Почему возникает многоводие у беременных. Многоводие у беременных

Патология околоплодных (амниотических) вод, наиболее распространенной из которых является многоводие - это актуальная, еще недостаточно изученная проблема в акушерстве. Что означает и чем опасно многоводие при беременности?

Оно представляет собой состояние, которое характеризуется наличием в амниотической полости избыточного количества жидкости. Таковым считается объем более 1,5 л к концу доношенной беременности, а в соответствии с множественными зарубежными монографиями - более 2л. Частота этой патологии в числе всех родов составляет от 0,3 до 1,2%. Обычно клиническая симптоматика появляется при объеме жидкости, составляющем более 3 л.

Роль околоплодных вод и их источник

Околоплодная среда играет огромную роль в обеспечении нормального роста и развития плода как при физиологически протекающей беременности, так и в условиях, неблагоприятных для него - осложнения беременности или заболевания матери. Амниотические воды обеспечивают растущему плоду необходимое свободное пространство, механическую и шумовую защиту, участвуют в поддержании его температурного баланса, в газообмене, питании и удалении метаболических продуктов, в формировании иммунитета и гормонального состояния.

Кроме того, на последних неделях беременности и во время родов околоплодные воды участвуют в подготовке родовых путей к прохождению плода, защищают пуповину от сдавления и предотвращают нарушение в ней кровотока.

Источник формирования амниотической жидкости на ранних сроках беременности недостаточно понятен. Предполагается, что она образуется в результате «пропотевания» (транссудации) плазмы матери через хориальную и амниотическую оболочки или плазмы плода через его проницаемые кожные покровы.

Несколько больше изучен процесс поддержания баланса между продукцией околоплодных вод и их резорбцией (обратным всасыванием) во втором триместре. Основным источником является непосредственно плод - его альвеолярная жидкость, которая секретируется легкими до 400 мл в течение суток, и моча, суточное количество которой к концу беременности составляет уже от 400 мл до 1,2 л.

Уменьшение жидкости происходит частично за счет уменьшения ее продукции легкими в результате их подготовки к внешнему дыханию, заглатывания ее (на 18-й неделе - 200 мл) и дальнейшей резорбции через эпителий легких в лимфатические сосуды за счет разности осмотического давления между плазмой плода и альвеолярной жидкостью. Интенсивность заглатывания жидкости постепенно возрастает до объема в 500 мл на 40 неделе.

Снижение выработки жидкости альвеолами легких происходит и под влиянием выброса плодом некоторых гормонов и биологически активных веществ, например, вазопрессина и катехоламинов. Кроме того, ее избыток частично удаляется и за счет разности осмотического давления в плазме матери и ребенка.

Чем грозит многоводие?

Оно представляет собой опасность, как для плода, самой беременности, так и для матери. Часто на ранних сроках ему сопутствуют ранние токсикозы в виде «рвоты беременных» (у 36%), возможны самопроизвольные аборты, нарушение питания плода и хроническая гипоксия, задержка внутриутробного развития.

Многоводие на поздних сроках также способствует задержке внутриутробного развития плода. В результате чрезмерной его подвижности возможно обвитие пуповиной, развитие хронической асфиксии, формирование неправильного положения в полости матки (около 6%) в виде ягодичного предлежания или поперечного положения. Может возникнуть преждевременное прерывание беременности, преждевременная , что угрожает не только гибелью плода, но и массивным кровотечением.

Многоводие на последних сроках беременности и во время родов может привести к поздним (у 5-20%), раннему или преждевременному излитию вод с выпадением пуповины, ручки или ножки плода. Также не исключены затяжные роды в результате развития слабости родовых сил и отсутствия схваток из-за снижения сократительной способности матки или ее атонии, отсутствие потуг из-за перерастяжения мышц брюшной стенки. Нередко возникают лицевое или ягодичное предлежание и гипоксия плода, преждевременная отслойка плаценты и другие осложнения.

Возможные последствия для ребенка, кроме асфиксии и гибели (частота мертворожденности при многоводии составляет в среднем 10%) - это внутриутробное инфицирование с септическими осложнениями, некоторая задержка в физическом развитии, снижение иммунной защиты, склонность к респираторным заболеваниям.

В послеродовом периоде восстановление женщины более длительное. Опасность представляют собой гнойные и септические осложнения в связи с затяжными родами и необходимостью оказания акушерских пособий или проведения оперативных вмешательств, возможность повторного кровотечения.

