Беременность в интерстициальном отделе маточной трубы симптомы. Интерстициальная трубная беременность

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ – ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

ИНТЕРСТИЦИАЛЬНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ – ТРУДНОСТИ ДИАГНОСТИКИ

Фетищева Л.Е., Захаров И.С., У шакова Г.А., М озес В.Г., Д емьянова Т.Н., В асютинская Ю.В., П етрич Л.Н.

ГАУЗ «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского»,
ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет Минздрава России,
г. Кемерово

Фетищева Лариса Егоровна
врач отделения гинекологии ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского, г. Кемерово, Россия
E-mail: [email protected]

Захаров Игорь Сергеевич
кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
E - mail : isza @ mail . ru

Ушакова Галина Александровна
профессор, доктор медицинских наук, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России
E-mail: [email protected]

Мозес Вадим Гельевич
доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии № 1, ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России

Демьянова Тамара Николаевна
зав. отделением гинекологии г. Кемерово, Россия

Васютинская Юлия Валерьевна
зам. главного врача по акушерско-гинекологической помощи ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово, Россия

Петрич Любовь Никитична
врач отделения гинекологии ГАУЗ ОКБСМП им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово, Россия
E-mail: [email protected]

Эктопическое расположение плодного яйца считается одним из наиболее серьезных осложнений гравидарного процесса. Частота внематочной беременности находится в пределах 1 %, а материнская смертность достигает 7 % . По локализации преобладает эктопическая беременность ампулярного отдела маточной трубы, которая встречается в 95 % случаев атипичного расположения плодного яйца. Более редкой формой является беременность интерстициального отдела фаллопиевой трубы. По данным литературы в ранних гестационных сроках эмбрион достаточно часто локализуется в указанном отделе, затем происходит его миграция в полость матки и лишь в редких случаях эта миграция не происходит, в итоге формируется эктопическая беременность [ 3 ]. Иногда данный вариант внематочной беременности может прогрессировать вплоть до второго триместра.
Среди факторов риска эктопической беременности ведущее место занимают воспалительные заболевания, предшествующие оперативные вмешательства, спаечная болезнь органов малого таза, внутриматочная контрацепция и др. . Заслуживает внимания тот факт, что повторение внематочной беременности встречается в 7,5–22 % случаев, а у 36–80% пациенток возникает вторичное бесплодие . Кроме того, увеличение риска формирования эктопии плодного яйца ассоциировано с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. По данным литературы, частота беременности, локализованной в маточном углу, у женщин, имеющих в анамнезе сальпингоэктомию и индукцию беременности, составляет около 27 % .
Как правило, прогрессирующая интерстициальная беременность клинически себя не проявляет вплоть до момента её прерывания. Данная патология представляет наибольшую опасность, так как плодное яйцо окружено не стенкой маточной трубы, а миометрием. В итоге разрыв плодовместилища наступает вследствие прорастания ворсин хориона в миометрий, что приводит к разрыву маточного угла и профузному кровотечению.
Учитывая то, что публикации, касающиеся вышеуказанной темы немногочисленны, ниже представлен клинический случай, течения индуцированной беременности, достигшей гестационного срока 20 недель, локализованной в интерстициальном отделе маточной трубы.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Беременная З. , 35 лет наблюдалась по поводу индуцированной беременности в женской консультации г. Кемерово. Из анамнеза выяснено, что данная беременность является третьей, которая возникла с использованием метода экстракорпорального оплодотворения. Первые две завершились в 2007 и 2014 гг., имея трубные локализации, что явилось причиной для проведения сальпингэктомий.
Согласно данным анамнеза жизни женщина страдает хроническим пиелонефритом, ожирением 2 ст., периодическими острыми респираторными вирусными заболеваниями. В 2007 году перенесла сифилис.
Из акушерско-гинекологического анамнеза: менструации установились с 12 лет, регулярные, по 5 дней, через 28 дней, умеренные, безболезненные. Половая жизнь с 16 лет. Половому партнёру 38 лет. Как уже было отмечено – у женщины вторичное бесплодие, возникшее в связи с двумя внематочными беременностями трубной локализации.
В начале гестационного периода в матке находилось два эмбриона, однако в сроке 7 недель произошла гибель одного. Из особенностей течения необходимо отметить то, что при проведении ультразвукового исследования в сроке 8 недель возникло подозрение на локализацию жизнеспособного эмбриона в интерстициальном отделе маточной трубы. Однако при проведении первого УЗИ-скрининга подозрение на эктопическую беременность было отвергнуто. При выполнении второго скрининга в сроке 20 недель отклонений в развитии плода не выявлено, однако отмечено, что из-за выраженной подкожно-жировой клетчатки женщины визуализация затруднена.
30.10.2016 беременная поступила в Областную клиническую больницу скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского г. Кемерово с жалобами на боли, чувство давления в области живота, однократную рвоту, кровянистые выделения из половых путей. По данным ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлен холецистолитиаз.
Учитывая наличие болевого синдрома в животе, проводилась дифференциальная диагностика начавшегося выкидыша с хирургическими заболеваниями (острым панкреатитом, калькулёзным холециститом).
Для уточнения диагноза выполнена диагностическая видеолапароскопия, на которой было выявлено: во всех отделах большое количество крови со сгустками; в малом тазу – выраженный спаечный процесс. В связи с массивным внутрибрюшным кровотечением и невозможностью проведения ревизии, для уточнения источника кровопотери проведено расширение операции до лапаротомии.
При выполнении лапаротомного вмешательства в брюшной полости обнаружено следующее (рисунок 1): в области правого маточного угла, захватывая часть правого ребра, дна и передней стенки определялось, интимно предлежащее округлое мягковатое образование размерами 20*15*20 см, синюшно-багрового цвета, с выраженным сосудистым рисунком и настолько истонченными стенками, что через них легко определялись мелкие части плода; на объёмном образовании слева имелся разрыв, в ране которого располагалась плацентарная ткань, из места разрыва – скудное кровотечение. Правые придатки и левая маточная труба отсутствовали (удалены ранее). В области заднего листка широкой маточной связки слева определялся подпаянный при помощи грубых сращений яичник, имеющий нормальные размеры. Кроме того, в месте разрыва, определялся плодный пузырь. Только после вскрытия плодного пузыря и извлечения плода, стало хорошо визуализироваться тело матки, отклонённое влево плодовместилищем. При этом размеры тела матки соответствовали 7–8 неделям условного срока беременности, стенки матки не были изменены. К дну, правому углу, с захватом правого ребра интимно предлежало плодовместилище, к стенкам плодовместилища – плацента. Проведено удаление сегмента матки, где располагалось плодовместилище ( рисунок 2). Выполнено выскабливание полости матки – удалена децидуальная ткань. Стенки матки ушиты.

