Главная Косметология Алгоритм обследования детей. Методика объективного обследования ребенка

Алгоритм обследования детей. Методика объективного обследования ребенка

Общий осмотр ребёнка имеет большое диагностическое значение. С помощью осмотра и наблюдения за поведением ребёнка врач получает ценные сведения для диагноза и оценки тяжести его состояния.

Объективный осмотр начинают во время расспроса матери или родственников, наблюдая за поведением ребёнка, активностью, настроением, реакцией на окружающее, речью. Если ребёнок спит, следует первый осмотр произвести, не нарушая сна. Если бодрствует, то врач должен постараться не испугать ребёнка. Осмотр маленького ребёнка нельзя начинать сразу, нужно дать ему привыкнуть к врачу. Нужно стараться лаской, беседой завоевать расположение ребёнка. Врач любой специальности должен обладать такими качествами, как терпение и выдержка, но для врача-педиатра это особенно важно. Осмотр следует проводить неторопливо, используя элементы игры. При негативном отношении ребёнка к осмотру надо отвлечь его внимание игрушками, разговором. Нередко дети, особенно старшего возраста, понимают из разговора взрослых гораздо больше, чем мы думаем. Надо приучить себя к умению контролировать свои слова и эмоции, чтобы не навредить ребёнку. Ребёнок должен обязательно почувствовать доброжелательное отношение врача или студента.

Лучше, если осмотр проходит при дневном освещении в комнате с температурой воздуха 20-22 0 С. У детей старшего возраста сначала проводят общий осмотр, а затем осмотр и исследование отдельных органов и систем по схеме. При обследовании детей младшего возраста нередко стандартную схему приходится нарушать в зависимости от настроения и поведения ребёнка. Наиболее сложно осматривать ребёнка 2-го полугодия жизни и от 1 года до 3-х лет. Это лучше делать в присутствии матери. Каждый ребёнок требует индивидуального подхода и успех исследования полностью зависит от опыта и умения врача.

Осмотр полости рта и зева, а также исследование болезненных участков следует проводить в последнюю очередь, так как негативная реакция ребёнка усложнит дальнейшее обследование. При волнении, крике у ребёнка возникают изменения, которые могут затруднить диагностику (покраснение и цианоз кожи, учащение дыхания и пульса, нарушение их ритма и др.). Если ребёнок спит, то надо начать обследование с подсчёта частоты пульса и дыханий – эти данные будут наиболее точными.

Руки врача, студента должны быть чистыми, тёплыми, с короткими ногтями. Если руки холодные, ребёнок начинает кричать, сопротивляться осмотру, длинные ногти могут повредить нежную кожу, затруднить пальпацию и перкуссию.

При общем осмотре прежде всего оценивают тяжесть состояния, сознание, положение, поведение, настроение, двигательную активность ребёнка. Представление о тяжести состояния больного у врача складывается не только при общем осмотре, но и на протяжении всего исследования органов и систем. Но в случае выраженной тяжести состояния оценка может быть дана при первом же взгляде на пациента. В такой ситуации общий осмотр начинают с оценки сознания. В большинстве же случаев общий осмотр начинают с наблюдения за поведением ребёнка во время расспроса матери или самого ребёнка.

Характеристика поведения очень важна как для оценки тяжести состояния ребёнка, так и для интерпретации результатов клинического обследования, так как важнейшие признаки (число дыханий, частота пульса, мышечный тонус, рефлексы и др.), возможность их определения и их оценка тесно связаны с характером поведения ребёнка в момент обследования.

При оценке поведения отмечаются фазы жизнедеятельности (сон, бодрствование). Если ребёнок бодрствует, определяют его активность по наличию и количеству движений. Выделяют спокойное бодрствование и активное бодрствование. Кроме того, отмечаются: настроение ребёнка; эмоциональное состояние; выражение лица (весёлое, грустное, печальное, спокойное и др.); интерес к окружающему, игрушкам, играм, занятиям; контакт с близкими, с врачом; изменение аппетита; характер сна.

Государственное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

«Башкирский государственный медицинский университет

Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ»

МЕТОДИКА

ИССЛЕДОВАНИЯ ЗДОРОВОГО И БОЛЬНОГО РЕБЁНКА

Учебное пособие

для студентов, обучающихся по специальности 060103 - Педиатрия

УДК: 572.51 – 053.2

Методика исследования здорового и больного ребёнка. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности 060103 – Педиатрия/ Составители: Хайретдинова Т.Б., Файзуллина Р.М., Яковлева Л.В., Казан А.Е., Еникеева Д.Н., Ивлева Н.А. – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситета Росздрава». – 2006. –

Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» подготовлено в соответствии с типовой программой по дисциплине «Пропедевтика детских болезней» (М., 2000) на основании рабочей программы (2001 г.), действующего учебного плана (2000 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта по специальности 060103 – Педиатрия (2000).

Учебное пособие «Методика исследования здорового и больного ребёнка» предназначено для студентов специальности 060103 – Педиатрия.

Настоящее пособие призвано унифицировать методику обследования здорового и больного ребёнка, что необходимо для успешного усвоения студентами практических навыков и систематического изложения результатов объективного обследования в истории болезни. Весьма полезным является приложение к учебному пособию компакт-диска с изображением всей методики обследования, что в значительной степени поможет в усвоении практических навыков.

медицинский университет Росздрава», 2007

ВВЕДЕНИЕ

Пропедевтика детских болезней - это первая педиатрическая кафедра, дающая студенту профессиональную подготовку.