Причины развития патологии

Нарушения вышеописанных процессов способны приводить к избытку амниотической жидкости. Многоводие может возникать, преимущественно, в случаях:

1. Внутриутробного инфицирования и развития синдрома инфекции околоплодных вод. Эта причина является наиболее частой. Причем, основной процент приходится на инфекции, которые передаются половым путем (хламидии, уреаплазма, вирус простого герпеса, и др.). Возбудителями также могут быть микоплазма, респираторно-вирусные инфекции, инфекция при воспалительных заболеваниях мочеполовой системы (кольпит, аднексит, пиелонефрит, цистит и др.).
2. Сахарный диабет (в среднем 12%).
3. Несовместимость матери и плода по резус-фактору и развитие гемолитической болезни.
4. Значительно реже многоводие возникает при беременности двойней, когда может развиться синдром фето-фетальной гемотрансфузии, при аномалиях развития плода, особенно аномалиях развития органов пищеварения или нервной системы, при наследственных заболевания, болезнях крови, патологии плаценты.

На долю патологии с невыясненными причинами приходится более 60%. Как определить многоводие?

Признаки многоводия при беременности

В зависимости от характера течения эту патологию различают как:

1. Острую, которая встречается обычно у беременных с небольшими сроками - во втором триместре (в пределах от 16 до 20 недель).
2. Хроническую, развивающуюся, как правило, в третьем триместре.

Острое многоводие

По сравнению с хроническим характеризуется особенно неблагоприятным течением. Его симптоматика нарастает очень быстро - в течение нескольких дней или даже нескольких часов. Беременная предъявляет жалобы на быстрое увеличение объема живота, выраженную тяжесть в его нижних отделах и в области промежности, иногда на выраженные боли в поясничной области и в области промежности, повышение артериального давления. При общем осмотре - отечная и гладкая с растяжками передняя стенка живота, напряженная матка. При аускультации плода - сердечные тоны глухие и прослушиваются с трудом.

Вполне вероятна смерть плода или его рождение с пороками развития. В связи с острой фетоплацентарной недостаточностью и преждевременной отслойкой плаценты возможны самопроизвольное прерывание беременности, угрожающее жизни женщины внутриматочное кровотечение (у 41%), разрыв матки или угроза ее разрыва.

Хроническое многоводие

Хроническое многоводие в третьем триместре беременности характерно постепенным увеличением объема амниотических вод и медленным развитием. Прогноз во многом зависит от степени выраженности патологии и скорости увеличения объема жидкости. Иногда при очень медленном нарастании ее количества распознать патологию без инструментального обследования достаточно сложно.

При хроническом течении симптомы многоводия во время беременности менее яркие, чем при остром течении. Болевой синдром отсутствует или степень интенсивности болей незначительная. Диагноз ставят на основании субъективных жалоб, общего осмотра и инструментального исследования.

Женщина может предъявлять жалобы на:

• чрезмерную активность плода;
• одышку даже при незначительной физической нагрузке;
• умеренную тяжесть, а иногда и болезненность в животе;
• изжогу и отрыжку, особенно после приема даже незначительного объема пищи;
• приступы сердцебиений и слабости;
• непреходящую отечность голеней;
• формирование стрий на коже живота;

При общем осмотре выявляются:

1. Повышенные плотность и при ее пальпации.
2. Флюктуация в животе (колебания жидкости).
3. Чрезмерная активность плода, а также его избыточная подвижность и неустойчивое положение при пальпации.
4. Затруднение при определении мелких плодных частей.
5. Приглушенное или глухое сердцебиение плода.
6. Несоответствие (превышение) результатов измерений окружности живота и расстояния от лона до дна матки (высота состояния дна матки) данному сроку беременности.
7. Отечность ног и варикозное расширение вен.
8. При вагинальном исследовании в родах - напряженный плодный пузырь независимо от наличия или отсутствия схваток.

Степени тяжести патологии и её диагностика

В зависимости от объема амниотической жидкости принято различать три степени тяжести патологии:

• I степень - 3 000 мл;
• II степень - от 3 000 до 5 000 мл;
• III степень - больше 5 000 мл.

Особо важное диагностическое значение имеет ультразвуковое исследование. С его помощью с 16 недель рассчитывается индекс многоводия при беременности, который называется индексом амниотической жидкости (ИАЖ).

Метод заключается в мысленном разделении живота на 4 зоны посредством двух взаимно перпендикулярных линий, которые пересекаются в области пупка. Затем при ультразвуковом исследовании в каждой зоне выбирается наибольший вертикальный карман с жидкостью и производится его измерение. Сумма полученных результатов и является числовым значением ИАЖ, выраженным в миллиметрах.

С 16-й недели беременности среднее его значение постепенно возрастает и становится максимальным к 27 неделе - 156 мм (нижняя граница нормы 85 мм, верхняя – 245 мм), после чего каждую неделю происходит снижение среднего значения. Например, на 32 неделе средняя величина ИАЖ составляет 144 мм (76-269 мм), на 33 неделе - 143 мм (74-274 мм), а в 35 недель - 140 мм (70-279 мм).

Значения ИАЖ на верхней границе нормы или несколько выше ее означают умеренное, или относительное многоводие, при котором угроза для плода отсутствует. Этот показатель является наиболее значимым в плане характеристики его функционального состояния и развития. Постоянный контроль ИАЖ позволяет предотвратить развитие у плода патологических осложнений.