Рисунок 1. Извлечённое из операционной раны вместилище внематочной беременности, локализованной в интерстициальном отделе правой фаллопиевой трубы

Рисунок 2. Макропрепарат плодовместилища

Общая кровопотеря составила 2500 мл. В послеоперационном периоде проводилась гемотрансфузионная терапия в адекватном объёме.
При патоморфологическом исследовании гистологического материала были обнаружены элементы маточной трубы, что явилось подтверждением предположения о локализации плодного яйца в области интерстициального отдела маточной трубы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Представленный клинический случай эктопического расположения плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы, при котором беременность прогрессировала вплоть до 20 недель беременности, является достаточно редкой ситуацией. Вероятно, немаловажное значение для имплантации в данном отделе имел фактор проведения методов вспомогательных репродуктивных технологий в связи с удалением маточных труб. Трудности своевременной диагностики были обусловлены отсутствием чёткой визуализации при ультразвуковом исследовании в связи с выраженным слоем подкожно-жировой клетчатки у женщины. Обращает на себя внимание мимикрия клинической картины прерывания беременности, которая создала определённые сложности при проведении дифференциальной диагностики. Таким образом, представленный клинический случай является подтверждением тезиса о наличии высокого риска эктопического расположения плодного яйца у женщин, которым было проведено экстракорпоральное оплодотворение.

ЛИТЕРАТУРА/ REFERENCES

1. Strizhakov AN, Davydov AI, Shahlamova MN, Belotserkovtseva LD Ectopic pregnancy . M .: Medicine , 2001. 215 p . Russian. (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность. – М.: Медицина, 2001. 215 с.)
2. Guriev TD, Sidororva IS Ectopic pregnancy. M.: Practical Medicine, 2007. 96 p. Russian. (Гуриев Т.Д., Сидорорва И.С. Внематочная беременность. – М.: Практическая медицина, 2007. 96 с.)
3. Hachkuruzov SG Ultrasound diagnosis of ectopic pregnancy. M.: MEDpress-Inform, 2009. 448 p . Russian . (Хачкурузов С.Г. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. 448 с.)
4. Utkin EV, Kulavskiy VA Inflammatory diseases of the pelvic organs in women. Moscow, 2015. Russian . (Уткин Е.В., Кулавский В.А. Воспалительные заболевания органов малого таза у женщин. – Москва, 2015.)
5. Bezhenar VF, A i lamazian E K, Ba i liuk EN, Tsypurdeeva AA, Polenov NI The etiology, pathogenesis, and prevention of commissure formation during small pelvic surgery. Rossiyskiy vestnik akushera-ginekologa. 2011; (2): 90–100. Russian . (Беженарь В.Ф., Айламазян Э.К., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А. Этиология, патогенез и профилактика спайкообразования при операциях на органах малого таза // Российский вестник акушера-гинеколога. 2011. № 2. С . 90–100.)
6. Adamian LV, Kozachenko AV, Kondratovich LM Peritoneal adhesions: the history of researh, classification and pathogenesis (a review ). Problemy reproduktsii. 2013; (6): 7–13. Russian . (Адамян Л.В., Козаченко А.В., Кондратович Л.М. Спаечный процесс в брюшной полости: история изучения, классификация, патогенез (Обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2013. № 6. С. 7–13.)
7. Zakharov IS, Ushakova GA, Demyanova TN, Bolotova SN, Fetischeva LE, Petrich LN, Dodonova GH Adhesive disease of the pelvic organs: modern prevention opportunities. Consilium Medicum. 2016; 18(6): 71–73. Russian . (Захаров И.С., Ушакова Г.А., Демьянова Т.Н., Болотова С.Н., Фетищева Л.Е., Петрич Л.Н., Додонова Г.Х. Спаечная болезнь органов малого таза: современные возможности профилактики // Consilium Medicum. 2016. Т . 18, № 6. С . 71–73.)
8. Golota VJa, Martynova LI The prevalence of ectopic pregnancy in the modern world. Pediatrics, obstetrics and gynecology. 2001; (6): 106–108. Ukrainian. (Голота В . Я ., Мартинова Л . І . Поширеність позаматкової вагітності в сучасних умовах // Педіатрія , акушерство та гінекологія . 2001. № 6. С. 106–108.)
9. Ivaniuta LI, Barnash AM The effectiveness of laparoscopy in the examination and treatment of women with endometriosis and tubal combination-form peritonealnoyi infertility. Women health. 2004; 3 (19): 126-129. Ukrainian. (Іванюта Л . І ., Барнаш А . М . Ефективність застосування лапароскопії в обстеженні та лікуванні жінок з поєднанням ендометріозу та трубно - перітонеальної форми неплідності // Здоровье женщины . 2004. Т. 3, № 19. С. 126–129.)
10. Anikin SS, Livshits, IV, Fishing AN Etiopathogenesis tubal pregnancy and its impact on women"s reproductive health. Crimean journal of experimental and clinical medicine. 2012; 2 (3-4): 4–9. Russian . (Аникин С.С., Лившиц И.В., Рыбалка А.Н. Этиопатогенез трубной беременности и ее влияние на репродуктивное здоровье женщин // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2012. Т. 2, № (3-4). С. 4–9.)

При нормальном течении беременности происходит прикрепление оплодотворённой яйцеклетки к стенке матки, где и происходит дальнейшее развитие эмбриона.

Имплантация плодного яйца в слизистую оболочку яичника, маточной трубы или в брюшной полости называется внематочной (эктопической) беременностью.

