Что значит в тазовом предлежании. Видео: наружный поворот плода

На протяжении всего срока беременности, ребенку достаточно места в матке, для изменения своего положения. Но к сроку в 36 недель ребенок начинает готовиться к своему рождению, поэтому он ложится, в основном, головой вниз. Такое положение является наиболее естественным и безопасным как для ребенка, так и для женщины.

Что такое ягодичное предлежание?

Но в малом количестве случаев (их около 4 процентов) ребенок не меняет свое положение и ложится ягодицами вниз, такое положение называется ягодичным предлежанием. Различают три вида такого предлежания:

1. Чистое ягодичное предлежание. В таком положении первыми рождаются ягодицы ребенка. Его ступни находятся возле головы, а ноги – вдоль тела. Это самый распространенный вид ягодичного предлежания.
2. Ножное (неполное) ягодичное предлежание. В таком положении ступни рождаютя первыми, так как ягодицы находятся выше ступней ребенка.
3. Полное ягодичное предлежание. В таком положении ягодички ребенка находятся внизу рядом с родовыми путями. Ребенок находится в сидящем положении, ножки скрещены и ступни находятся рядом с ягодицами.

Что вызывает ягодичное предлежание во время беременности?

В большей части случаев, когда ребенок не занял нужного положения, причины, вызвавшие ягодичное предлежание, остаются неизвестны. В некоторых случаях такое предлежание относят к таким причинам, как:

• многоплодие: для нескольких плодов, чаще всего, недостаточно места, чтобы развернуться вниз головкой;
• ранняя родовая деятельность (до 37 недель): ребенок рождается еще до того времени, когда должен был занять нужное положение;
• порок развитие плода: например, порок сердца, головного мозга (водянка, энцифалит, синдром Дауна, аномалия развития пищевой системы и т.д).
• проблема матки: в ней присутствуют доброкачественные опухали или она неправильной формы.

Признаки ягодичного предлежания

Симптоматически определить положение ребенка невозможно. Однако если вы находитесь на сроке 36 недель, при понимаете, что голова ребенка расположена не внизу, то следует обязательно провести консультацию с врачом.

Симптомы ягодичного предлежания

Беременная женщина не обязательно должна чувствовать, что плод лежит в неправильном, тазовом предлежании. Зачастую это положение становится известно во время самих родов или с началом родовой деятельности.

Если у вас срок беременности меньше 36 недель, вы, вероятней всего, не ощутите, когда ребенок легко меняет положение вверх-вниз. Даже при сроке более 36 недель, бывает не всегда понятно, в каком положении находится ребенок. Однако беременная женщина может чувствовать настойчивые движения ребенка ногами вверху живота, или различать головку внизу.

Диагностика ягодичного предлежания

Гинеколог произведет осмотр верхней, а также нижней части живота, обследует признаки ягодичного предлежания по шейке матки. Однако точное положение вашего ребенка сможет определить только УЗИ.

Наиболее вероятно, если у вашего малыша ягодичное предлежание, то о нем вы узнаете на запланированном посещении врача в последнем триместре беременности. Врач узнает о предлежании:

• мягко ощупывая различные участки вашего живота. Предлежание определяется по расположению головки – ее, можно определить благодаря тому, что это самая твердая часть тела ребенка;
• исследуя шейку матки, путем ощупывания или гладкой, круглой головки ребенка, или мягких, неровных ягодиц малыша.

Если у врача возникает подозрение на ягодичное предлежание, то для подтверждения предположения делается УЗИ плода.

Если же врач будет делать наружный переворот ребенка головкой вниз, то нужно:

• делать ультразвуковую диагностику до, после, и, скорее всего, во время выполнения данной манипуляции, для определения положения и сердечного ритма плода;
• делать электронный мониторинг сердцебиения малыша до и после данной процедуры.

Нормой считается возрастающее сердцебиение плода во время переворота, если же ритм сердца нарушается, то процедуру необходимо прекратить.

Как безопасно родить ребенка с ягодичным предлежанием?

Иногда у гинеколога, получается перевернуть малыша головкой вниз, эта процедура называется наружный переворот ребенка вниз головой. Такую манипуляцию специалисты рекомендуют осуществлять по возможности. Ведь не столь важно положение ребенка, каждые роды и родовая деятельность происходят индивидуально. Вам следует провести консультацию со специалистом, по вопросу о том, как наиболее безопасно родить плод, с ягодичным предлежанием.

Встречаются случаи, когда при ягодичном предлежании женщины рожали ребенка естественным способом, но во многих случаях, женщине, беременной малышом с ягодичным предлежанием, проводят кесарево сечение, это наиболее безопасный способ рождения для ребенка. К сожалению, очень малое количество врачей имеют опыт в принятии родов естественным путем, с ягодичным предлежанием. Вы можете вместе с врачом разработать план родов, но при этом нужно помнить, что очень велика вероятность неожиданностей, которые могут привести к принятию быстрого решения врачом, в целях обезопасить вашего малыша и вас.

Обзор лечения

У многих женщин, к 36 неделям беременности, ребенок занимает правильное положение при естественных родах – головкой вниз. Если же на поздних сроках, ребенок лежит ягодицами вниз, то гинеколог, скорее всего, посоветует сделать кесарево сечение. Если же, получается развернуть плод головой вниз, до начала родовой деятельности, то роженица может попытаться родить самостоятельно.