Среди многих вопросов, призванных решать разделу пропедевтики детских болезней, особо важное место занимает методика обследования здорового и больного ребёнка. На каждом возрастном этапе жизни ребёнку свойственны особые морфологические, физиологические, психологические качества. Поэтому, знание клинической анатомии и физиологии детей разного возраста является основой для понимания своеобразия методов исследования и оценки получаемых результатов. Около половины часов по программе пропедевтики детских болезней выделено для изучения методики обследования здорового и больного ребёнка, а также семиотики основных поражений различных систем и организма в целом. При изучении пропедевтики вопросы диагностики рассматриваются в двух аспектах: симптомодиагностика, основанная на знании возрастной нормы и методики исследования, и синдромодиагностика – констатация патофизиологической связи между несколькими симптомами болезни и отражение в этой связи функциональной недостаточности данной системы. В этой сложной цепочке методика обследования органов и систем и сравнение полученных результатов с возрастной физиологической нормой является наиболее сложной. Для её усвоения требуется кропотливая работа для доведения до уровня автоматизма основных приёмов обследования больного и здорового ребёнка. Методика обследования органов и систем усваивается в процессе самостоятельной аудиторной работы под руководством преподавателя и самостоятельной внеаудиторной работы, т.е. самоподготовки. С целью систематизации самоподготовки студентов, развития самоконтроля за уровнем усвоения материала разработано настоящее учебно-методическое пособие. Материал последнего позволит не только активизировать самостоятельную работу студентов, улучшить степень усвоения практических навыков, но и даст возможность сравнения с возрастными физиологическими показателями, выявления симптомов и синдромов поражения отдельных органов и систем.

МЕТОДИКА ОБЩЕГО ОСМОТРА РЕБЁНКА

Показатели поведения

1. Эмоциональное состояние (преобладают положительные, отрицательные эмоции, ребёнок малоэмоционален, эмоции неустойчивы).

2. Настроение (хорошее, плохое, бодрое, подавленное, неустойчивое и др.).

Засыпание (быстрое, медленное, спокойное, неспокойное);

Характер сна (глубокий, поверхностный, спокойный, беспокойный, прерывистый и др.);

Длительность (соответствует возрасту, спит мало, спит много).

4. Характер бодрствования и двигательной активности (ребёнок активный, пассивный, малоактивный, гиподинамичен, адинамичен).

5. Аппетит (хороший, плохой, неустойчивый, избыточный, избирательное отношение к пище).

6. Индивидуальные особенности (ребёнок контактен, застенчив, обидчив, ласков, агрессивен, навязчив, расторможен, избыточно подвижен, легко возбудим, вялый, уравновешен, внимателен, любознателен, легко утомляется и т.д.).

Показатели настроения

1. Настроение бодрое, жизнерадостное – контактен, активно с интересом играет, дружелюбен, преобладают положительные эмоции.

2. Настроение хорошее, спокойное – спокоен, активен, но менее эмоционален, чем при бодром настроении, меньше вступает в контакт по своей инициативе.

3. Настроение подавленное – вял, пассивен, грустен, замкнут, малообщителен, может долго, тихо плакать.

4. Настроение агрессивное – раздражителен, озлоблен, может вступать в конфликты, наблюдаются вспышки возбуждения, крика, плача, двигательно расторможен и бездеятелен.

5. Настроение неустойчивое – быстро переходит от одного настроения к другому, может быть весёлым, смеяться и быстро заплакать, может вступать в конфликты, давать вспышки возбуждения, крика, а затем переходить к спокойному настроению и т.д.

В выбранных показателях поведения проявляется уровень функционального состояния организма в целом и, в первую очередь, нервной системы, определяющей регуляцию роста и развития ребёнка. Именно в этих показателях отражается влияние как биологических, так и социальных факторов и, прежде всего, условий жизни и воспитания, именно эти параметры первыми изменяются при заболевании ребёнка.

Здоровый ребёнок обычно хорошо и спокойно спит, быстро засыпает, а в часы бодрствования активный, весёлый, живо интересуется окружающим, игрушками, играми, легко вступает в контакт, у него преобладают положительные эмоции, сохранён аппетит, отсутствуют жалобы, необъяснимый крик и плач.

Поведение больного ребёнка меняется. Он становится возбуждённым или вялым, или периоды возбуждения чередуются с периодами вялости, сонливости, гиподинамии. Исчезают положительные эмоции, ребёнок капризничает, плачет, много кричит, отбрасывает игрушки, отказывается от еды. Плохо засыпает и спит, неохотно вступает в контакт, безучастен к окружающему, выражение лица грустное, тоскливое. Однако, следует помнить, что у некоторых детей отклонения в поведении типа «возбуждение с негативизмом» могут быть и при относительном здоровье в связи с особенностями их нервной системы (невротические реакции).

Оценка состояния сознания проводится по результатам словесного контакта с больным, наличию движений и выраженности рефлексов. Полноценный словесный контакт возможен только у детей 3-5 лет. В раннем возрасте его оценка затруднена, так как ребёнок ещё не говорит, либо не хочет контактировать с медицинским персоналом. В таких случаях информацию получают при обследовании пациента, а также наблюдая за его поведением.

Сознание определяют как ясное или нарушенное. Признаки нарушения сознания проходят определённую последовательность от возбуждения или вялости до затемнения сознания или его потери.

Степени затемнения сознания:

· Сомнолентность – постоянная вялость, сонливость; слабая реакция на осмотр, уход; вместо крика и плача – тихое постанывание; кожная чувствительность и сухожильные рефлексы сохранены, но снижены.

· Ступор – состояние оглушенности, оцепенения, из которого больной выходит с трудом, безразличие к окружающему. Больной преимущественно спит. Речь смазанная, на вопросы отвечает медленно, с запозданием, возможна дезориентированность в месте и времени. Рефлексы снижены, реакция на болевое раздражение отчётливая, но кратковременная.