Виды внематочной беременности

По месту прикрепления оплодотворенного яйца, внематочная беременность бывает трубной, яичниковой, шеечной и брюшной.

Виды внематочной беременности

Трубная внематочная беременность

Трубная беременность встречается в 98% случаев внематочной беременности.

Такой вид эктопической беременности происходит из-за того, что оплодотворённая яйцеклетка не продвигается по маточной трубе, чтобы выйти в полость матки и закрепиться там, а внедряется в стенку самой трубы.

Трубная беременность может развиваться в разных отделах маточной трубы, и согласно этому она делится на ампулярную (составляет 80% от всех случаев трубных беременностей), истмическую (составляет 13% от общего количества трубных беременностей), интерстициальную (составляет 2%) и фимбриальную (составляет 5%).

При ампулярной трубной беременности разрыв маточной трубы обычно происходит несколько позже, чем в остальных случаях, где-то в 8-12 недель, так как эта часть трубы самая широкая и плод может достигать больших размеров до того момента, как ему станет тесно, и он прорвёт фаллопиеву трубу. Реже, но всё же возможен и другой исход – трубный аборт.

Истмическая трубная беременность чаще всего заканчивается разрывом трубы ещё на раннем сроке, примерно на 4-6 неделе беременности, так как перешеек маточной трубы – самая узкая её часть. После разрыва трубы, яйцеклетка выходит в брюшную полость.

При интерстициальной трубной беременности беременность может развиваться вплоть до 4 месяцев (14-16 недель), так как миометрий этого участка маточной трубы способен растягиваться до больших размеров. Именно этот отдел фаллопиевой трубы соединяется непосредственно с маткой, он имеет развитую сетку кровоснабжения, поэтому разрыв трубы сопровождается большой кровопотерей, что может привести к летальному исходу. При значительном поражении матки назначается её экстирпация (удаление).

При фимбриальной трубной беременности плод развивается на выходе из маточной трубы (в фимбриях – ворсинках).

Любой вид трубной внематочной беременности заканчивается прерыванием и выражается это разрывом маточной трубы или отслойкой плодного яйца от стенки маточной трубы и изгнанием его в брюшную полость с последующей гибелью плода (такой процесс называется трубным абортом).

Яичниковая внематочная беременность

Яичниковая беременность бывает приблизительно у 1% женщин среди всего количества женщин с внематочной беременностью.

Яичниковая внематочная беременность происходит, когда сперматозоид оплодотворил яйцеклетку, которая ещё не вышла из доминантного фолликула или оплодотворенная яйцеклетка прикрепилась к яичнику вместо того, чтобы двигаться по трубам в сторону полости матки.

Таким образом, яичниковая беременность делится на две формы: интрафолликулярную – когда имплантация происходит внутри фолликула, и эпиофоральную – когда имплантация происходит на поверхности яичника.

Шеечная беременность

Беременность в шеечном канале матки случается достаточно редко, а именно 0,1% из всех случаев внематочной беременности. При шеечной беременности оплодотворённое яйцо проникает в слизистую оболочку шейки матки.

Существует и шеечно-перешеечный вид беременности, когда плодное яйцо прикрепляется в области перешейка матки.

Шеечная беременность может развиваться вплоть до 2-го триместра беременности.

Брюшная беременность

Это малораспространенный случай эктопической беременности. Брюшная (абдоминальная) беременность может быть первичной или вторичной.

При первичной брюшной беременности оплодотворение яйцеклетки и сама имплантация плодного яйца происходит в брюшной полости.

При вторичной брюшной беременности оплодотворение происходит в маточной трубе, а потом плодное яйцо выбрасывается в брюшную полость, где и происходит его прикрепление к внутреннему органу брюшины (печени, селезенке и пр.). Вторичная брюшная беременность является следствием трубного аборта, таким образом, прервавшаяся трубная беременность переходит в другой вид внематочной беременности.

Брюшная беременность крайне редко донашивается до положенного срока, но если плоду удалось прикрепиться к тканям с хорошим кровообращением, ребенок вследствие такой беременности рождается, но с пороками и вскоре погибает.

Вследствие брюшной беременности очень поражаются и органы матери, соседствующие с развивающимся плодом, что является крайне опасным для жизни женщины.

Эктопическая беременность в рудиментарном роге матки

Беременность в рудиментарном роге матки – достаточно редкое явление, которое также принято относить к эктопическому виду, так как плод прикрепляется к стенке неполноценной матки и ведёт к невынашиванию беременности с разрывом рога матки.

Такое бывает лишь у женщин с врожденной аномалией анатомического строения матки, когда ещё при закладке и развитии её собственной детородной системы, находясь в утробе своей матери, произошел сбой при формировании внутренних половых органов (это произошло где-то на 13-14 недели своего эмбрионального развития).

Каждый из описанных выше видов беременности не может закончиться рождением здорового ребёнка, так как плод не может нормально развиваться и достигнуть своего полного созревания, ему не хватит ни питательных веществ, ни места для развития.

Внематочная беременность заканчивается либо абортом (самопроизвольным или же механическим), либо, при несвоевременной диагностике – оперативным вмешательством и/или разрывом тканей детородных органов.

Симптомы внематочной беременности

Обычно при внематочной беременности сохраняются все признаки нормальной беременности: задержка менструации, тошнит по утрам, грудь наливается и болит, присутствует необычный привкус во рту, ощущается слабость в теле, а тест на беременность показывает две полоски. Причём уровень ХГЧ может расти нормальными темпами, но если динамика уровня ХГЧ покажет медленное нарастание уровня ХГЧ (т.е. уровень ХГЧ увеличивается медленнее, чем на 50% каждые 2 дня), то именно это и является первым признаком внематочной беременности.

Вообще первые признаки внематочной беременности на раннем сроке – это длительные мажущие кровяные выделения , а также точечная боль в месте, где развивается внематочная беременность, тянущая боль внизу живота или рези, которые отдают в поясницу или задний проход.

На более поздних сроках к основным признакам внематочной беременности относится боль нарастающего характера, которую невозможно терпеть, повышение температуры тела, потеря сознания от болевого шока. Такое состояние характерно при разрыве органов и обильной кровопотери.