Разворачивание плода с ягодичным предлежанием

Попытка осуществить наружный разворот ребенка, увеличивает вероятность естественных родов. Дома женщина может пробовать занимать различные положения, благоприятно влияющие на разворот ребенка. Хотя этот способ еще досконально не изучен, его считают достаточно эффективным и безопасным. Наружный разворот плода головкой вниз проводится только в медицинских учреждениях, в которых есть оборудование для постоянного мониторинга сердцебиения ребенка. Также следует делать ультразвуковую диагностику до и после данной процедуры. Перед тем, как осуществить разворот врач даст принять вам медикамент, расслабляющий мышцы живота. Эта процедура может осуществляться несколько раз, если она не удалась с первого раза.

Дома вы самостоятельно можете занимать различные позы тела, например, с осторожностью поднимать таз выше головы, это упражнение следует делать в течение нескольких недель, по несколько раз в день. Если же, попытка врача, осуществить наружный разворот плода головкой вниз, удалась, то нужно периодически, до самого начала родов, проверять предлежание плода. Если ребенок лежит головкой вниз, то нет показаний делать кесарево сечение. Будут ли роды проходить естественным способом или с помощью вмешательства хирургов – зависит от того, как будет проходить родовая деятельность. По данным статистики, у женщины, рожавшей ранее, меньше шансов подвергнуться кесарево сечению, чем у первородящей женщины.

Роды с ягодичным предлежанием

Чаще всего, при ягодичном предлежании делают кесарево сечение, для безопасности ребенка. Если же, ребенок перед самыми родами все еще находится в этом положении или резко изменяет свое предлежание на тазовое, то врач назначит операцию – кесарево сечение. Но в некоторых случаях данная операция невозможна или имеет противопоказания. Например, при стремительных родах, ребенок появляется только естественным путем;при многоплодие, когда второй и более ребенок, имеет тазовое предлежание, то лучше родить естественным способом. Роды с ягодичным предлежанием может принять: акушер, перинатолог, семейный врач, имеющий нужную квалификацию. Педиатр, или же семейный врач, должен присутствовать на случай, если будет необходима помощь ребенку после родов.

Как принять правильное решение?

При отсутствии или наличии данных о ягодичном предлежании ребенка, вы можете помочь малышу появиться на свет здоровым. Для этого необходимо:

• Регулярно консультироваться с гинекологом во время беременности, именно во время таких консультаций, чаще всего, обнаруживается ягодичное предлежание. Эта информация может не допустить возникновение осложнений.
• Питаться сбалансировано.
• Отказаться от вредных привычек, оказывающее негативное влияние на ребенка (употребление алкоголя, наркотиков, курение).

Как родить ребенка с ягодичным предлежанием?

Если ваш ребенок принял ягодичное предлежание, то стоит проконсультироваться с гинекологом о возможности принятия вами различных поз тела, стимулирующих плод перевернуться в правильное положение. Учеными не обнаружено, что такой способ оказывает помощь в перевороте ребенка, но также не доказано наличие вреда. Узнав о неправильном положении плода вы, естественно, начнете волноваться о ребенке – не стоит этого делать. Если вас что-то беспокоит, лучше поговорить с вашим лечащим доктором. В большинстве случаев, дети с ягодичным предлежанием рождаются здоровыми. Если же, вы все-таки родили путем кесарево сечения, первые недели после операции вам необходима будет помощь по дому. Вы сможете после операции, уже через несколько суток, ходить, но еще будет нельзя поднимать тяжелое.

– продольное расположение плода в матке с обращенными ко входу в малый таз ножками или ягодицами. Беременность при тазовом предлежании плода нередко протекает в условиях угрозы прерывания, гестоза, фетоплацентарной недостаточности, гипоксии плода, родовых травм. Диагностика тазового предлежания плода производится с помощью наружного и влагалищного исследования, эхографии, допплерографии, КТГ. Лечение тазового предлежания включает комплексы корригирующей гимнастики, проведение профилактического наружного поворота плода, заблаговременный выбор способа родоразрешения.

Тазовое предлежание может наблюдаться при повышенной подвижности плода, вызванной многоводием , гипотрофией или недоношенностью, гипоксией , микроцефалией , анэнцефалией, гидроцефалией и другими факторами, связанными с патологией ребенка. С другой стороны, ограниченная подвижность плода в полости матки при маловодии , короткой пуповине или ее обвитии также способствует формированию неправильного предлежания.

К тазовому предлежанию плода может приводить акушерско-гинекологический анамнез матери, отягощенный неоднократными выскабливаниями матки , эндометритами , цервицитами , многократными беременностями, абортами , осложненными родами. Данные состояния часто приводят к развитию патологического гипертонуса нижних сегментов матки, при котором головка стремится занять положение в верхних, менее спазмированных отделах полости матки. Изменение тонуса миометрия также может быть вызвано рубцом на матке , нейроциркуляторной дистонией , неврозом, переутомлением беременной, перенесенным стрессом и т. д. Тазовое предлежание плода нередко сочетается с низким расположением или предлежанием плаценты .

В многочисленных наблюдениях, которые проводит акушерство и гинекология , отмечается, что тазовое предлежание плода развивается у тех женщин, которые сами были рождены в аналогичной ситуации, поэтому рассматривается вопрос о наследственной обусловленности ножных и ягодичных предлежаний.

Особенности течения беременности

При тазовом предлежании плода течение беременности, гораздо чаще, чем при головном, сопряжено с угрозой или самопроизвольным прерыванием , развитием гестоза и фетоплацентарной недостаточности. Эти состояния, в свою очередь, негативно влияют на созревании нервной, эндокринной и других систем плода. При тазовом предлежании у плода с 33-36 недели гестации происходит замедление процессов созревания структур продолговатого мозга, что сопровождается перицеллюлярным и периваскулярным отеком. При этом нейросекреторные клетки фетального гипофиза начинают работать с повышенной активностью, приводя к преждевременному истощению функции коркового слоя надпочечников, снижению защитно-адаптационных реакций плода.