· Сопор – глубокий «сон», состояние оглушенности, когда защитных реакций (открывания глаз, движений в конечностях) можно добиться только сильными внешними стимулами. Речь смазанная, невнятные звуки. Адинамия. Рефлексы вызываются с трудом, реакция на боль неотчётливая.

· Кома – сознание отсутствует, утрата восприятия окружающего и самого себя, адинамия, арефлексия. Выделяют степени комы:

- I ст. - глаза не открываются, но роговичный, корнеальный и зрачковый рефлексы сохранены, некоординированные защитные движения на сильные внешние стимулы;

- II ст. – отсутствие (или вялая реакция) зрачкового рефлекса, отсутствие движений, сохранность спонтанного дыхания и сердцебиений;

- III ст. – глубокие расстройства дыхания и кровообращения, цианоз, гипотермия, полная арефлексия.

Для оказания экстренной медицинской помощи важна оценка нарушений сознания и комы. Лучше всего для этих целей подходит шкала Глазго.

Таблица 1

Шкала Глазго

Баллы	Двигательные реакции	Речевая реакция	Открывание глаз
	Произвольные (выполняет по команде)	-	-
	Целенаправленное отталкивание раздражителя (защита на устранение боли)	Правильная речь	-
	Нецеленаправленная защитная реакция (отдёргивание)	Спутанная речь, отдельные фразы	Произвольное
	Патологическое сгибание верхних конечностей в ответ на болевой раздражитель	Бессмысленные слова на раздражение	В ответ на окрик
	Топическое разгибание на болевой синдром	Нечленораздельные звуки	В ответ на боль
	Отсутствуют	Отсутствуют	Отсутствуют

Оценивают каждый из 3-х перечисленных признаков по шкале в баллах. Максимальное количество баллов 15 – оно соответствует ясному сознанию; 13-14 баллов – сомнолентность; 10-12 баллов – ступор; 7-9 баллов – сопор; 3-6 баллов – кома.

При общем осмотре важно обратить внимание наположение ребёнка в постели: активное, пассивное, свободное, вынужденное.

Активное положение – ребёнок может принять любую позу в постели, совершает активные движения.

Пассивное положение ребёнок не может изменить свою позу без посторонней помощи, активных движений нет. Ограничение двигательного режима по терапевтическим показаниям не является свидетельством пассивного положения больного.

Вынужденное положение – ребёнок принимает особую позу для облегчения своего состояния, (положение ортопноэ при сердечной недостаточности, положение сидя с упором на руки при приступе бронхиальной астмы и др.).

Даже при общем осмотре обращают внимание на цвет кожных покровов, характер дыхания, наличие отёков, физическое развитие, состояние питания, пропорции телосложения, осанку, походку, температуру тела и другие признаки. То есть, при общем осмотре можно выявить симптомы, указывающие на патологию отдельных органов и систем. Для удобства они изложены в «Схеме истории болезни» в начале описания каждой отдельной системы органов. Нередко один симптом может быть характерным для поражения разных систем (например, желтуха, отёки и др.). Тогда этот симптом кладётся в основу алгоритма диагностического поиска.

Кроме перечисленных признаков при общем осмотре следует обратить внимание на наличие мелких аномалий развития – стигм дисморфогенеза. Определяют суммарное количество стигм. Порогом стигматизации считается наличие у одного ребёнка 5-6 стигм. Такое количество может присутствовать у практически здоровых людей и отражает генетические особенности данной семьи (такие же стигмы находят у родителей ребёнка или родственников). Превышение порога стигматизации можно расценивать как имеющуюся вероятность пороков развития различных органов и систем или возможность наличия наследственной синдромальной патологии.

Задача врача состоит в том, чтобы увидеть эти аномалии и правильно их интерпретировать. Перечень наиболее часто встречающихся стигм приводится в приложении 1.

Показания: проводится всем новорожденным.

Противопоказания: отсутствуют.

Отсроченный первичный осмотр новорожденного , который находится в тяжелом состоянии на момент перевода из род. зала, в этом случае проводится сокращенный осмотр с целью исключения пороков развития и оценки объема необходимой помощи, а полны осмотр органов и систем, как и антропометрию, производят после стабилизации состояния ребенка или установления необходимого объема лечения (ИВЛ, инфузия и др.).

Необходимый инструментарий:

Теплое помещение;
Достаточное освещение;
Стетофонендоскоп;
Индивидуальная или стерилизованная сантиметровая лента;
Фонарик;
Электронные весы;
Перчатки.

Цель врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра – получение ответов на следующие вопросы:

Есть ли врожденные пороки, которые требуют медицинского вмешательства, или дисморфические изменения;
Произошла ли адекватная кардио-респираторная адаптация;
Имеет ли новорожденный клинические признаки инфекции;
Имеет ли место другие патологические состояния, которые требуют неотложного обследования и вмешательства;
Здоров ли ребенок.

Методика проведения:

1.Перед проведением полного врачебного осмотра по схеме полного посистемного объективного осмотра новорожденного врач, который проводит осмотр, должен проанализировать данные анамнеза, ознакомится с медицинской документацией и получить информацию о состоянии здоровья матери, течению беременности и родов. Дополнительную информацию, которой нет в медицинской документации, врач получает методом опроса матери. Если женщина имеет 0 (I) группу и/или Rh-отрицательный фактор, проводится лабораторное исследование пупочной крови на группу, резус-фактор и уровень билирубина.

2.Первичный врачебный осмотр новорожденного по схеме посистемного объективного осмотра производится в родовом зале врачом педиатром-неонатологом, педиатром (в случае его отсутствия врачом акушером-гинекологом, врачом общей практики – семейной медицины) перед переводом ребенка в палату совместного пребывания матери и ребенка. Осмотр новорожденного в род. зале или в палате совместного пребывания матери и ребенка должен проводится в присутствии матери. Следует представиться матери и объяснить цель осмотра ребенка.