Точно определить является ли беременность внематочной, можно лишь с помощью УЗИ.

Врач-диагност, используя специальное оборудование для сканирования органов малого таза, осмотрит полость матки, чтобы определить закрепилось ли в ней оплодотворенное яйцо. Если же плодное яйцо не было обнаружено в матке, отмечается визуализация жидкости в брюшной полости и/или в позадиматочном пространстве, сгустков крови, то такая беременность будет обозначена как внематочная.

Причины внематочной беременности

Внематочная беременность может развиваться по разным причинам. Ниже приведены причины возникновения эктопической беременности согласно определенному виду внематочной беременности.

Причины трубной беременности

Обычно это происходит из-за нарушения перистальтики маточной трубы, то есть из-за нарушения её способности сокращаться, или из-за других процессов, затрудняющих проходимость маточных труб (при спайках, опухолях, нарушении строения фимбрий, загибе трубы, недоразвитие труб (генитальном инфантилизме) и пр.)

Так несвоевременное лечение воспалительных заболеваний труб (сальпингита, гидросальпинкса, например) или перенесенные ранее операции на маточных трубах обычно являются причинами развития трубной беременности.

Причины яичниковой беременности

После разрыва доминантного фолликула яйцеклетка встречается со сперматозоидом, находясь ещё в яичнике. Далее оплодотворенная яйцеклетка по тем или иным причинам не продолжает своё движение к полости матки, а прикрепляется к яичнику.

Причиной такого сбоя в течение беременности может быть перенесенное инфекционное заболевание придатков матки или воспаление эндометрия, непроходимость маточных труб, эндокринные и генетические нарушения и пр.

Причины шеечной беременности

Шеечная беременность наступает из-за того, что оплодотворенная яйцеклетка не может прикрепиться к стенке матки. Имплантация плодного яйца к стенке цервикального канала происходит из-за перенесенного ранее механического аборта или кесарева сечения, образования спаек в полости матки, миомы и из-за различных аномалий в развитии матки.

Причины брюшной беременности

Брюшная беременность развивается при непроходимости маточных труб и при другой приобретенной или врожденной патологии.

Обычно брюшная беременность является последствием выброса оплодотворенной яйцеклетки в брюшную полость после разрыва маточной трубы (после трубного аборта).

Последствия внематочной беременности

Не вовремя диагностированная внематочная беременность может привести к разрыву маточной трубы и дальнейшему хирургическому удалению (при трубной беременности), яичника (при яичниковой беременности), большой кровопотери и удалению матки (при шеечной беременности) и даже к летальному исходу.

Лечение внематочной беременности

Существует два способа лечения эктопической беременности: медикаментозное и хирургическое.

Под медикаментозным лечением понимается приём препарата (обычно это инъекция Метотрексата), вызывающего гибель плода с дальнейшим его рассасыванием. Так можно сохранить фаллопиеву трубу или яичник, что даст возможность в дальнейшем нормально забеременеть и родить ребенка.

Под хирургическим лечением подразумевается выскабливание плода и/или удаление места его прикрепления (маточной трубы, яичника или рога матки).

Существует два способа доступа к органам малого таза – это лапароскопический и лапаротомический.

Лапаротомия – это разрез передней брюшной стенки, как при обычной операции, а лапароскопия – это небольшие проколы живота, через которые и происходят все манипуляции.

Лапараскопия – это современный вид хирургического вмешательства, после которого не остаются рубцы, а послеоперационный период восстановления сводиться к минимуму

При трубной внематочной беременности возможны два вида хирургического вмешательства лапароскопическим доступом – это сальпинготомия или туботомия (консервативный тип операции, при которой происходит удаление плодного яйца с сохранением фаллопиевой трубы) и сальпингэктомия или тубэктомия (радикальный тип операции, при которой производят удаление фаллопиевой трубы вместе с плодом).

Но сохранение маточной трубы возможно только на прогрессирующей стадии внематочной беременности, то есть когда прикрепление плодного яйца произошло, но разрыв или сильное растягивание стенки трубы – ещё нет.

Также для принятия решения оставить ли маточную трубу, хирург должен учитывать следующие факторы:

• хочет ли пациент в будущем ещё детей (обычно женщины, которые уже имеют деток, не хотят рисковать в будущем, а ведь вероятность повторной внематочной беременности очень высока, сообщают врачу, что эта беременность и так была не желанная и больше заводить детей они не намерены);
• наличие и степень структурных изменений в стенке маточной трубы (например, сильное растяжение стенки трубы растущим плодом), состояние эпителия и фимбрий трубы, выраженность спаечного процесса (чаще всего состояние трубы настолько плохое, что она не сможет в будущем полноценно выполнять свои функции, такая труба не может участвовать в нормальном ходе беременности, и вероятность внематочной настолько велик, что нет смысла её оставлять);
• является ли внематочная беременность повторной для данной трубы (как правило при повторной эктопической беременности в одной и той же маточной трубе, её удаляют, так как неизбежно последующее развитие ненормальной беременности в этой же трубе);
• была ли ранее проведена реконструктивно-пластическая операция по восстановлению проходимости данной маточной трубы (если «да, когда-то проводилась такая операция на этой трубе», то её сохранение не проводится, она уже негодна);
• участок, где закрепилось плодное яйцо (при внедрении оплодотворенной яйцеклетки в стенку интерстициального участка маточной трубы – самой узкой части – обычно операцию по сохранению трубы не проводят);
• состояние второй маточной трубы (при отсутствии второй трубы или при более худшем её состоянии, чем у оперируемой, принимается решение оставить трубу, дабы в дальнейшем у женщины был шанс забеременеть).

При обильном внутреннем кровотечении единственным способом спасти жизнь женщине является лапаротомия (удаление маточной трубы).

После удаления, восстановление маточной трубы не проводят, так как труба имеет свойство сокращаться, что способствует продвижению оплодотворенного яйца от яичника в направлении к полости матки, что не возможно при имплантации искусственного участка трубы.

При яичниковой внематочной беременности лечение включает удаление плодного яйца и клиновидную резекцию яичника (при этом яичник сохраняется и через время восстанавливает свои функции) либо же в критическом случае – овариэктомию (удаление яичника).