Изменения в фетальных половых железах представлены гемодинамическими расстройствами (венозным стазом, мелкоточечными кровоизлияниями, отеком ткани), что в дальнейшем может проявиться патологией гонад – гипогонадизмом , синдромом истощения яичников , олиго- или азооспермией и т. д. При тазовых предлежаниях повышается частота развития врожденных пороков сердца, ЦНС, ЖКТ, опорно-двигательного аппарата у плода. Нарушения маточно-плацентарного кровотока проявляются гипоксией, высокой частотой сердцебиений, снижением двигательной активности плода. Во время родов при тазовом предлежании плода нередко развивается дискоординированная или слабая родовая деятельность . Наиболее грубые изменения наблюдаются в случаях смешанного ягодичного или ножного предлежания.

Диагностика тазового предлежания плода

Об устойчивом тазовом предлежании плода следует говорить после 34-35-ой недели гестации. До этого срока расположение предлежащей части может быть изменчивым. Тазовое предлежание плода определяется благодаря проведению наружного акушерского и влагалищного исследований.

Тазовое предлежание плода характеризуется более высоким стоянием дна матки, не отвечающим сроку гестации. Приемы наружного исследования позволяют определить в области лона мягковатую, неправильной формы, малоподвижную часть плода, не способную к баллотированию. В области дна матки, напротив, удается пальпировать крупную, округлую, твердую и подвижную часть - головку плода. Сердцебиение прослушивается выше или на уровне пупка.

Ведение беременности и родов

У пациенток, относящихся к группам повышенного риска по формированию тазового предлежания, в ходе беременности проводятся мероприятия по предотвращению фетоплацентарной недостаточности, нарушений сократительной активности матки, осложнений со стороны плода. Беременной рекомендуется соблюдение щадящего режима с полноценным ночным сном и дневным отдыхом, сбалансированная диета для профилактики гипертрофии плода.

С беременными проводится психопрофилактическая работа, направленная на обучение приемам мышечной релаксации и снятия нервной возбудимости. С 35-ой недели гестации назначается корригирующая гимнастика по Дикань, Грищенко и Шулешовой, Кайо, способствующая изменению тонуса миометрия и мышц брюшной стенки, переводу плода из тазового предлежания в головное. В ряде случаев назначаются спазмолитические препараты прерывистыми курсами.

Проведение наружного профилактического поворота плода на головку по Архангельскому в ряде случаев оказывается неэффективным и даже опасным. Рисками такого акушерского приема может служить наступление преждевременной отслойки плаценты , разрыва плодных оболочек, преждевременных родов , разрыва матки , травм и острой гипоксии плода. Данные обстоятельства в последние годы ограничивают применения наружного акушерского пособия в практике лечения тазовых предлежаний плода.

Беременная с тазовым предлежанием плода на 38-39-ой неделе гестации госпитализируется в акушерский стационар для планирования тактики родов. При неосложненной акушерской ситуации (удовлетворительном состоянии плода и роженицы, соразмерности таза и плода, биологической готовности материнского организма, чисто ягодичном предлежании и др.) возможны роды через естественные родовые пути. При этом осуществляется профилактика преждевременного вскрытия плодного пузыря, постоянный мониторный КТГ-контроль за плодом и сокращениями матки, медикаментозное предупреждение аномалий родовой деятельности

У детей, рожденных в тазовом предлежании, нередко определяются внутричерепные травмы , энцефалопатия, травмы позвоночника, дисплазия тазобедренных суставов . При выявлении асфиксии плода или аспирации околоплодных вод требуются соответствующие реанимационные мероприятия. Новорожденные в ранний неонатальный период подлежат тщательному обследованию невролога . К типичным для тазового предлежания плода родовым травмам у женщин относятся разрывы промежности , шейки матки, влагалища и вульвы, повреждения костей таза.

Профилактическое направление предусматривает тщательное обследование и коррекцию нарушений у женщин, планирующих беременность; выявление беременных групп риска по развитию тазового предлежания плода и проведение своевременной и адекватной подготовки к родам; заблаговременный выбор тактики родов и их ведение под непрерывным контролем акушера-гинеколога .

На успешное вынашивание беременности и роды влияет множество факторов, и один из них - это положение ребёнка в животе у мамы. Именно поэтому ближе к родоразрешению каждая женщина слышит о предлежании плода. И если наряду с этой фразой звучит слово «тазовое», то возникает множество вопросов.

Тазовое предлежание плода

Тазовое предлежание плода в утробе матери - это такое положение, при котором к выходу из матки обращена попа и ножки младенца, а головка смотрит в дно детородного органа, то есть находится вверху. Оно встречается нечасто - всего в 2,5–5,3% случаев.

Младенец в утробе может находиться в трёх положениях: головном, поперечном (горизонтальном), тазовом. И если головное - это норма, то поперечное и тазовое является патологическим.

Плод в матке может находиться в одном из трёх положений: головном, тазовом, горизонтальном

На протяжении всей беременности ребёнок находится в амниотической жидкости, поэтому может менять своё положение. Однако в норме уже к 22–24 неделе он поворачивается головкой вниз. Если же этого не произошло, то специалисты в один голос твердят, что поводов для беспокойства нет. Предлежание до 35 недели считается неустойчивым и может неоднократно меняться. Но всё же, чтобы способствовать перевороту, специалисты советуют прибегнуть к ряду мер.