3.Осмотр новорожденного производят посистемно, не допуская переохлаждения.

Схема посистемного объективного осмотра новорожденного.

Поза ребенка. Флексорная или полуфлексорная (головка незначительно приведена к груди, руки умеренно согнуты в локтевых суставах, ноги умеренно согнуты в коленных и тазобедренных суставах), может наблюдаться гипотония, атония при тяжелом состоянии или значительной незрелости новорожденного. В норме у ребенка 28 недель наблюдается только минимальное сгибание конечностей, у 32-недельного – сгибание ног, у 36-недельного – сгибание ног и в меньшей степени рук, в 40 неделе – сгибание рук и ног (флексия).

Крик. Громкий, среднего напряжения, слабый, его эмоциональность или отсутствие.

Кожа. Цвет кожи отображает степень кардио-респираторной адаптации. У согретых здоровых новорожденных детей вся кожа розовая (эритема новорожденных) после нескольких первых часов жизни. Во время крика кожа может приобретать легкий цианотичный оттенок, что может быть вариантом нормы, за исключением центрального цианоза кожи и слизистых (цианотичный язык).

Дети с полицитемией также могут выглядеть цианотично без признаков дыхательной или сердечной недостаточности. Недоношенные и дети, рожденные от матерей с сахарным диабетом, выглядят более розовыми, чем обычные дети, а переношенные – более бледными. Кожные покровы эластичные, могут быть покрыты родовой смазкой. Доношенные новорожденные имеют хороший тургор мягких тканей, у детей которые переношены, кожа сухая и шелушащаяся (не требует лечения, уход и профилактика инфицирования трещин). Обратить внимание на наличие монголоидных пятен, milia, токсической эритемы (не требуется лечение, объяснить маме, общий осмотр и гигиена).

Появление желтухи в первые сутки является патологическим. Обратить внимание на наличие отеков, пропальпировать лимфатические узлы. Белое пятно при надавливании на мягкие ткани должна исчезать за 3 секунды. Если пятно держится дольше, то это свидетельствует о нарушении микроциркуляции.

В зависимости от срока гестации кожа может быть покрыта густой смазкой, могут быть видимы вены; у новорожденных со сроком гестации, который более близок к 37 неделе может отмечаться шелушение и/или высыпание и мало вен; пушковых волос много, они тонкие, покрывает в большинстве случаев спину и разгибательную поверхность конечностей; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, отмечаются участки без лануго.

Утонченная или отсутствующая подкожно-жировая клетчатка. Кожа на подошвах со слегка заметными красными черточками, или отмечается только передняя поперечная складка; у новорожденных со сроком гестации, который близок к 37 неделе, складки занимают 2/3 поверхности кожи.

Голова и череп. Голова брахицефалическая, долихоцефалическая (зависит от положения плода во время родов). Окружность головы 32-38 см у доношенных. У недоношенных детей голова более округлая, чем у доношенных. Кости черепа тоньше. Швы и темечко открыты. Окружность головы от 24 см до 32 см в зависимости от сроков гестации.

Может быть родовая опухоль – тестоватой консистенции, выходит за границы одной кости. Лечение не требуется.

Определяют наличие кефалогематомы, указывают ее размер.

Измеряют большой родничок, при наличии и малый родничок, в норме на уровне костей черепа. Оценивается состояние черепных швов: сагиттальный шов может быть открыт и ширина его не более 3 мм. Другие швы черепа пальпируются на границе соединения костей.

Лицо. Общий вид определяется по положению глаз, носа, рта, определяют признаки дисморфии.

При осмотре ротовой полости в норме слизистая – розовая. Отмечают симметрию уголков рта, целостность неба и верхней губы.

Глаза. Обращают внимание на наличие кровоизлияний в склеры, желтушность, возможные признаки конъюктивита.

При осмотре ушей производят осмотр наружного слухового прохода, форму и положение ушных раковин, развитие хряща в них. Изменение формы ушных раковин наблюдается при многих дисморфических синдромах.

Нос. Кроме формы носа, обращают внимание на возможное участие крыльев носа в акте дыхания, которые указывают на наличие дыхательной недостаточности.

Шея. Оценивают форму и симметричность шеи, объем ее движений.

Грудная клетка в норме – цилиндричная (нижняя апертура развита, положение ребер приближается к горизонтальному и симметричному). Обращают внимание на частоту дыхания (30-60/мин), отсутствие втяжений яремной ямки, межреберных промежутков, мечевидного отростка при дыхании. При аускультации над легкими выслушивают симметричное пуэрильное дыхание. У недоношенных нижняя апертура развернута, ход ребер – косой. Окружность грудной клетки колеблется между 21 см и 30 см в зависимости от срока гестации.

Сердце. Проводится перкуссия для определения границ сердечной тупости, аускультация сердца ребенка, определяется частота сердечных сокращений, характер тонов, наличие дополнительных шумов.

Живот . Живот округлой формы, принимает участие в акте дыхания, мягкий, доступный глубокой пальпации. Определяется граница печени и селезенки. В норме печень может выступать на 1-2,5 см из-под края реберной дуги. Край селезенки пальпируется под реберной дугой.

Осмотр половых органов и анального отверстия. Половые органы могут быть четко сформированными по женскому или мужскому типу. У мальчиков фимоз является физиологическим. Яички у доношенных пальпируются в мошонке, они не должны казаться синюшными через мошонку, это признак перекрута семенного канатика. У доношенных девочек большие половые губы прикрывают малые. При осмотре необходимо развести большие половые губы для определения возможных аномалий влагалища.

Проводят осмотр ануса, визуально определяют его наличие.