Шеечная беременность представляет собой наибольшую опасность для женщины. Раньше единственным способом лечения шеечной беременности считалась экстирпация или гистерэктомия (удаление матки), так как ткани в этой области содержат множество кровеносных сосудов и узлов, и любая операция чревата большой кровопотерей, а риск смертельного исхода очень велик. Но современная медицина нацелена на сохранение матки, поэтому применяются щадящие методы лечения – медикаментозный аборт (с помощью инъекции метотрексата) при обнаружении внематочной беременности на раннем срока, а при поздней диагностике эктопической беременности и начавшемся сильном кровотечении проводят кровоостанавливающие мероприятия (тампонаду шейки матки катетером Фолея, наложение циркулярного шва на шейку матки или перевязку внутренних подвздошных артерий и пр.), а затем удаление плодного яйца.

Лечение брюшной беременности – это сложная операция по удалению плода из брюшины. В зависимости от сложности случая хирургическое вмешательство может быть как лапараскопическим путём, так и лапаротомическим.

1. Сдайте анализ мочи на ХГЧ, чтобы подтвердить беременность, а через 2-3 дня повторно сдайте данный анализ, чтобы отследить изменение ХГЧ;
2. Обратиться к гинекологу с жалобой на кровяные выделения из половых путей или боль в животе (если такие имеются), предоставив результаты анализа мочи на ХГЧ, как доказательство вашей беременности;
3. Пройдите УЗИ, чтобы определить вид беременности (маточная или внематочная);
4. В случае внематочной беременности повторно придите на приём к гинекологу для получения медикаментозного лечения (на ранних сроках) или направления на операцию (в экстренном случае, когда внематочная беременность была определена поздно).

Случай из акушерской практики

В моей акушерской практике был случай, когда менструация как бы настала в срок или с небольшим опозданием, и перед менструацией тест показал отрицательный результат, но сразу после неё, тест на беременность показывает хоть и бледную, но вторую полоску, да и уровень ХГЧ тоже подтверждает беременность. А через время у женщины на УЗИ определяется внематочная.

Предполагается, что первый тест ещё не смог уловить беременность, и кровяные выделения не были обычной ежемесячной менструацией, они являлись реакцией эндометрия на нестандартную беременность.

Беременность развивалась в маточной трубе и к сожалению хирург её вынужден был удалить, она была малопригодна к дальнейшему использованию. Через года два после этого случая ко мне на приём снова пришла эта молодая женщина, она носила под сердцем ребенка, который сейчас уже шустро бегает по лесенке на детской площадке.

И таких случаев наступление беременности при наличии только одной трубы (даже если она малопроходимая) в моей практике десятки или даже сотни, и это здорово!

А. Бережная, акушер-гинеколог

Самодиагностика и самолечение при внематочной беременности – недопустимы.

Это приводит к её несвоевременному обнаружению, а как следствие, к внутреннему обширному кровотечению и даже к летальному исходу.

Женщина может лишь предположить, что беременность является внематочной, а вот самостоятельно провести её лечение без помощи специалистов – нет.

При первых признаках или подозрениях, ради своего же здоровья – обратитесь к гинекологу. Это сохранит вам возможность в будущем стать счастливой мамой.

Будьте здоровы и рассудительны!

Акушерство
Глава 17. Внематочная беременность

К. Мак-Интайр-Зельтман, Л. Эндрюс-Дитрих

Плодное яйцо имплантируется в слизистую маточной трубы так же глубоко, как и в эндометрий. В матке развиваются изменения, характерные для нормальной беременности ранних сроков — размягчение шейки и перешейка, небольшое увеличение тела матки. Развитие хориона и его внедрение в стенку маточной трубы приводит к кровотечению. Кровь изливается в полость маточной трубы или расслаивает ее стенку. Децидуальные изменения эндометрия выражены меньше, чем при маточной беременности. В связи с отсутствием в маточной трубе благоприятных условий для развития плодного яйца беременность прерывается. Обычно это происходит на 6—12-й неделе. Происходит разрыв маточной трубы либо изгнание плодного яйца в брюшную полость (трубный аборт).

В течение месяца после органосохраняющих операций на маточных трубах сохраняется отек и воспаление. В связи с этим женщине советуют предохраняться от беременности. Если планируется повторная операция, например для формирования анастомоза, контрацепцию продолжают до операции, поскольку высок риск имплантации плодного яйца в культе маточной трубы. Если в течение шести месяцев после операции беременность не наступила, проводят гистеросальпингографию или диагностическую лапароскопию. Частое осложнение после операции по поводу внематочной беременности — Rh -сенсибилизация. Женщинам с Rh -отрицательной кровью профилактически вводят анти-Rh 0 (D)-иммуноглобулин .

VII. Редкие формы внематочной беременности

А. Яичниковая беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки в полости фолликула. Хотя известно, что яйцеклетка готова к оплодотворению еще до овуляции, многие авторы считают, что при яичниковой беременности в яичник имплантируется уже оплодотворенная яйцеклетка. Ниже приведены диагностические признаки яичниковой беременности .

1. Маточная труба на пораженной стороне не изменена.

2. Плодное яйцо располагается в проекции яичника.

3. Плодное яйцо соединено с маткой собственной связкой яичника.

4. Среди плодных оболочек обнаруживается ткань яичника.

Лечение включает удаление плодного яйца или клиновидную резекцию яичника. Овариэктомия требуется редко.

Б. Шеечная беременность развивается при имплантации оплодотворенной яйцеклетки в канале шейки матки. Плодное яйцо проникает в слизистую канала шейки матки, а иногда — в подлежащую соединительную ткань. Распространенность шеечной беременности составляет около 0,1%. При бимануальном исследовании в области шейки матки обнаруживают шаровидное образование. При изгнании плодного яйца через наружный зев клиническая картина напоминает неполный аборт, однако при этом наружный зев открыт, а внутренний — закрыт. При УЗИ матка имеет форму песочных часов. Первым проявлением шеечной беременности нередко служит кровотечение. Оно обычно возникает до 20-й недели беременности, может быть обильным и нередко требует прерывания беременности.