С помощью УЗИ также определяют состояние плацентарной структуры и своевременность ее созревания. Кроме того, путем проведения кардиотокографии проверяют общее состояние плода, назначают дополнительные исследования с целью выявления пороков и аномалий плодного развития. Как лечить диагностированную патологию?

Лечение многоводия

При установлении диагноза необходима госпитализация женщины в отделение патологии беременных в целях уточнение диагноза, выявления причины патологии и составления плана лечения. Тактика лечения зависит от периода развития патологического состояния, причины и от степени его тяжести. Наличие аномалий плодного развития является показанием для прерывания беременности.

При хроническом многоводии I и II степени, которые развиваются в третьем триместре, обычно в амбулаторных условиях проводится лечение, направленное на сохранение беременности и физиологическое родоразрешение. При невыраженной острой форме и III степени заболевания на сроках после 28 недель беременности необходимо осуществление лечения до появления симптоматики плодной зрелости (эффективность составляет около 71%). Острая форма патологии, которая развилась до указанного срока, является показанием к прерыванию беременности.

Лечение включает обычное питание с ограничением потребления поваренной соли, специй, острых и маринованных продуктов, экстрактивных блюд. Из лекарственных средств назначаются мочегонные с препаратами калия и магния, антивирусные, антибактериальные препараты и антибиотики (обязательно) широкого спектра действия, а также средства, способствующие улучшению микроциркуляции (Курантил, Актовегин) и витаминные комплексы.

При острой форме патологии или наличии очень большого объема жидкости иногда показан повторный . Нарастание клинической картины увеличения объема околоплодных вод на фоне проводимой терапии является показанием для проведения досрочного родоразрешения.

Целесообразность применения народной медицины

Лечение многоводия народными средствами официальной медициной не признается, поскольку они содержат неочищенные компоненты, способные вызвать у матери и, особенно, у плода побочные реакции. Кроме того, они не обладают избирательным воздействием и достаточной степенью эффективности, что способствует потере времени, необходимого для лечения. Возможно только использование средств, обладающих мочегонным эффектом и витаминных добавок растительного происхождения, причем только по рекомендации врача.

Профилактика состояния

Как избежать многоводия? Профилактика заключается в дополнительном обследовании женщины, планирующей беременность, с целью выявления и лечения хронической инфекции и сахарного диабета.

В женской консультации беременные с наличием RH-отрицательной крови, сахарным диабетом, наличием в анамнезе аномалий развития плода, патологии околоплодной среды и хронических воспалительных заболеваний половых органов выделяются в группу риска.

– состояние, для которого характерно увеличение количества околоплодных вод в амнионе. Патология проявляется на разных сроках эмбриогенеза, сопровождается ухудшением общего самочувствия, флюктуацией, отечностью и выраженным токсикозом. Диагностировать многоводие при беременности удается на основании данных объективного осмотра и УЗИ. Лечение патологии предполагает госпитализацию в акушерское отделение, где назначаются антибиотики, препараты, улучшающие кровоток в плаценте, витамины. С учетом тяжести состояния пациентки может применяться выжидательная тактика или экстренное родоразрешение.

Причины многоводия при беременности

Патогенез многоводия при беременности может заключаться в двух противоположных механизмах: нарушении секреторной активности ворсинок плодных оболочек и патологическом увеличении объема ОПВ вследствие расстройства всасывания. В норме поглощение амниотической жидкости осуществляется через легкие и кишечник малыша, а также непосредственно самой амниотической оболочкой. Многоводие при беременности также может развиться в случае нарушения глотательной активности плода. При этом выделяется нормальный объем ОПВ, но воды не успевают пройти цикл поглощения (в норме околоплодные воды обновляются каждые 3 часа, а ребенок за сутки заглатывает до 4 л).

Окончательно выяснить причины многоводия при беременности не удалось до сих пор. Медики считают, что риск развития акушерской патологии значительно увеличивается при наличии у женщины нарушений обменных процессов, в частности, сахарного диабета . Многоводие при беременности часто возникает вследствие заболеваний почек, сердечно-сосудистой системы. Вероятность полигидрамниона увеличивается на фоне резус-конфликта . Еще одна распространенная причина многоводия при беременности – инфекции, причем, в данном случае присутствует угроза внутриутробного заражения плода. Наибольшую опасность представляют возбудители краснухи и герпеса , токсоплазмы и цитомегаловирус .

Многоводие при беременности может быть спровоцировано нарушениями в развитии плода. По статистике, акушерская аномалия чаще диагностируется, если присутствуют отклонения, связанные с хромосомными мутациями. Многоводие при беременности нередко возникает при наличии пороков развития почек, кишечника, легких, ЦНС, сердца. В группу риска по формированию этой патологии относятся женщины, которые после зачатия перенесли вирусные и бактериальные инфекции, включая грипп , ОРВИ . Определенную роль в развитии многоводия при беременности играет воздействие негативных факторов: курение, употребление наркотиков и алкоголя, работа на вредных предприятиях, недостаточное поступление питательных элементов.