Паховая область – пульс на бедренной артерии пальпируется и определяется на симметрию. Наполнение пульса уменьшается при коарктации аорты, увеличивается при открытом артериальном протоке.

Конечности, позвоночник, суставы. Обращают внимание на форму конечностей, возможную косолапость, количество пальцев с обеих сторон на руках и на ногах. Проверяют наличие вывиха и дисплазии бедер в тазобедренных суставах: при разведении в тазобедренных суставах – разведение полное, симптом «клацанья» отсутствует. При осмотре спины обращают внимание на возможное наличие spina bifida, менингоцеле, дермальных синусов.

Неврологическое обследование. Определяется мышечный тонус – поза ребенка флексорная, при вентральном подвешивании голова на одной линии с туловищем; проверяются физиологические рефлексы: поисковый, сосательный, Бабкина, хватательный, Моро, автоматической походки, опоры. Поисковый, сосательный и и глотательный рефлексы можно оценить во время кормления. У недоношенных детей обычно снижен мышечный тонус и спонтанная двигательная активность, мелкий и непостоянный тремор конечностей и подбородка, мелкий и непостоянный горизонтальный нистагм, умеренное снижение рефлексов при удовлетворительном общем состоянии ребенка является транзиторным и не требует специальной терапии.

Определение гестационного возраста. Здоровым доношенным новорожденным, у которых масса тела находится между 10-м и 90-м перцентилем, определять гестационный возраст не нежно. Показаниями к определению гестационного возраста на основании осмотра является маленькая масса тела, и несоответствие физического развития гестационному возрасту, определяемом акушер-гинекологом.

4.Врач должен дать оценку физического развития ребенка согласно антропометрических данных по таблице.

При окончании первичного осмотра врач делает заключение о состоянии ребенка по таким признакам:

Доношенный здоровый ребенок, или Ребенок с малом массой тела, Недоношенный ребенок, и/или наличие Врожденной патологии, Родовой травмы, Подозрения на инфекцию, плюс ребенок получил неонатальную Реанимацию, перенесла Гипотермию, имеет Дыхательные нарушения, Другое.

В случае физиологической адаптации новорожденного (громкий крик ребенка, активность, кожа розовая, удовлетворительный тонус мышц), которая протекает в условиях раннего неограниченного контакта матери и ребенка, раннего начала грудного вскармливания при отсутствии врожденных пороков развития, признаков внутриутробной инфекции, с учетом результатов полного объективного посистемного осмотра, ребенка можно считать здоровым.

5. Результаты осмотра объяснить родителям. Следует спросить у матери, есть ли у нее вопросы в отношении состояния ребенка. После осмотра заполнить историю развития новорожденного.

6. При необходимости назначить лабораторное или другое дополнительное обследование, обосновавши его (высокий уровень билирубина в пупочной крови, наличие анамнестических данных в отношении плацентарной кровопотери, состояние ребенка и др.).

7. Мониторинг общего состояния ребенка и оказание необходимой помощи при его ухудшении не должны зависеть от того, был ли проведен врачебный осмотр, или от его объема.

Осложнения и ошибки:

Переохлаждение ребенка, несоблюдение тепловой цепочки, длительный осмотр.
Проведение врачебного осмотра и антропометрии сразу после рождения ребенка.
Выполнение рутинно ненужных процедур без наличия показаний (проверка проходимости ануса, пищевода, очистительная клизма и др.).
Недооценка тяжести состояния ребенка, необходимости и объема лечения.
Неправильная оценка состояния ребенка (особенно недоношенного), оказание помощи ребенку, которая в ней не нуждается.
Отстранение ребенка, который требует наблюдения от матери и временный перевод в отделение интенсивной терапии для проведения лабораторных тестов.

Для медицинского персонала скорой помощи вызовы с поводами «роды на дому», «внезапно» к ребёнку периода новорождённости являются достаточно стрессорными, что вызвано отсутствием рутинной практики обслуживания таких вызовов. Мы хотим напомнить читателям порядок осмотра новорождённого ребёнка, алгоритм оказания неотложной помощи новорождённым, особенности сбора анамнеза и записи истории болезни, наиболее часто встречающиеся диагнозы.

Роды «на дому»

Зафиксировать время рождения (время отделения младенца от пуповины)

Медицинский осмотр

(см. алгоритм осмотра)

Чсс≥100 в 1мин

40 в 1мин≤ЧД≤60 в1мин

Движения активные

Рефлексы живые

Крик громкий

Чсс≤100 в 1мин

40 в 1мин≥ЧД≥60 в1мин

Гипотония, Гипорефлексия

Санация ВДП, О 2 маска, ИВЛ мешком «Амбу»

Состояние улучшилось?

Интубация, адреналин эндотрахеально 0,3-0,5 мл/кг, ЗМС

Состояние улучшилось?

Сбор анамнеза, постановка диагноза

(см. алгоритм сбора анамнеза)

Да Нет

Расширенная СЛР+ введение адреналина 0,1-0,3 мл/кг, венозный доступ, инфузия 30-40 мл/кг за 30мин

Первичный туалет новорождённого

Госпитализация

Длительность первичной неэффективной реанимации новорождённого 10-15мин, после чего реанимационные мероприятия прекращаются.