Классификация тазового предлежания

Специалисты выделяют несколько видов тазового положения:

• ребёнок лежит ягодицами вниз, его ноги согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленях и расположены параллельно телу (ягодичное или истинное предлежание);
• ребёнок лежит ножками вниз, то есть при родах первыми из родовых путей появятся его ступни (ножное полное предлежание);
• ребёнок лежит одной ножкой вниз, а вторая разогнута в колене и прижата к телу (ножное неполное предлежание);
• ребёнок лежит ягодицами и ножками вниз, которые согнуты в тазобедренных суставах и коленях (смешанное предлежание).

В 60–68% случаев встречается истинное предлежание. Смешанное, по статистике, имеет место при 20–25% родов, а ножное наблюдается реже всего. Причём тазовое предлежание во время родов может менять свой вид и из ножного полного, например, переходить в неполное или наоборот.

Тазовое предлежание бывает ягодичным, смешанным, ножным полным и неполным

Причины тазового предлежания

Это норма протекания беременности. Именно в таком положении ребёнок нормально развивается в утробе матери. И если плод поворачивается ягодицами к выходу из матки, то на это есть свои причины, которые можно разделить на три основные группы:

• материнские факторы;
• плодовые факторы;
• плацентарные факторы.

Материнские факторы

Материнские факторы связаны с состоянием здоровья и физиологией матери. В их число входят:

• аномалии развития детородного органа (однорогая, седловидная, недоразвитая матка и прочие патологии);
• опухоли в матке или малом тазу;
• несоответствие головки плода тазу женщины;
• повышенная или пониженная сократительная способность маточных мышц;
• рубец на матке;
• стресс и нервное переутомление.

Женщина, которой диагностируют тазовое предлежание, испытывает нервное напряжение, переживает по поводу родов, что только повышает тонус матки и не способствует перевороту плода.

Плодовые факторы

Причиной тазового предлежания могут быть особенности развития плода. В таких ситуациях говорят о плодовых факторах, которые включают:

• многоплодие;
• недоношенность плода;
• аномалии развития черепа;
• пороки развития ЦНС, сердечно-сосудистой, мочевой и прочих систем.

При многоплодной беременности вероятность неправильного предлежания возрастает

Неправильное положение связывают с недоношенностью потому, что преждевременные роды проходят до срока 36 недель. Вполне вероятно, что плод успел бы перевернуться в головное положение при условии своевременного появления на свет.

Плацентарные факторы

Иногда тазовое предлежание бывает следствием протекания беременности. В таких случаях говорят о плацентарных факторах, в число которых входят:

• избыточное или недостаточное количество околоплодных вод;
• короткая пуповина.

Особенности протекания беременности

При наблюдении беременной, у которой повышен риск тазового предлежания (есть один или несколько материнских факторов), врач прибегает к ряду профилактических мероприятий для предотвращения возможных осложнений. В их число входят предупреждение фетоплацентарной недостаточности и предотвращение повышенного тонуса матки.

Будущей маме рекомендовано следить за своим питанием и образом жизни, не перетруждаться, избегать стрессовых ситуаций, хорошо высыпаться ночью и отдыхать днём. Всё это позволяет избежать нервного перенапряжения, которое вызывает тонус мышц детородного органа и приводит к тому, что ребёнок в попытке занять более удобное положение поворачивается головкой вверх. При необходимости врач назначает препараты, улучшающие кровообращение в плаценте и снижающие напряжение мышечных тканей.

Специалисты, наблюдающие беременность, знают, что тазовое предлежание сопряжено с повышенным риском осложнений, поэтому за женщиной ведётся более строгое наблюдение.

Способы перевернуть плод на разных сроках

Поскольку для успешных родов плод должен идти головкой вперёд, то применяются разные методы, которые помогают перевернуть ребёнка из тазового предлежания в головное.

Специальная гимнастика

Специальная гимнастика - это комплекс действий, направленный на расслабление мышц матки, что способствует перевороту плода. К самым простым относят гимнастику по Дикань и упражнения на поднятие таза, но существуют и другие методы, например, по Е. В. Брюхиной или В. В. Фомичевой и прочие.

Но не следует самостоятельно принимать решение о выполнении гимнастики для переворота плода. Назначать и рекомендовать её, выбирать какой-то конкретный метод должен врач с учётом особенностей течения беременности. Кроме того, упражнения имеют ряд противопоказаний:

• гестоз;
• вероятность преждевременного начала родовой деятельности;
• расположение плаценты над шейкой матки (предлежание);
• два и более плода в утробе;
• аномалии строения матки;
• бесплодие, выкидыши и преждевременные роды в прошлом;
• пороки развития ребёнка.

Гимнастика по Дикань

Этот метод очень прост, не имеет противопоказаний и применяется с 29 недели беременности. Он заключается в том, что будущая мама должна лежать попеременно на одном и другом боку на твёрдой поверхности по десять минут, меняя положение тела 3–4 раза. Выполнять упражнение нужно ежедневно на протяжении 10 дней по 4 раза в сутки до приёма пищи, а после того, как плод повернётся головкой вниз, спать преимущественно на том боку, где находится его спинка. Также врач может назначить ношение бандажа, который помогает зафиксировать ребёнка в головном предлежании.
Гимнастика по Дикань - очень простой способ, помогающий поду перевернуться в головное положение

Поднятие таза

Поднятие нижней части тела над верхней - эффективный способ, помогающий плоду принять головное предлежание. Специалисты выделяют два основных упражнения, с помощью которых можно стимулировать ребёнка повернуться головой вниз:

Второе упражнение по поднятию таза тоже очень простое:

К поднятию таза можно прибегать с 30 недели беременности. Делать упражнения нужно на пустой желудок. Если во время их выполнения появляются головокружение, боль или другие неприятные ощущения, то занятия следует прекратить и обратиться к своему врачу за консультацией.