Классификация и симптомы многоводия при беременности

В зависимости от скорости увеличения объема амниотической жидкости в акушерстве выделяют два вида данного состояния:

• Хроническое многоводие при беременности – наиболее благоприятный вариант течения патологии, при котором существует высокая вероятность доносить плод до предполагаемой даты родов . В данном случае многоводие при беременности развивается постепенно, сопровождается незначительными клиническими проявлениями и хорошо поддается консервативному лечению.
• Острое многоводие при беременности – тяжелая форма, характеризующаяся стремительным увеличением объема ОПВ (всего за несколько часов). Чаще такая патология развивается на 16-18 неделе гестации, приводит к тяжелому состоянию матери и малыша. Данная форма становится причиной самопроизвольного аборта на поздних сроках, тяжелых врожденных аномалий, мертворождения и провоцирует серьезные осложнения со стороны пациентки.

Выраженность многоводия при беременности определяется количеством амниотической жидкости: легкое – объем ОПВ до 3 л, средней тяжести – от 3 до 5 л, тяжелое – свыше 5 л.

Симптомы многоводия при беременности

Многоводие при беременности может проявляться по-разному, клиническая картина зависит от выраженности и скорости прогрессирования патологии. Наиболее характерным признаком акушерской аномалии является поздний токсикоз, сопровождающийся не только интенсивными приступами тошноты, но и сильной рвотой. У женщины, страдающей многоводием при беременности, наблюдается отечность передней брюшной стенки, возможно также скопление жидкости в подкожной жировой клетчатке нижних конечностей. Практически у каждой пациентки отмечается флюктуация – «хлюпанье» амниотической жидкости, усиливающееся при перемещении.

Многоводие при беременности всегда сопровождается значительным ухудшением общего состояния женщины. Из-за давления дна матки на диафрагму отмечается одышка, иногда нарушается работа сердца, выявляется тахикардия . При многоводии беременную беспокоит боль в животе, пояснице и паховой области, повышенная утомляемость. На фоне сильного перерастяжения тканей на передней брюшной стенке появляются множественные грубые растяжки . Со стороны плода многоводие при беременности обычно сопровождается признаками гипоксии, возможно также тазовое предлежание и обвитие пуповиной в силу достаточного пространства для двигательной активности.

Диагностика многоводия при беременности

Заподозрить многоводие при беременности акушер-гинеколог может уже на основании объективного осмотра и жалоб пациентки. Помимо ухудшения общего состояния женщины характерным признаком является увеличение стояния дна матки, не соответствующее сроку гестации. Также о многоводии при беременности свидетельствует значительное увеличение окружности живота, показатели порой превышают 100-120 см. При пальпации может определяться патологическое положение плода в маточной полости – косое, поперечное или тазовое. При подозрении на многоводие при беременности женщине назначается лабораторная диагностика: общие анализы крови и мочи, мазок из половых путей на микрофлору с целью обнаружения инфекций.

Если многоводие при беременности вызвано резус-конфликтом, показано исследование на определение количества антител. Диагноз окончательно устанавливается после проведения УЗИ. В ходе процедуры удается измерить количество ОПВ, а также оценить функциональность плаценты и самочувствие плода. В редких случаях осуществляется амниоцентез . Многоводие при беременности требует тщательного наблюдения за малышом. С этой целью проводятся КТГ и маточно-плацентарная допплерография , позволяющие оценить степень гипоксии, работу сердца, двигательную активность, уровень кровотока в сосудах пуповины и определиться с дальнейшей врачебной тактикой.

Лечение многоводия при беременности

Многоводие при беременности требует госпитализации в акушерский стационар и тщательного наблюдения за состоянием женщины и плода. Назначается полный покой, важно исключить стрессовые факторы и физические нагрузки. Медикаментозное лечение многоводия при беременности зависит от причины возникновения данного состояния. Обязательно осуществляется терапия основного заболевания, которое способствовало развитию патологического увеличения объема ОПВ. Если этиология многоводия при беременности не установлена, применяется классическая схема – антибактериальная терапия с целью предупреждения занесения внутриутробной инфекции .

Консервативное лечение многоводия при беременности также предполагает использование препаратов для улучшения маточно-плацентарного кровотока, витаминных комплексов, мочегонных лекарственных средств. В случае острого многоводия при беременности и значительного ухудшения состояния пациентки, сопряженного с угрозой для ее жизни, в зависимости от срока эмбриогенеза показано прерывание или преждевременное родоразрешение путем кесарева сечения . Если консервативный подход дает положительную динамику, ведение беременности продолжают до 37-38 недель.