Алгоритм осмотра новорождённого (последовательность осмотра и оценка полученных данных)

Цвет и температура кожных покровов

Состояние пупочной ранки

Состояние нервной системы

Оценка внешнего дыхания

Оценка гемодинамики

Живот, физиологические отправления

Выше приведён порядок осмотра новорождённого, однако, если мы имеем дело с ребёнком, рождённым на дому в нашем присутствии и бригада является первыми медицинскими работниками, осматривающими ребёнка, то в этом случае схема осмотра должна быть расширена:

Фиксацией времени рождения (время рождения «в присутствии» - время отделения младенца от матери, пересечение пуповины, если роды «до прибытия» - время фиксируется приблизительно, со слов)

Оценкой зрелости (стр. 5)

Обследованием на наиболее часто встречающиеся пороки развития (перечисление наиболее часто встречающихся пороков, диагностирование которых возможно на догоспитальном этапе на страницах 11-14)

Пример написания статуса новорождённого смотри ниже (стр. 4)

Запись в истории болезни должна быть предварена анамнезом:

Возраст матери

Какая по счету беременность (чем закончились предыдущие беременности)

Какие по счёту роды (что с детьми от предыдущих родов)

Состояла ли на учёте в женской консультации, с какого срока

Течение данной беременности (угрозы, токсикоз)

Гинекологические заболевания матери

Хронические соматические заболевания матери/ применение препаратов во время беременности

Хронические инфекционные заболевания (гепатиты, ВИЧ, туберкулёз), получала ли профилактику

Перенесённые венерические и урогенитальные инфекции (в каком году, получала ли лечение, снята ли с учёта)

Острые инфекционные заболевания во время настоящей беременности

Хроническая никотиновая, алкогольная или наркотическая зависимость, при наркотической зависимости время последней инъекции

Срок настоящей беременности

Длительность безводного промежутка

Если роды в присутствии медицинского персонала, то анамнез должен быть дополнен следующими данными :

Характер и особенности околоплодных вод (количество/ цвет/ примеси (меконий/ кровь 1)/ запах)

Оценка по шкале Апгар 2

Если оказывалась медицинская помощь, то в каком объёме

1 Околоплодные воды с меконием или кровью говорят о возможной интранатальной гипоксии. На догоспитальном этапе, при наличии околоплодных вод с патологическими примесями, необходима интубация и санация трахео-бронхиального дерева.

2 Оценка по шкале Апгар проводится на первой и пятой минутах после рождения. Чем ниже срок гестации, тем меньше прогностическая значимость этой оценки. При первой оценке 6 баллов и ниже новорождённому показана интенсивная терапия или продолжение реанимационных мероприятий. Большее значение имеет не сама оценка по шкале, а её динамика демонстрирующая эффективность реанимационных мероприятий. При оценке по шкале Апгар на первой минуте 4-6 баллов состояние новорождённого оценивается как крайне тяжелое (асфиксия средней степени тяжести), при оценке по шкале 1-3 балла состояние оценивается как претерминальное (тяжёлая асфиксия).

Шкала Апгар


	Отсутствует
	Отсутствует	Брадипноэ, нерегулярное	Громний крик, дыхание ритмичное
Рефлексы (реакция на сана-цию верхних дыхательных путей)	Отсутствуют		Кашель, чихание
Мышечный тонус			Активные движения
Цвет кожных покровов	Бледность/цианоз	Акроцианоз

Пример описания анамнеза:

Матери 27 лет, беременность – 12, роды – 4, 8 – м/а, со слов без осложнений, предыдущие беременности – срочные роды 11, 8 и 3 года, со слов здоровы, с матерью не живут. Настоящая беременность с токсикозом первой половины срок 33-34 недели. На учёте в женской консультации с 12 недель. Из перенесённых инфекций lues в 2000 и 2003 годах, снята с учёта. Гепатиты В и С с 2002 года, ВИЧ с 2005 года, профлечение во время беременности получила. Курение, употребление алкоголя в течение всей беременности, героиновая наркомания с 2004 года (1г в сутки), последняя инъекция за 10 часов до родов. Роды в 22:10 в присутствии бригады ФСП, воды зелёные, зловонные, без особенностей. По шкале Апгар оценен 6/7 баллов. Мальчик. Крик после тактильной стимуляции порозовел после отсасывания слизи из верхних дыхательных путей, ингаляции кислорода через маску.

Описание статуса новорождённого:

Состояние (удовлетворительное/ средней тяжести/тяжёлое/крайне тяжёлое)

Тяжесть состояния обусловлена (дыхательной недостаточностью/ недостаточностью кровообращения/ неврологической симптоматикой/ переохлаждением /болевым синдромом/ незрелостью)

Реакция на осмотр (живая/ укороченная/ отсутствует)

Крик (громкий/ слабый/ эмоциональный/ монотонный/ стонущий/ болезненный)

Открывание глаз (открывает на стимуляцию, глаза открыты/ симметричность зрачков/ их реакция на свет)

Состояние швов и родничков (размер 1 / ненапряжён/ выбухает в покое/ выбухает при беспокойстве/ пульсирует/ западает/ размеры швов 2)

Рефлексы (живые/ укорочены/арефлексия)

Мышечный тонус (нормальный 3 / скован/ ассиметричный/ гипотония/ атония/ судороги 4 / тремор)

Кожные покровы 5 (розовые/ мраморные/ гиперемированы/ бледные/ периональный цианоз/ акроцианоз 6 / разлитой цианоз)

Слизистые (влажные/ сухие)

Дыхание (частота/ ритмичность/ втяжение/ аускультативно – пуэрильное/ жёсткое/ ослабленное/ симметричность/ хрипы 7)

Характеристики пульса (частота 8 / ритмичность/ пальпируется на arteria radialis/ arteria femoralis)

Сердечные тоны (ритмичные/ звучные/ глухие/ сердечные шумы)

Симптом «белого пятна» в секундах

Состояние пупочной ранки (пуповинный остаток – длина/ цвет/ мумифицирован, пупочное кольцо – узкое/ широкое/ гипереимровано/ под корочкой, отделяемое из пупочной ранки – гнойное/ сукровичное/ кровь, пупочные сосуды – пальпируются/ не пальпируются)

Живот (обычной формы/ вздут/ втянут/ симметричность/ доступность глубокой пальпации/ болезненность при пальпации/ пальпирующиеся образования в брюшной полости)

Печень, селезёнка (размеры/ плотность 9)

Физиологические отправления (стул – когда последний раз, характеристики стула – меконий/ пенистый/ непереваренный/ жидкий/ кашецеобразный, патологические примеси – слизь/ кровь; моча – когда последнее мочеиспускание/ цвет)

При первичном осмотре новорождённого необходимо определить проходимость пищевода, для этого отсосный катетер, которым осуществлялась санация верхних дыхательных путей, вводят в желудок и аспирируют его содержимое; также необходимо определить наличие ануса у новорождённого

Запись завершается формальной фразой (половые органы по мужскому/ женскому типу, пищевод проходим, анус сформирован.