Наружный поворот плода

Наружный поворот плода - это манипуляция, проводимая гинекологом с целью повернуть ребёнка в утробе матери в головное предлежание с помощью лёгких надавливаний на живот. Для проведения процедуры врач нащупывает руками головку и таз ребёнка, после чего мягко поворачивает его головкой вперёд, смещая при этом таз в обратном направлении. Если придать нужное положение таким образом не получается, то предпринимается попытка поворота в обратном направлении (спинкой вперёд).

Для проведения наружного поворота могут использоваться обезболивающие, хотя для повторнородящих это необязательно. Вероятность успешного завершения манипуляции выше, если применяются препараты для расслабления мускулатуры матки.

Наружный поворот плода проводится через брюшную стенку без вагинального вмешательства

Наружный поворот плода выполняется на сроке 34–36 недель. Его успешность оценивается в среднем в 50%, то есть повернуть ребёнка в головное предлежание удаётся в половине случаев. Манипуляция выполняется под контролем УЗИ и КТГ, поэтому специалисты считают её безопасной для плода, хотя в редких случаях возможны негативные последствия:

• скручивание или сжатие пуповины, что вызывает гипоксию. Наблюдение за беременной после выполнения поворота позволяет избежать негативных последствий;
• отслойка плаценты;
• отхождение вод и развитие родовой деятельности. Это осложнение некритично, если поворот совершается на сроке 36 недель;
• травмы плечевого сустава плода после успешного завершения поворота;
• разрыв матки.

Существует много домыслов об этой манипуляции, которые мне приходится слышать и от пациентов, и от медицинских работников. За многолетнюю практику (выполняю повороты с 2001 г.) я не наблюдал осложнений этой манипуляции. Хотя риск некоторых осложнений есть, и он оговаривается с беременной перед манипуляцией, но риск таких осложнений крайне мал. Этот риск не сравним с риском от операции кесарева сечения или родов в тазовом предлежании.

Рудзевич Алексей Юрьевич, доктор медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС Тюменской Государственной медицинской академии, врач акушер- гинеколог

http://lib.komarovskiy.net/naruzhnyj-akusherskij-povorot.html

Даже после успешного наружного поворота плода возможно возвращение в тазовое предлежание. Такое наблюдается в среднем в 10% случаев.
Наружный поворот плода проводится под обязательным контролем УЗИ и КТГ

Противопоказания для проведения наружного поворота:

• многоплодие;
• рубец на матке;
• раскрытие шейки матки;
• угроза прерывания беременности;
• гипоксия плода;
• предлежание плаценты;
• беременность, сопровождающаяся токсикозом, кровотечением, гестозом;
• узкий таз;
• многоводье или маловодье;
• крупный плод;
• аномалии развития матки.

Проведение наружного акушерского поворота - видео

Диагностика

Для того чтобы определить предлежание плода и провести сопутствующие исследования, прибегают к помощи:

• наружного осмотра;
• влагалищного исследования;
• допплерографии;
• кардиотокографии.

Наружный осмотр

Этот вид диагностики выполняется врачом-гинекологом, наблюдающим беременность, во время очередного посещения женской консультации. Он проводится руками, то есть специалист ощупывает живот будущей мамы и по определённым признакам (крупная, твёрдая и подвижная часть - головка - находится вверху живота, а мягкая, небольшая - внизу) приходит к выводу о положении ребёнка в утробе. Но такой метод не даёт представления о виде тазового предлежания, массе плода, расположении головки и иных важных параметрах, поэтому возникает необходимость в других методах исследования.

Наружный осмотр позволяет заподозрить тазовое предлежание, но для уточнения положения плода необходимы другие виды диагностики.

При тазовом предлежании сердце плода прослушивается на уровне пупка или выше

В ряде случаев определить предлежание посредством наружного осмотра затруднительно. Такое возможно при:

• хорошо развитых мышцах брюшного пресса;
• ожирении женщины;
• повышенном тонусе матки;
• беременности двойней;
• анэнцефалие - пороке развития черепа.

В таких ситуациях достоверно определить положение плода, а также узнать его вес и другие важные параметры можно с помощью УЗ-диагностики.

Влагалищное исследование

Влагалищное исследование - метод диагностики, применяемый обычно во время родоразрешения. Он позволяет точно определить, какая часть плода (ягодицы, ножки либо и то, и другое) предлежит к входу в малый таз. Его необходимость объясняется тем, что, даже если перед родами и было точно установлено положение ребёнка, то в период схваток оно может поменяться, а это определяет тактику ведения родов и действия врачей.

Влагалищное исследование проводится, когда шейка матки уже частично раскрыта, а плодный пузырь разорван. Но при этом необходимо помнить об осторожности, ведь резкими движениями можно нанести травму ребёнку.