Родоразрешение в случае многоводия при беременности проводится с помощью планового кесарева сечения . Важно предупредить самопроизвольное вскрытие плодного пузыря. Из-за большого объема амниотической жидкости ее стремительное излитие может привести к выпадению мелких частей плода, а также слабости родовой деятельности . Если принято решение об осуществлении естественных родов на фоне многоводия при беременности, требуется проведение амниотомии . Это дополнительно стимулирует схватки.

Прогноз и профилактика многоводия при беременности

В целом прогноз при многоводии при беременности благоприятный. Ранняя диагностика и лечение дают возможность пролонгировать вынашивание до предполагаемой даты родов и сохранить здоровье малыша. Однако такое состояние нередко осложняется родовыми и послеродовыми кровотечениями, внутриутробной гипоксией, преждевременной отслойкой плаценты. Острое многоводие при беременности в большинстве случаев приводит к гибели плода. Для профилактики развития акушерской аномалии следует планировать зачатие, своевременно лечить очаги инфекции и являться на консультацию к акушеру-гинекологу. Предупреждение маловодия при беременности также заключается в умеренных физических нагрузках и правильном питании. Женщина в период вынашивания должна избегать стрессов и вредных привычек, много находиться на свежем воздухе.

Околоплодные воды – это первая жизненная среда каждого человека. От их количества и состава зависят самочувствие женщины и развитие плода, особенности родовой деятельности.

Объем амниотической жидкости увеличивается с каждой неделей, по мере роста малыша. У некоторых женщин количество вод не соответствует норме.

И многоводие, и маловодие при беременности могут принести различные неприятные сюрпризы будущей маме, поэтому оставлять без внимания такое отклонения нельзя.

Многоводие во время беременности: что это значит

Многоводие при беременности – это превышение объема амниотической жидкости в околоплодном пузыре. Роль околоплодных вод в развитии ребенка огромна: поддержание тела в пространстве, обеспечение свободы движения, источник полезных веществ, защита от повреждений и инфекций. Но их количество всегда должно соответствовать норме.

При обследовании с помощью УЗИ доктор определяет индекс амниотической жидкости (ИАЖ) – показатель количества околоплодных вод, и сравнивает его с таблицей.

При определении ИАЖ сонолог визуально делит полость околоплодного пузыря на 4 равные части и в каждой определяет пространство, которое заполнено водами и не содержит частей тела малыша (вертикальный карман). Если наибольший карман имеет глубину 2 см и менее, ставится диагноз маловодие, при глубине более 8 см – многоводие.

Гинекологи различают разные формы многоводия:

1 Относительное многоводие – небольшое отклонение от нормы на данном сроке, обычно связано с вынашиванием крупного плода, и при отсутствии других патологий может быть безопасным для женщины и плода.

2 Пограничное состояние , или тенденция к многоводию при беременности – случай, когда количество вод достигает верхней границы нормы, и не исключено, что в будущем может появиться их избыток.

У женщины из-за многоводия может не развиваться родовая деятельность, поэтому на последних неделях она должна находиться под наблюдением врачей, и при необходимости ей делают .

Многоводие при беременности: лечение

Как лечить многоводие при беременности – зависит от причины нарушения. Если амниотические воды накапливаются из-за болезни женщины, нужна соответствующая терапия.

В тяжелых случаях, при резком ухудшении состояния матери приходится прерывать беременность, чтобы спасти жизнь женщины. Если ситуация не столь критична, беременной просто придется провести некоторое время в стационаре и пройти курс лечения для сохранения малыша.

Подобная ситуация во многом изменяет стандартное течение физиологических процессов обмена между организмом матери и плода.

Вокруг плода располагается крайне подвижная и пластичная водная оболочка, обволакивающая плод со всех сторон. Благодаря подобной среде создаются наилучшие условия для роста и развития плода. Она защищает организм плода от чрезмерного давления извне, а также дает возможность достаточно активно двигаться, что способствует полноценному формированию и развитию частей тела и внутренних органов (сердечно-сосудистой системы, печени, почек, головного мозга и т. д.). В родовом процессе околоплодные воды играют значительную роль: уравновешивают внутриматочное давление.

На протяжении беременности объем и состав околоплодных вод изменяются. Так, на ранних сроках гестации происходит постепенное нарастание количества околоплодных вод. Содержание околоплодных вод на 10-й неделе беременности оставляет 30 мл, а на 38-й неделе - до 2 л. Снижение синтеза, а следовательно, и количества околоплодных вод происходит к 40-й неделе беременности и к родам их количество представлено 600-1500 мл (в среднем 800 мл).
Избыточный синтез жидкости и ее скопление в плодном пузыре возможно и при наличии заболеваний, как со стороны матери, так и организма плода. При многоводии объем околоплодной жидкое колеблется от 3 до 5 л, а иногда составляет и 10-12л.