1 Большой родничок имеет ромбовидную форму. Измеряется не от «угла к углу», а от «стороны к стороне». Нормальные размеры для новорождённого ребёнка 2,5Х2,5см.

2 Швы (стреловидный и венечный) норме пальпируются у недоношенных детей. Расхождение костей черепа по швам у доношенного ребёнка – симптом внутричерепной гипертензии.

3 Нормальный мышечный тонус у новорождённых умеренная флексия в коленных и локтевых суставах.

4 Судороги в периоде новорождённости необходимо дифференцировать с тремором конечностей и нижней челюсти. Судороги являются абсолютным показанием для перевода на ИВЛ.

5 При описании состояния кожных покровов необходимо обратить внимание на их целостность, наличие гематом, мацераций, сыпи.

6 Акроцианоз не является патологическим признаком в первые минуты после рождения

7 Хрипы (мелкопузырчатые/крепитирующие) у новорождённого ребёнка выслушиваются в первые часы после рождения в норме, и не являются проявлением патологического процесса если не сопровождаются одышкой и снижением оксигенации. Нормальная частота дыхания у новорождённого в зависимости от гестационного возраста 30-60 в 1мин

8 Характеристики пульса новорождённого на догоспитальном этапе могут заменить измерение артериального давления, в связи с техническими сложностями измерения давления новорождённым детям. Наличие пульса хорошего наполнения на arteria radialis говорит о стабильных показателях гемодинамики (систолическое давление не менее 55 мм ртутного столба). Нормальная частота сердечных сокращений у ребёнка в периоде новорождённости 110-160 сокращений в минуту.

9 В норме печень у новорождённого выступает из-под края рёберной дуги на 1,5-2см.

Оценка зрелости новорождённого

Признаки незрелости плода: слабое развитие подкожной жировой клетчатки/ кожные покровы эритематозные, пастозные, лануго, плоские и слабо выраженные околососковые ареолы, ногтевые пластинки не достигают дистальных концов фаланг, слабо или не выражен папиллярный рисунок на стопах и ладонях/ ушные раковины плоские, мягкие/ яички не опустились в мошонку, большие половые губы не прикрывают малые.

Ниже приведена таблица для примерной массо-ростовой оценки детей при известном сроке гестации

Гестация

Для беременности более 25 недель можно использовать следующую формулу подсчёта веса плода:

Масса тела плода в 30 недель равна ≈ 1300гр ± 100; на каждую последующую неделю после 30 прибавляем 200гр, на каждую предыдущую вычитаем 100гр.

В неонатальной практике приняты следующие сокращения:

ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр

ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)

НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)

Диагнозы по МКБ-10, связанные с недоношенностью и/или незрелостью перечислены на странице 8.

Оценка полученных данных

Новорождённый ребёнок с

Разлитым цианозом

Бледностью/ мраморностью кожных покровов

Частотой дыхания менее 30 или более 60 в 1 минуту

Частотой сердечных сокращений менее 100 или более 160 в 1 минуту

Сатурацией кислорода менее 85%

Длительностью симптома «белого пятна» более 4”

Нуждается в оказании неотложной медицинской помощи.

Особенности оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе.

Стандартом контроля за эффективностью оказания неотложной медицинской помощи новорождённым на догоспитальном этапе является пульсоксиметрия.

Новорождённый ребёнок, особенно недоношенные дети или дети в критическом состоянии, быстро охлаждается для этого необходимо:

Вытереть насухо

Завернуть в сухую пелёнку

Накрыть полиэтиленовой плёнкой

Положить рядом грелки/ бутылки с тёплой водой (избегая прямого контакта с кожей ребёнка)

Не оказывать помощь «на сквозняке», на холодной поверхности.

Новорождённый ребёнок требует более активного проведения дыхательной поддержки, для этого:

Методом выбора дыхательной поддержки является искусственная вентиляция лёгких 1

Желательно не осуществлять дыхательную поддержку увеличивая % кислорода во вдыхаемой смеси (ингаляция кислорода через маску при самостоятельном дыхании)

Желательно не использовать воздуховод

Интубация у детей периода новорождённости осуществляется без премедикации (атропин, бензодиазепины)

Размеры интубационных трубок для доношенных детей первого месяца жизни – 4-4,5 мм, для доношенных новорожденных – 3,0-4,0 мм, для недоношенных новорождённых 2,5-3,0 мм 2

После интубации трубка фиксируется пластырем на глубине 7-10 см (по альвеолярным отросткам) 3

ИВЛ осуществляется мешком Амбу с частотой 40-60 дыханий в минуту. ДО (дыхательный объём) новорождённого 5-7 мл/кг

1 Абсолютными показаниями для интубации трахеи и начала ИВЛ на догоспитальном этапе являются:

Подозрение на диафрагмальную грыжу

Меконий (кровь) в околоплодных водах

Гестационный возраст менее 27 недель

Неэффективность масочной ИВЛ в течении 5мин

2 Таблица для определения размеров интубационных трубок:

Диаметр интубационной трубки	Вес ребёнка

3 Глубина фиксации трубки может быть определена по формуле:

6см+масса ребёнка (в кг)

Поддержка гемодинамики в периоде новорождённости имеет некоторые особенности :

Соотношение компрессий и вдохов необходимо от 2 к 1 в начале реанимационных мероприятий, до 3 к 1 при продолжении реанимации

Компрессии грудной клетки осуществляются 2-3 пальцами, точка компрессии – нижняя треть грудины

Медикаментозная поддержка гемодинамики начинается с введения адреналина эндотрахеально в дозе 0,3-0,5 мл/кг разведённого в 2 мл физиологического раствора, внутривенное введение адреналина из расчёта 0,1-0,3 мл/кг.