Дополнительные исследования

К дополнительным исследованиям относятся допплерография и кардиотокография. Эти два вида диагностики проводятся и при правильном положении плода, но для тазового предлежания их значение сложно переоценить, ведь допплер и КТГ дают представление о состоянии здоровья ребёнка, наличии или отсутствии гипоксии. Кроме того, кардиотокография необходима при естественных родах, когда малыш идёт ягодицами или ножками вперёд. Она позволяет вовремя определить кислородную недостаточность и принять необходимые меры.
КТГ при родах с тазовым предлежанием плода позволяет следить за состоянием ребёнка и предотвратить острую гипоксию

Естественные роды или кесарево сечение

При тазовом предлежании возможно родоразрешение как естественным образом, так и посредством кесарева сечения. То, каким из способов младенец появится на свет, зависит от ряда факторов:

• недели беременности;
• возраста женщины и числа родов в прошлом;
• ожидаемого веса ребёнка;
• разновидности тазового предлежания (ягодичное, ножное или смешанное);
• положения головки плода;
• степени зрелости шейки матки;
• наличия или отсутствия гипоксии и её степени;
• размеров малого таза будущей мамы.

Врач оценивает все перечисленные параметры и только после этого принимает решение. При этом кесарево сечение показано всем без исключения в таких случаях:

• узкий таз;
• переношенная беременность;
• незрелость шейки матки;
• вес плода более 4 кг;
• сильное разгибание головки ребёнка.

Несмотря на возможность рождения через родовые пути, такое появление на свет опасно рядом осложнений, поэтому часто при тазовом предлежании делают кесарево сечение.

В норме подбородок плода в утробе матери должен быть прижат к груди, а если установлено чрезмерное разгибание головки при тазовом предлежании, то естественные роды противопоказаны

Особенности процесса родов

Роды при тазовом предлежании имеют свои особенности как во время схваток, так и при потугах.

В период схваток врачи обычно рекомендуют будущей маме лежать. Это необходимо, чтобы предотвратить преждевременный разрыв плодного пузыря. Дело в том, что головка при вхождении в таз женщины перекрывает всё пространство, поэтому происходит только излитие передних вод, а сам плод остаётся в привычной для него среде. Ягодицы ребёнка меньше по размеру, а значит, околоплодная жидкость вытекает полностью, увеличивается безводный период, повышается вероятность развития осложнений.

В первой половине беременности плод постоянно двигается в матке и меняет своё положение, но обычно к 30 – 32 неделе он переворачивается головкой вниз и устанавливается в таком положении. Но иногда малыш становиться вниз ножками или попкой – это и есть тазовое предлежание плода. Естественные роды в такой ситуации возможны, хотя более сложны и требуют применения специальных пособий. В тазовом предлежании рождается 3 – 5 % всех деток.

В настоящее время различают следующие виды таких предлежаний, это необходимо для решения вопроса о методе родоразрешения:

• Ягодичные предлежания:

1. Чисто ягодичные – ко входу в малый таз предлежат ягодицы, ножки выпрямлены в коленных суставах и вытянуты вдоль тела, стопы расположены возле лица. Это самый благоприятный тип для самостоятельных родов. Встречается в 60 – 70% случаев.
2. Смешанные ягодичные предлежания – плод располагается в матке как бы на корточках, то есть в малый таз обращены ягодицы и ножки плода. Частота встречаемости 20 – 25%. В процессе родов может переходить в чисто ягодичное предлежание.

• Ножные предлежания формируются чаще всего во время родов(встречаются в 10 – 15% всех тазовых предлежаний):

1. Полное – ко входу в малый таз предлежат обе ножки плода.
2. Неполное – предлежит одна нога плода, а другая вытянута вдоль тела.
3. Коленное – ко входу обращены колени плода.

Причины развития

В настоящее время выдвинуто большое количество причин и факторов, провоцирующих формирование тазового предлежания плода. Их можно разделить на группы:

• Материнские факторы:

1. – сужение входа в малый таз не позволяет малышу правильно установиться, и он переворачивается в низ, более узкой своей частью – ягодицами;
2. Аномалии развития матки ( , седловидная матка, наличие внутренней перегородки в матке);
3. Опухоли матки (особенно миоматозные узлы в нижнем сегменте матки);
4. Опухоли таза, нарушение формы таза из-за переломов ;
5. Послеоперационный рубец на матке ;
6. Изменение у многорожавших .

• Плодовые факторы:

1. Недоношенность – чем меньше срок беременности, тем чаще встречаются тазовые предлежания. Это связывают с незрелостью вестибулярного аппарата, в связи с этим плод не может принять правильное положение в матке и установиться головкой вниз;
2. Многоплодие – при нахождении в матке двух и более плодов из-за недостатка свободного пространства и ограничения подвижности они часто располагаются не правильно;
3. – из-за отставания в развитии замедляются и темпы созревания нервной системы плода, его вестибулярный аппарат. Также при нормальном количестве околоплодных вод и малых размерах плода возникает его чрезмерная подвижность, что затрудняет установку в правильном положении.
4. – анэнцефалия (уменьшение размеров головки плода из-за полного или частичного отсутствия больших полушарий головного мозга и костей черепа) и гидроцефалия (увеличение объёма головки в связи с чрезмерным скоплением спинномозговой жидкости). Неправильные размеры головки плода не позволяют ей правильно вставиться во вход в малый таз.
5. Повышение активности нейросекреторных клеток ядер гипоталамуса (отдел продолговатого мозга, отвечающий за многие функции организма, в том числе и за пространственное расположение).

• Плацентарные факторы :

1. – состояние, при котором плацента частично или полностью перекрывает маточный зев, из-за этого головка не может принять правильное положение.
2. Расположение плаценты в области дна или углов матки изменяет внутреннее пространство матки, и плод не может установиться в головном предлежании.
3. – к концу беременности количество околоплодных вод менее 500 мл, что затрудняет все движения и перемещения плода.
4. – чрезмерное количество околоплодной жидкости (более 1500 мл) не даёт головке плода закрепиться во входе в малый таз, и он постоянно меняет своё положение.