По данным исследований течения беременности у женщин с сопутствующими патологиями было установлено, что развитию многоводия в большинстве случаев сопутствуют инфекционные заболевания гениталий (сифилис, хламидиоз, гонорея и др.), в том числе вирусные, проблемы со стороны почек и печени матери, на фоне чего нередко развивается гестоз.

Многоводие, или гидроамнион, - избыток амниотической жидкости. В III триместре беременности многоводие субъективно определяют по наличию карманов амниотической жидкости со всех сторон живота плода. Объективно многоводие определяют по ИАЖ (>24 см) или самому глубокому вертикальному карману амниотической жидкости (>8 см). Так как частота аномалий плода коррелирует с тяжестью многоводия, при величине вертикального кармана амниотической жидкости в 12 см диагностируют умеренное, а при 16 см - тяжелое многоводие. В общем эти полуколичественные измерения недооценивают фактический ОАЖ.

Причины многоводия при беременности

В развитии многоводия определенную роль отводят аномалиям развития плодного яйца (неадекватное развитие и поражение ЦНС, желудочно-кишечного тракта, поликистоз почек, аномалии развития скелета. Огромная роль также отводится острым респираторным инфекциям - грипп, краснуха, корь и т. д. Зафиксировано повсеместное развитие многоводия у беременных с экстрагенитальной патологией (сахарный диабет, почечно-печеночная недостаточность, резус-конфликтная беременность). Достаточно частой причиной является также многоплодная беременность.

Большой объем вод является следствием нарушения функции амниотической (плодного пузыря) оболочки, из-за ее структурных повреждений. Подобные изменения могут возникнуть в результате нарушения питания амниона: недостаточности кровообращения, повреждения в результате воспалительных изменений ткани или отложения солей (кальцинатов), что происходит при преждевременном старении плаценты. Накопление вод может происходить также при замедлении процессов выведения вод. Соответственно правильным будет считать многоводие заболеванием амниона, характеризующимся в той или иной степени нарушением его секреторной и всасывающей (резорбционной) функций.

В подавляющем большинстве случаев многоводие начинает развиваться к середине гестации или во второй половине беременности.

По характеру формирования и течению выделяют острое и хроническое многоводие. При этом остро развивающееся многоводие встречается значительно реже хронического.

Врожденные аномалии

Многоводие с аномалиями плода, вероятнее всего, связано с нарушением нормального глотания плода. Вторичное многоводие при пороках развития плода обычно не возникает ранее 25 нед беременности. Избыток амниотической жидкости встречают при многих врожденных аномалиях плода, первоначальное обследование включает всестороннюю оценку морфологии плода.

Локализация пороков развития плода, связанных с многоводием:

• желудочно-кишечный тракт;
• центральная нервная система:
• дыхательная система и грудная клетка;
• скелетные дисплазии;
• миотоническая дистрофия;
• сердечно-сосудистая система;
• опухоли плода и плаценты. Ультразвуковые находки, связанные с многоводием:
• невидимый желудок плода;
• расширение петель кишечника;
• опухоли шеи, грудной клетки или брюшной полости;
• диафрагмальная грыжа;
• пороки развития черепа;
• расщелина твердого и мягкого неба, «заячья губа»;
• значительное укорочение длинных костей с малой окружностью грудной клетки;
• тяжелые контрактуры конечностей или артрогрипоз;
• врожденный порок сердца;
• опухоли плаценты.

Для выявления пороков развития плода или СЗРП рекомендуют исследование кариотипа с ультразвуковым обследованием. При изолированном многоводии анеуплоидия бывает редко.

Сахарный диабет у матери

Между многоводием и макросомией существует явная связь, но сахарный диабет у матери не всегда является провоцирующим фактором. Если по данным фетальной биометрии увеличены окружность живота и масса тела плода, что часто наблюдают при плохом контроле сахарного диабета, необходимо обследовать мать для исключения этого заболевания.

Водянка плода

Водянка - наличие жидкости в двух полостях тела (плевральный выпот, перикардиальный выпот, асцит или отек кожи), явно видимое при УЗИ. Неиммунная водянка сопровождается многоводием приблизительно у 30% плодов. К сожалению, причину неиммунной водянки установить не удается в 20-40% случаев.

Синдром трансфузии между близнецами

Синдром трансфузии между близнецами развивается приблизительно в 15% беременностей монохориальной/биамниотической двойней, что доказывает значимость раннего установления характера хориона при всех многоплодных беременностях. Синдром трансфузии между близнецами выявляют по несоответствию количества амниотической жидкости у реципиента (самый глубокий вертикальный карман амниотической жидкости более 8 см) и донора (самый глубокий вертикальный карман амниотической жидкости менее 2 см). Рекомендовано направление к специалисту, имеющему опыт лечения этого состояния.