Шеечную беременность обычно диагностируют во II триместре. Такая беременность редко заканчивается рождением жизнеспособного плода. Раньше материнская смертность достигала 45%, а единственным методом лечения была экстирпация матки. В последние годы хорошие результаты дает лечение метотрексатом , которое позволяет сохранить фертильность .

В. Брюшная беременность составляет 0,003% всех случаев внематочной беременности. Различают первичную и вторичную брюшную беременность. Под первичной понимают имплантацию оплодотворенной яйцеклетки в брюшной полости. Вторичная брюшная беременность формируется, когда плодное яйцо оказывается в брюшной полости после трубного аборта. Описаны случаи вторичной брюшной беременности в исходе маточной беременности, когда после разрыва матки плодное яйцо попадает в пространство между листками широкой связки матки. Изредка брюшная беременность развивается до больших сроков. При этом возможны тяжелые осложнения — массивное кровотечение из-за отслойки плаценты или повреждение внутренних органов.

1. Диагностика. Брюшную беременность можно заподозрить, если в ранние сроки женщину беспокоили боль внизу живота и кровянистые выделения из половых путей. При физикальном исследовании легко пальпируются мелкие части плода и расположенная отдельно матка небольших размеров. Для диагностики используют УЗИ . Если УЗИ неинформативно, диагноз подтверждают с помощью рентгенографии, КТ и МРТ . На рентгенограмме брюшной полости, снятой в боковой проекции, видно, как тень скелета плода накладывается на тень позвоночника матери.

2. Лечение. В связи с риском массивного кровотечения показано немедленное прерывание беременности. При сохранении беременности плод оказывается жизнеспособным только в 20% случаев. Перед операцией проводят гемодилюцию. Необходимо заранее определить группу крови, Rh -фактор и иметь в запасе не менее 6—8 доз эритроцитарной массы. Хирургическое вмешательство должна выполнять опытная бригада. Во время операции используют атравматичные инструменты и шовный материал.

Ребенка, как правило, извлекают без труда. При отделении плаценты может возникнуть профузное кровотечение и повреждение внутренних органов, связанных с трофобластом. Отделение плаценты производят только тогда, когда удается перевязать питающие ее сосуды. Оставленная плацента в большинстве случаев рассасывается. Реже возникают инфекционные осложнения, спайки, кишечная непроходимость и сепсис. Риск, связанный с попыткой удаления плаценты, значительно выше.

VIII. Консервативное лечение. С появлением новых методов диагностики повышается вероятность выявления внематочной беременности в ранние сроки. Это позволяет более широко применять консервативные методы лечения.

А. При бессимптомном течении заболевания, отсутствии крови в прямокишечно-маточном углублении и низком уровне или снижении бета-субъединицы ХГ в сыворотке используют выжидательную тактику. В связи с воспалением и спаечным процессом в малом тазу в 50% случаев приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Было отмечено, что самопроизвольное рассасывание плодного яйца чаще происходит в отсутствие жалоб на боль и при уровне бета-субъединицы ХГ ниже 1000 МЕ/л . Есть сообщение о прорастании маточной трубы тканью трофобласта через 15 мес после рассасывания внематочной беременности .

Б. Для консервативного лечения внематочной беременности используют метотрексат . Показания к его применению — внематочная беременность на ранних сроках, выраженный спаечный процесс в малом тазу, операции на маточных трубах в прошлом и наличие ткани трофобласта в маточной трубе после органосохраняющей операции. Поскольку метотрексат оказывает тератогенное действие, перед назначением препарата производят выскабливание полости матки. Побочное действие включает угнетение кроветворения, поражение печени и слизистых. Существуют разные схемы лечения. Однократное введение в дозе 50 мг/м 2 характеризуется аналогичной эффективностью и менее выраженным побочным действием по сравнению с многократным введением препарата.

В. Мифепристон . Введение препарата вызывает прерывание маточной беременности на ранних сроках. Однако при внематочной беременности мифепристон малоэффективен. Вероятно, это связано с низким уровнем прогестерона при внематочной беременности .

Литература

1. Barnes A. B., Wennberg C. N., Barnes B. A. Ectopic pregnancy: Incidence and review of determinant factors. Obstet. Gynecol. Surv. 38:345, 1983.

2. U. S. Dept. of Health and Human Services. Ectopic pregnancy: United States, 1986. M.M.W.R. 38:1, 1989.

3. Dorfman S. F. et al. Ectopic pregnancy mortality in the United States, 1979 to 1980: Clinical aspects. Obstet. Gynecol. 64:386, 1984.

4. Westrom L., Bengtsson L. P., Mardh P. A. Incidence, trends and risks of ectopic pregnancy in a population of women. B.M.J. 282:15, 1981.

5. Weckstein L. N. Current perspective on ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. Surv. 40:259, 1985.

6. McCausland A. High rate of ectopic pregnancy following laparoscopic tubal coagulation failures. Am. J. Obstet. Gynecol. 136:97, 1980.

7. DeCherney A. H., Maheaux R., Naftolin F. Salpingostomy for ectopic pregnancy in the sole patent oviduct: Reproductive outcome. Fertil. Steril. 37:619, 1982.

8. Stovall T. G., Ling F., Cope B. et al. Preventing ruptured ectopic pregnancy with a single serum progesterone. Am. J. Obstet. Gynecol. 160:1425, 1989.

9. Romero R., Kadar N., Jeanty P. et al. Diagnosis of ectopic pregnancy: Value of discriminatory human chorionic gonadotropin zone. Obstet. Gynecol. 66:357, 1985.

10. Vermesh M. Conservative management of ectopic gestation. Fertil. Steril. 51:559, 1989.

11. Parmley T. H. The histopathology of tubal pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:119, 1987.

12. Patsner B., Kenigsberg D. Successful treatment of persistent ectopic pregnancy with oral methotrexate therapy. Fertil. Steril. 50:982, 1988.

13. Spiegelberg O. Zur Cosuistik der ovarial schwangerschaft. Arch Gynaekol. 13:73, 1878.

14. Oyer R. et al. Treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Obstet. Gynecol. 71:469, 1988.

15. Stovall T. G. et al. Successful nonsurgical treatment of cervical pregnancy with methotrexate. Fertil. Steril. 50:672, 1988.