Диагностика

• Пальпация живота при общем осмотре беременной . Отличить головное предлежание от тазового можно при пальпации (ощупывании) живота беременной используя классические акушерские приёмы Леопольда. При этом над входом в малый таз определяется мягковатые неправильной формы ягодицы плода, а в дне матки или в одном из её углов находится округлая плотная головка. Сердцебиение лучше выслушивается на уровне пупка справа или слева в зависимости от позиции (того куда повёрнута спинка плода).
• При влагалищном исследовании также прощупываются через своды влагалища попка плода.
• является самым точным способом определения положения плода. Во время исследования определяют ещё многие параметры, необходимые для выбора метода родоразрешения (это пол, предполагаемая масса, положение головки плода (согнута или разогнута), обвитие пуповины, расположение плаценты, степень её зрелости, характер и количество околоплодных вод). И на основании всех полученных данных выбирать способ родоразрешения.

Способы, позволяющие изменить тазовое предлежание на головное

Информация Окончательно предлежание формируется к 35 – 36 неделям беременности, то есть с момента постановки диагноза ещё есть время попытаться помочь малышу перевернуться.

Разработан ряд упражнений, которые изменяют тонус мышц передней брюшной стенки и матки, влияют на вестибулярный аппарат плода, стимулируя его переворот. Вот самые простые из них:

• Лёжа на твёрдой поверхности нужно попеременно переворачиваться 3 – 4 раза на правый и левый бок, и лежать на каждом из них по 10 минут. Упражнение повторять 3 раза в день.
• В положении лёжа на спине с согнутыми в коленях ногами поднимать таз и удерживать 2-3 секунды в таком положении и опуститься. Делать в спокойном темпе, не забывая дышать, 5 – 6раз. Если выполнить упражнение трудно, то можно подложить под попу подушки, чтобы таз располагался выше головы, и полежать так 5 – 10 минут. Также выполнять 3 раза в день.

При выполнении этих упражнений поворот малыша на головку может произойти в течение первой недели.

• Наружный профилактический поворот, предложенный Архангельским Б.А., необходимо проводить только в стационаре, в настоящее время применяется редко, так как может привести ко многим осложнениям.
• Побольше общайтесь со своим малышом, просите его перевернуться. Мысленно представляйте, что ребёночек уже находиться в головном предлежании.

Роды при тазовом предлежании

В плановом порядке кесарево сечение проводят, если помимо тазового предлежания есть ещё дополнительные показания к операции:

• Анатомически узкий таз;
• Предполагаемая масса плода менее 2000г или более 3600г (при тазовом предлежании такой плод считается крупным);
• Рубец на матке;
• Варикозное расширение вен вульвы и влагалища;
• Разгибательное положение головы плода
• Ножное предлежание плода;
• Задний вид тазового предлежания плода;
• Смешанное ягодичное предлежание у первородящих;
• Предлежание плаценты или пуповины
• Возраст первородящей старше 30 лет;
• Длительное бесплодие в анамнезе;
• Хроническая гипоксия плода;
• Незрелая шейка матки при доношенной беременности.

Частота операции кесарево сечения при тазовом предлежании плода в настоящее время составляет 80 – 85%.

Хотя роды в тазовом предлежании и относятся к патологическим, существует ряд условий, при соблюдении которых естественные роды завершаются благополучно. Перечислим их:

• Хорошее состояние матери и плода;
• Средние размеры плода при достаточной ёмкости таза беременной;
• Согнутая головка плода;
• Готовность материнского организма к родам, зрелая шейка матки;
• Чисто ягодичное предлежание.

Однако такие роды требуют повышенного внимания со стороны врача и акушерки, и постоянного мониторного контроля за сердцебиением плода и сократительной деятельностью матки. Механизм родов значительно отличается от родов в головном предлежании, потому что вначале рождается попка и ножки плода, а самая крупная часть – головка, идёт последней, и у неё нет времени принять оптимальную форму и растянуть родовые пути. Когда всё тело родилось и осталась только головка, она прижимает пуповину к стенкам таза и кровоснабжение плода резко снижается. Чтобы предотвратить серьёзные повреждения мозга ребёнка необходимо вытужить головку за 5, максимум 10 минут. В процессе родов могут возникнуть следующие осложнения:

• Преждевременное (до начала родовой деятельности) или раннее (до на 5 – 6см) излитие околоплодных вод;
• Выпадение пуповины или ножки плода при разрыве плодного пузыря и излитии околоплодных вод. В такой ситуации показана экстренная операция;
• Аномалии родовой деятельности : первичная и вторичная слабость, слабость потуг;
• Острая гипоксия плода – прекращение поступления кислорода из-за прижатия пуповины головкой плода;
• Преждевременная происходит из-за резкого уменьшения объёма матки после рождения ножек плода.
• Глубокие разрывы шейки матки и влагалища у матери.

Дополнительно Независимо от способа родоразрешения, все детки, рождённые в тазовом предлежании, находятся под особым контролем неонатолога (микропедиатра) для раннего выявления возможных последствий гипоксии в родах. Хотя конечно после операции таких осложнений гораздо меньше.

Тазовое предлежание плода относится к патологическому течению родов, а зачастую и беременности. Чтобы предотвратить возможные осложнения в родах и перинатальные проблемы у плода, врач должен обладать высокой квалификацией и определенными навыками. На сегодняшний день частота тазового предлежания составляет 3 – 5% от всех родов.

Что такое тазовое предлежание плода?