Идиопатическое многоводие

Пик объема амниотической жидкости наблюдают в начале III триместра, и этот вариант нормы не следует путать с патологическим многоводием. Обычно наблюдают небольшое увеличение или верхнюю границу нормы ОАЖ, но при прогрессировании беременности этот показатель возвращается к норме.

Симптомы и признаки многоводия при беременности

Симптоматика данной патологии обусловлена чрезмерным по сравнению со сроком увеличением матки. В результате подобного увеличения матки происходит стеснение соседних органов и поднятие диафрагмы вверх, что затрудняет процессы пищеварения и дыхания. Появляются одышка, слабость, недомогание, отеки нижних конечностей, ощущение тяжести и боли в животе. Многоводие сопутствует тазовым предлежаниям, поперечным и косым положениям плода, что следует учитывать при обследовании и выработке тактики родоразрешения.

Для хронического формирования многоводия характерно медленное нарастание объема околоплодной жидкости - В течение нескольких недель. При этом какие-либо симптомы начинают беспокоить уже при накоплении значительного объема околоплодной жидкости. В большинстве случаев хронически протекающее многоводие продолжается до родов и может стать причиной преждевременной родовой деятельности.

При остром развитии многоводия симптомы сдавления внутренних органов (одышка, тошнота, тяжесть в эпигастрии) нарастают крайне быстро, за считаные дни. Подобные изменения иногда приводят к выраженным нарушениям со стороны сердечно-сосудистой системы, печени, почек, легких беременной женщины. К сожалению, на таком фоне иногда единственным выходом является преждевременное искусственное прерывание беременности, во избежание нарушений кровообращения и дыхательной деятельности.

Диагностика многоводия при беременности

Диагностика данной патологии основывается на объективных данных и дополнительных методах исследования с применением специальных аппаратов.

При осмотре беременной с многоводием обращает на себя внимание наличие выраженной бледности кожных покровов, уменьшение подкожно-жирового слоя в эпидермисе, у многих можно увидеть усиление венозного рисунка на животе. Матка при многоводии чрезмерно велика для имеющегося срока беременности, напряжена, консистенция ее определяется как тугоэластичная, а при значительном увеличении объема жидкости становится плотной. При ощупывании (пальпации) матки можно определить наличие флюктуации (плескания). Характерным признаком является неустойчивое положение плода. Оно может быть косым или поперечным. Нередко развивается тазовое предлежание в полости матки. Предлежащая часть располагается высоко над входом в малый таз, сердечные тоны плода прослушиваются с трудом, иногда даже датчик ультразвукового аппарата с трудом их улавливает.

Влагалищное исследование позволяет судить о наличии укорочения шейки матки, полного или неполного открытия внутреннего зева, напряженности плодного пузыря. Все эти характеристики указывают на готовность организма к родовому процессу, а так как при многоводии преждевременные роды часты, их наличие указывает на выраженность данного процесса.

Из дополнительных методов исследования наиболее информативно ультразвуковое сканирование, которое позволяет установить имеющуюся массу плода, количество околоплодных вод, а также наличие или отсутствие патологии плаценты и пороков развития плода.

При постановке диагноза «многоводие» для осуществления адекватной терапии требуется выявление истинных причин данной патологии.

Наиболее частая гистологическая находка в случае многоводия - многочисленные выросты эпителия амниона плодных оболочек в сторону околоплодного пространства.

Другой гистологический эквивалент многоводия - значительное утолщение и уплотнение компактного слоя оболочек.

При исследовании амниального эпителия плаценты обнаруживают избыточную складчатость и дополнительные выросты, что соответствует аналогичным изменениям в плодных оболочках.

Антенатальная диагностика большинства аномалий и отклонений состояния провизорных органов и околоплодной среды не представляет затруднений.

Некоторые специалисты допускают ошибку при определении отношения края плаценты к внутреннему зеву шейки матки при повышенном тонусе миометрия в нижнем отделе. Для исключения подобной неточности необходимо отчетливо дифференцировать цервикальный канал шейки матки, что удобнее при использовании трансвагинального доступа.

Оценка длины пуповины при нормальном количестве околоплодных вод или маловодии затруднительна. Также сложно выявить аномалии прикрепления корня при расположении плаценты на задней стенке матки. Короткую пуповину легко диагностируют при многоводии. Узлы пуповины достоверно определяют только при применении ЦДК. Выявление атрезии артерии не представляет сложности.

С целью определения количества околоплодных вод измеряют свободные карманы амниотической полости. 2 наиболее рациональные методики:

• измерение двух взаимно перпендикулярных размеров наибольшего свободного кармана при расположении сканирующего датчика в плоскости, строго перпендикулярной стенке матки;
• сумма измерений четырех вертикальных размеров свободных карманов, расположенных в нижнем, верхнем и боковых отделах амниотической полости, в плоскостях, перпендикулярных стенкам матки.