Методом выбора при постановке центральной вены у новорождённых является постановка пупочного катетера 1

При выраженной гиповолемии (кровопотеря в родах) – в/в вводится физиологический раствор 30-50мл/кг за 30мин

При необходимости коррекции метаболического ацидоза начинают инфузию раствора соды 4% со скоростью 2-4мл/кг/час

1 Постановка пупочного катера требует определённых навыков, мы не рекомендуем использовать этот венозный доступ медицинскому персоналу не имеющему достаточного опыта и оснащения.

Определённые сложности у персонала выездных бригад возникают при формулировке диагноза. Для удобства ниже приведены диагнозы по МКБ-10 и наши комментарии, облегчающие постановку диагноза. Мы не ставим целью подменить справочником множество медицинской литературы, однако простое перечисление диагнозов должно помочь персоналу выездных бригад преодолеть сложности при создании диагноза. Тяжесть состояния на догоспитальном этапе принято определять степенью недостаточности по системам (компенсация/субкомпенсация/ /декомпенсация).

Поражения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, осложнениями беременности, родов и родоразрешения

Поражения плода и новорожденного, обусловленные осложнениями родов и родоразрешения, неуточненные

Поражения плода и новорожденного, обусловленные воздействием вредных веществ, проникающих через плаценту или грудное молоко

Расстройства, связанные с продолжительностью беременности и ростом плода

Малый размер плода для гестационного возраста

Замедленный рост плода неуточненный

Расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении

Крайне малая масса тела при рождении

Крайняя незрелость

Другие случаи недоношенности

Переношенный ребенок, но не "крупновесный" для срока

В практике диагноз, связанный с изменением продолжительности нормального срока беременности, звучит как «недоношенность/переношенность …... недель». Для характеристики веса плода используются следующие аббревиатуры:

ЭНМТ (экстремально низкая масса тела) – масса менее 1000гр (гестация≤30 недель)

ОНМТ (очень низкая масса тела) 1001-1500гр (гестация ≤ 31/32 недели)

НМТ (низкая масса тела) 1501-2500гр (гестация ≤ 34/35 недель)

Примечание: срок гестации, вес и зрелость плода понятия не тождественные.

1. показ геометрической фигуры

2. обследование с помощью практических действий

3. сравнение фигур, разных по цвету и размеру

4. сравнение геометрических фигур с предметами, схожими по форме

5. закрепление особенностей геометрической фигуры во время рисования, лепки, аппликации

Для закрепления знаний воспитатель использует дидактические игры и упражнения: «Найди такую же», «Волшебный мешочек», «Назови геометрическую фигуру»

Средняя группа – продолжается формирование знаний о форме предметов, ознакомление с геометрическими фигурами. Дети учатся различать и называть квадрат, прямоугольник, круг, треугольник, шар, куб, цилиндр; обследуя их форму, выделять характерные признаки, находить вокруг себя предметы, подобные по форме знакомым геометрическим фигурам (шару, кубу, кругу и т.д.). В процессе обучения осознается, что форма не зависит от размера, цвета.

С новыми геометрическими фигурами детей знакомят, сравнивая их с уже известными треугольник с квадратом, сначала сравнивают попарно, а затем по 3 – квадрат, прямоугольник, треугольник.

Ознакомление с формой начинается с восприятия геометрических фигур на основе зрительного и двигательного анализатора, выделяют ее характерные особенности и запоминают название. От непосредственного сравнения предметов с геометрическими образцами они переходят к словесным описаниям их формы и обобщениям. Сравнивают фигуры в определенном порядке:»Как называются эти фигуры? Какого цвета? Размера? Из чего сделаны? Чем отличаются? Чем похожи?»

Большое значение имеют приемы – практические действия с моделями (катают, ставят), накладывание, прикладывание, обследование по контуру, группировка и упорядочивание, дидактические игры.

Старшая группа – детей знакомят с тем, что геометрические фигуры можно разделить на плоские и объемные. Дети обследуют их форму, выделяют особенности, находят сходство и отличие, сравнивают их с геометрическими фигурами как эталонами.

Обследование становится более детальным.

Приемы: сравнение геометрических фигур, накладывание, прикладывание, измерение условной меркой. Вся работа строится на сравнении и сопоставлении их моделей. Детей знакомят с овалом. Сравнивают с кругом. Особое внимание в этой группе уделяют изображению геометрических фигур – выкладыванию из счетных палочек, полосок бумаги. Выявляя существенные признаки подводят к обобщенному понятию – четырехугольник.

Подготовительная к школе группа – углубление представлений и понятий о геометрических фигурах как эталонах формы предметов. Основной прием- обследование полное, развернутое. Детей учат различать многоугольники (треугольник, четырехугольник, пятиугольник, шестиугольник), называть и показывать их элементы (стороны, углы, вершины), называть и показывать их элементы. Игры «Найди, какая фигура в ряду», «Какой фигуры не достает»