В норме плод находится в матке головкой вниз, то есть в родах прижимается ко входу в малый таз самой крупной частью, что обеспечивает адекватное раскрытие шейки матки и расширение родовых путей для рождения туловища, ручек и ножек плода. Если плод находится тазовым концом вниз, а головка упирается в дно матки, то говорят о тазовом предлежании. Плод должен повернуться головкой книзу до 32, а по данным некоторых авторов до 34 недель.

Классификация (виды) тазового предлежания

Выделяют следующие виды тазового предлежания:

• ягодичное предлежание:
  — чисто ягодичное предлежание (ко входу в малый таз прижаты ягодицы ребенка, а ножки вытянуты вдоль тела);
  — смешанное ягодичное предлежание (ко входу в малый таз прижаты ягодички и ножки, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, ребенок как бы сидит на корточках).
• ножное предлежание:
  — полное ножное (предлежат только обе ноги);
  — неполное ножное (предлежит одна ножка, а другая вытянута вдоль туловища);
  — коленное (ребенок стоит на коленях).

Самым неблагоприятным и редким видом тазового предлежания считается коленное (встречается в 0,3% случаев).

Причины тазового предлежания

Причины тазового предлежания плода недостаточно установлены. Все факторы, которые способствуют тазовому предлежанию, можно разделить на 3 группы:

Материнские

• аномалии развития матки (седловидная, двурогая и прочие);
• опухоли матки, которые изменяют ее форму;
• узкий таз и аномалии таза (рахитический, с костными экзостозами и другое);
• сниженный и повышенный тонус матки, в частности нижнего сегмента (угроза прерывания, множество родов, абортов и выскабливаний матки);
• рубец на матке после кесарева сечения;

Плодовые

• врожденные пороки развития плода (анэнцефалия, гидроцефалия);
• неправильное членорасположение плода (разгибание головки и/или позвоночника);
• недоношенность;
• недостаточный мышечный тонус плода;
• многоплодие;
• крупный плод (при тазовом предлежание плод 3,5 кг и более считается крупным);
• внутриутробная задержка развития плода.

Плацентарные

• или низкая плацентация;
• многоводие или маловодие;
• абсолютно короткая (менее 40 см) пуповина;
• обвитие пуповины;
• истинные узлы пуповины;
• плацента находится в области трубных углов.

Диагностика тазового предлежания

Диагностика тазового предлежания, как правило, не представляет сложностей, за исключением, когда повышен мышечный тонус матки при угрозе прерывания беременности, при многоплодии, анэнцефалии или при выраженном подкожно-жировом слое передней брюшной стенки при ожирении.

Во время наружного акушерского исследования устанавливается, что дно матки стоит выше, чем положено по сроку беременности, а сердцебиение плода выслушивается на уровне пупка или чуть выше. Предлежащая часть (ягодицы) определяется как не баллотирующая (неподвижная), мягкой консистенции и не пальпируется шейная борозда. В дне матки прощупывается округлое, плотное, баллотирующее образование (головка ребенка).

При внутреннем влагалищном исследовании через своды хорошо прощупывается мягкая предлежащая часть, а в родах при раскрытии шейки матки можно пропальпировать паховый сгиб, крестец и копчик. При ножном предлежании определяются стопы плода с выраженной пяточной костью и короткими пальцами.

Также при тазовом предлежании применяют амниоскопию (осмотр околоплодных вод), во время которой выясняют цвет и объем амниотических вод, наличие или отсутствие предлежание петлей пуповины.

Самым показательным методом в диагностике тазового предлежания является УЗИ. С помощью УЗИ можно определить не только размеры и предлежание плода, но и явные пороки развития, пол плода (имеет огромное значение при тазовом предлежании), расположение плаценты. Очень важно определить степень разгибания головки, что играет роль в выборе метода родоразрешения. Выделяют 4 степени положения головки плода:

• головка согнута (угол больше 110 градусов);
• головка слегка разогнута (угол 100 – 110 градусов или «поза военного»);
• головка умеренно разогнута (угол 90 – 100 градусов);
• чрезмерное разгибание головки (угол меньше 90 градусов или «смотрит на звезды»).

Тактика ведения беременности и родов

В женской консультации в сроке 32 – 37 недель беременности назначают специальные гимнастические упражнения для «переворота» плода на головку. Возможно (в настоящее время практически не используется из-за высокого риска осложнений) наружный поворот плода на головку в сроке 34 – 36 недель в стационаре.

Госпитализация женщин с тазовым предлежанием проводится в 37 – 38 недель. В стационаре тщательно собирается анамнез, повторяется УЗИ, проводится амниоскопия, оценивается состояние плода (нестрессовый тест и КТГ) и готовность шейки матки к родам.

• отягощенный акушерский анамнез;
• предполагаемая масса плода 3,5 и более кг;
• 3 степень разгибания головки;
• анатомически узкий таз;
• хроническая внутриутробная гипоксия плода;
• и прочее.

При зрелой шейке матки и нормальном состоянии плода роды ведут через естественные родовые пути после их спонтанного начала.

Родовозбуждение показано при:

• иммуноконфликтной беременности;
• аномалиях развития плода;
• дородовом излития вод.

Период схваток ведется с мониторированием состояния плода, своевременным обезболиванием и введением спазмолитиков, с постоянной оценкой акушерской ситуации для возможного экстренного кесарева сечения. Период потуг проводится под защитой спазмолитиков и сокращающих средств, с проведением эпизиотомии в момент рождения головки плода и возможной экстракцией плода за тазовый конец по Морисо-Левре-Ляшапель при затрудненном выведении головки.