16. Fernandez H. et al. Spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 71:171, 1988.

17. Stovall T. G., Ling F. W., Buster J. E. Outpatient chemotherapy of unruptured ectopic pregnancy. Fertil. Steril. 51:3, 1989.

18. Leach R. E., Ory S. J. Modern management of ectopic pregnancy. J. Reprod. Med. 34:324, 1989.

Дополнительная литература

19. Alsuleiman S. A., Grimes E. M. Ectopic pregnancy: A review of 147 cases. J. Reprod. Med. 27:101, 1982.

20. Anasti J. et al. Rectal serosal hematoma: An unusual complication of culdocentesis. Obstet. Gynecol. 65:725, 1985.

21. Carson S. A. et al. Rising human chorionic somatomammotropin predicts ectopic pregnancy rupture following methotrexate therapy. Fertil. Steril. 51:593, 1989.

22. Chotiner H. C. Nonsurgical management of ectopic pregnancy associated with severe hyperstimulation syndrome. Obstet. Gynecol. 66:740, 1985.

23. DeChemey A. H., Mayheux R. Modern management of tubal pregnancy. Curr. Probl. Obstet. Gynecol. 6:4, 1983.

24. Gonzalez F. A., Waxman M. Ectopic pregnancy: A retrospective study of 501 consecutive patients. Diagn. Gynecol. Obstet. 3:181, 1981.

25. Kadar N., DeVore G., Romero R. Discriminatory hCG zone: Its use in the sonographic evaluation for ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 58:156, 1981.

26. Kadar N., Romero R. Observations on the log human chorionic gonadotropin-time relationship in early pregnancy and its practical implications. Am. J. Obstet. Gynecol. 157:73, 1987.

27. Kaplan E. R. et al. Successful treatment of a live cervical pregnancy with methotrexate and folinic acid: A case report. J. Reprod. Med. 34:10, 1989.

28. Lucas C. Place of culdocentesis in the diagnosis of ectopic pregnancy. B.M.J. 1:200, 1970.

29. Lund P. R., Fielaff G. W., Aiman E. J. In vitro fertilization patient presenting in hemorrhagic shock caused by an unsuspected heterotopic pregnancy. Am. J. Emerg. Med. 7:49, 1989.

30. Matthews C. P., Coulson P. B., Wild R. A. Serum progesterone levels as an aid in the diagnosis of ectopic pregnancy. Obstet. Gynecol. 68:390, 1986.

31. Nyberg D. A. et al. Ultrasonographic differentiation of the gestational sac of early intrauterine pregnancy from the pseudogestational sac of ectopic pregnancy. Radiology 146:755, 1983.

32. Pittaway D. E. Beta HCG dynamics in ectopic pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol. 30:129, 1987.

33. Reece E. A. et al. Combined intrauterine and extrauterine gestations: A review. Am. J. Obstet. Gynecol. 146:323, 1983.

34. Reese W. A. et al. Tubal pregnancy after total vaginal hysterectomy. Ann. Emerg. Med. 18:1107, 1989.

35. Steinkampf M. P. Transvaginal sonography. J. Reprod. Med. 33:12, 1988.

Беременность в этом отделе матки является редким (2 4%), но потенциально фатальным осложнением, которое может привести к катастрофической кровотечения. Это связано с наличием в корнуальному отделе анастомозов маточной и яичниковой артерий. Гестационный мешок лучше защищен в этом отделе трубы, следовательно, симптомы могут манифестировать при большем сроке беременности (до 12 недель). Хориальных ткань прорастает в стенки сосудов рога матки, вызывает профузное кровотечение, которое может привести к геморрагического шока.
Факторы риска интерстициальной беременности подобны при эктопической беременности вообще: воспалительные заболевания органов таза, предыдущая тазовая хирургия, применение вспомогательных репродуктивных технологий. Ипсилатерально сальпингэктомия может быть фактором риска интерстициальной беременности в 25% случаев.
Диагноз интерстициальной беременности определяется в результате анализа всех критериев внематочной беременности (острая боль в животе, признаки внутрибрюшного кровотечения, снижение гемоглобина и гематокрита, положительный тест на беременность). Для уточнения диагноза исследуют уровень (3-ХГЧ в сыворотке крови, проводят ультрасонографию и, при необходимости, кульдоцентез. Асимметрия матки при корну- альных беременности может ошибочно восприниматься как миома, двурогая или беременная матка. Болезненность при пальпации в области рога матки свидетельствует в пользу корнуальнои беременности.
Ультрасонографические критерии интерстициальной беременности такие:
1) пустая полость матки;
2) хориальный мешок визуализируется отдельно и менее чем на 1 см от наиболее латерального края полости матки;
3) хориальный мешок окружен толстым слоем миометрия.
Все эти показатели весьма специфическими (88-93%), но их чувствительность низкая (40%). Используется также так называемый признак интерстициальной линии — визуализация эхогенных линии, следует из полости матки к корнуального отдела и упирается в гестационный мешок (чувствительность 80% и специфичность 98%). Достаточно тяжело различить беременность в корнуальному и ангулярный отделах, а также в двурогой матке или в матке с перегородкой, в рудиментарном роге матки. С дифференциально-диагностической и лечебной целью применяется лапароскопия, но в случае массивной интраабдоминальной кровотечения предпочтение отдается немедленной лапаротомии.
Лечение зависит от распространения травмы на стенку матки и желание пациентки сохранить репродуктивную функцию. Системное лечение метотрексатом возможно в случае ненарушенной интерстициальной беременности (эффективность 83%). Приводятся данные об успешном лапароскопического лечения корнуальнои беременности небольших сроков. Техника операции варьирует от корнуостомии с тщательным удалением продукта концепции до корнуальнои резекции. Методами достижения гемостаза является Лигация восходящих ветвей маточных сосудов, интракорпоральным и экстракорпоральные швы. Хотя эффективность лапароскопических операции доказана, риск разрыва матки при следующей беременности неизвестен.
Для многих хирургов корнуальна резекция и восстановления дефекта при лапаротомии остается стандартной консервативной хирургической процедурой при интерстициальной беременности, хотя в некоторых случаях значительный разрыв матки требует гистерэктомии, которая является методом выбора при интерстициальной беременности больших сроков, если восстановление рога матки технически невозможно или нецелесообразно.
Эксцизия интерстициальной беременности с корнуальною резекцией и сальпингэктомия. Пораженная труба увлекается зажимом (Бэбкока т.д.). Мезосальпинкс постепенно зажимается двумя зажимами вдоль всей своей длины и перерезается между ними (6.13). Пересечены ткани мезосальпинкса прошиваются викриловимы швами (№ 0). Яичник можно сохранить, если оставить лийкотазову и маточно-яичниковую связи (собственную связку яичника). При достижении трубно-маточного анастомоза накладывают восьмеркообразных шов (викрил 1-0 или ПДС) для захвата выпуклых масс корнуальнои беременности. В рог матки вводят 10-15 мл раствора вазопрессина (1: 200). С помощью скальпеля или электроножа корнуальну беременность высекают из матки (6.14). Гемостатическое восьмеркообразных шов взимает угол матки. При необходимости накладывают дополнительные гемостатические швы. Корнуальна часть матки прошивается 3-4 восьмеркообразных серозно-мышечными швами. Перитонизация осуществляется ипсилатерально круглой маточной связкой.

Межуточная (или интерстициальная) беременность . Такая форма беременности встречается чрезвычайно редко. В литературе опубликованы лишь единичные случаи. Между тем указанный вид эктопической беременности заслуживает большого внимания.

В месте возникновения этой разновидности эктопической беременности (интерстициальная часть фаллопиевой трубы) стенка плодовместилища образована за счет мускулатуры матки. Нарушение межуточной беременности по клинической картине сходно с другими видами эктопической беременности и происходит в срок от 4 до 12 недель в результате разрыва стенки матки с последующим изгнанием содержимого в свободную брюшную полость. Исключительно редко наблюдаются случаи разрыва плодовместилища в полость матки. Кровотечение обильное, что объясняется глубоким проникновением ворсинок в стенку матки и проеданием ими сосудов большого калибра.

Диагноз в большинстве случаев устанавливается в процессе операции. Диагностическими признаками являются: 1) односторонняя деформация матки в направлении дна и задней стенки последней вследствие роста в эту сторону плодного яйца; 2) атипическое отхождение круглых связок и труб на стороне развития межуточной беременности (на здоровой стороне труба и связка расположены ниже, чем на противоположной, где развивается межуточная беременность); 3) полная подвижность матки; 4) безболезненность сводов и отсутствие в них какой бы то ни было опухоли.

В анамнезе обычно отсутствуют указания на перенесенные заболевания половой сферы.

Перфорационное отверстие в межуточной части трубы иногда может быть ошибочно принято за прободное отверстие в дне матки при производившемся до этого искусственном аборте. В этих случаях обычно выручает анамнез, а при ревизии брюшной полости в перфорационном отверстии обнаруживаются неизмененные ворсинки хориона.

Беременность в рудиментарном (зачаточном) роге . Распознавание этой формы внематочной беременности представляет затруднения. Установлению диагноза способствует прощупывание широкой и плоской ножки, отходящей от рудиментарного рога к боковой поверхности нормального развитого рога на уровне внутреннего зева матки. Иногда прощупывание ножки представляет трудности. Отличием рудиментарного рога от кисты яичника (стебельчатая форма) служит то, что последняя имеет более длинную и тонкую ножку, которая отходит от боковой стенки матки значительно выше внутреннего зева. При разрыве плодовместилища рудиментарного рога отмечается кровотечение. Плод, выпавший в брюшную полость, иногда продолжает развиваться в последней, если плацента сохраняет связь со стенкой рудиментарного рога.

В других же случаях плод погибает, претерпевая те или иные изменения (мацерация, нагноение), и иногда по частям удаляется наружу через кишечник.

Яичниковая беременность (graviditas ovarica) развивается либо внутри его (в граафовом пузырьке, желтом теле и theca folliculi), либо на свободной поверхности яичника.

Диагноз яичниковой беременности устанавливается при операции, а окончательно уточняется при последующем патогистологическом исследовании удаленного препарата.

При распознавании яичниковой беременности обращают внимание на: 1) кажущееся отсутствие яичника с той стороны, где имеется беременность; 2) наличие яичниковой ткани в стенках плодного мешка, 3) существование связи плодного мешка с маткой через посредство собственной связки яичника; 4) то, что в образовании плодовместилища труба не участвует и топографическое отношение ее к плодовместилищу такое же, как при кисте яичника; 5) на наличие связи плодного мешка с широкой связкой (Л. А. Кривский).

Брюшная беременность (graviditas abdominalis s. peritonealis) большей частью бывает вторичной, обычно она представляет исход трубной (разрыв трубы, трубный выкидыш, отшнуровавшаяся беременная труба) или яичниковой беременности и встречается крайне редко. Плодовместилище в одних случаях располагается в свободной брюшной полости, в других случаях при разрыве трубы и проникновении яйца между листками широкой связки плодовместилище располагается межсвязочно. Еще реже встречаются случаи первичной брюшной беременности, так как в брюшной полости условия для внедрения и развития яйца малоблагоприятны (К. К. Скробанский, К. П. Улезко-Строганова). Внедрение ворсинок хориона и развитие яйца возможны только при особых изменениях брюшины (эндометриоидная гетеротопия). Внедрению и развитию яйца на брюшине способствует децидуальная реакция эндометриальных гетеротопических участков.

Сочетание внутриматочной и внематочной беременности . Диагностика в таких случаях чрезвычайно трудна. В отечественной литературе опубликованы случаи, когда после ликвидации хирургическим путем внематочной беременности внутриматочная беременность продолжала развиваться и заканчивалась срочными родами живым плодом.

Повторная внематочная беременность (в другой трубе) наблюдается в среднем в 4%, значительно реже отмечаются случаи развития повторной беременности в культе оставленной трубы, так как обычно фаллопиеву трубу удаляют полностью. В литературе описаны случаи многоплодной трубной беременности двойней и тройней. Возможны случаи одновременной двусторонней трубной беременности, а также случаи пузырного заноса.