Для каждого срока беременности разработаны соответствующие нормативные показатели - индексы амниотической жидкости. Однако процентильная вариабельность нормы в ряде случаев не позволяет провести адекватную оценку.

В связи с этим, учитывая определенную субъективность методик, допустима усредненная оптимизация показателей нормы для любого срока беременности:

• для первой методики - показатель выраженного многоводия - значение «14», для выраженного маловодия - значение «4»;
• для второй методики - норма лежит в диапазоне 12-16, соответственно трактовать маловодие и многоводие возможно при уменьшенных или увеличенных значениях.

Лечение и прогноз многоводия при беременности

В лечении многоводия применяется терапий, устраняющая по возможности основную причину заболевания. В том случае, когда многоводие является результатом инфекционно-воспалительного процесса, необходимо применение общеукрепляющих, противовоспалительных и антибактериальных препаратов. В случаях нарушений процессов кровообращения основной уклон терапии направлен на улучшение жидкостных свойств крови (текучести, свертываемости) и нормализацию сосудистого звена. Крайне важным в терапии является применение препаратов, способствующих выведению жидкости (мочегонные средства), которые в той или иной дозировке применяются при состоянии многоводия любой этиологии. Хроническое течение многоводия, как правило, связано со структурными изменениями органов и тканей, поэтому проводимая терапия дает непродолжительный эффект. Для наибольшей эффективности курс лечения повторяют неоднократно, а течение беременности контролируют более тщательно.

Беременность продлевается в большинстве случаев при отсутствии выраженных расстройств кровообращения и дыхания.

Остро возникающее многоводие с выраженными изменениями системы фетоплацентарного кровообращения, а также нарушениями со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной систем матери не всегда возможно снять при помощи медикаментозной терапии. Нередко единственным решением проблемы в таком случае становится преждевременное родоразрешение женщины. При остроразвивающемся процессе беременная обязательно госпитализируется в специализированное родильное отделение, где ей проводится интенсивная терапия, направленная на восстановление нормального гомеостаза, выведение лишней жидкости, нормализацию гемодинамики и питание необходимыми матери и плоду микроэлементами, витаминами и питательными веществами. При значительном многоводии роды зачастую проходят с осложнениями, а именно сопровождаются слабостью родовой деятельности (в результате значительного перерастяжения матки и неспособности ее к активным сокращениям). Поэтому роды происходят длительно, в первую очередь это касается раскрытия маточного зева, которое происходит крайне медленно. Достаточно частым осложнением в родах является выпадение пуповины или частей тела плода (ручка, ножка). Из-за наличия многоводия и быстрого истечения околоплодных вод может произойти несвоевременное патологическое отделение плаценты.

При многоводии возрастает опасность развития осложнений течения послеродового периода, что проявляется нарушениями сократительной деятельности матки (гипотонические кровотечения после рождения последа). Поэтому важно после рождения плода проводить профилактику возможного кровотечения (введение метилэргометрина, окситоцина и т. д.).

Прогноз зависит исключительно от этиологии многоводия. При умеренном и тяжелом многоводии наблюдают преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек и отслойку плаценты. Для лечения симптоматического многоводия используют амниоредукцию, риск развития осложнений при этой операции невелик. Для снижения продукции мочи у плода и усиления поглощения жидкости легкими назначают внутрь индометацин. Риск побочных эффектов для матери в этом случае небольшой. Общие риски для плода - раннее сужение открытого артериального протока и маловодие. Эти осложнения обратимы, риск сужения протока возрастает с увеличением срока беременности, поэтому обязателен тщательный контроль состояния плода, и после 32 нед беременности прием индометацина не рекомендуют. В настоящее время в литературе существует противоречивое мнение относительно увеличения риска развития некротического энтероколита и внутрижелудочковых кровоизлияний у новорожденных после приема матерью индометацина.

Многоводие при беременности может не самым благоприятным образом повлиять на развитие ребенка. Околоплодные воды играют очень важную роль в развитии малыша. От их количества будет зависеть самочувствие не только плода, но и матери.

Многоводие при беременности можно встретить довольно часто, но большинство женщин не обращает внимания на данную патологию. Стоит отметить, что это отклонение от нормы, которое необходимо лечить, в крайнем случае женщина должна постоянно находиться под наблюдением врачей. Последствия в данной ситуации могут быть разными и не всегда приятными.

Многоводие — что это?

Многоводие — это патология, которая возникает во время беременности и означает, что в плодном пузыре накопилось слишком много амниотической жидкости. Например, нормой на 36 неделе беременности является 0,6-1,5 л вод, при патологии их количество составляет 1,5-2 л.

Количество амниотической жидкости взаимосвязано со сроком развития плода. Чем больше срок беременности, тем больше околоплодных вод. На сегодняшний день многоводие можно встретить примерно в 1% всех беременностей.

Виды многоводия

По тому, как развивается многоводие, его разделяют на два вида: острое и хроническое. Если сравнивать эти два типа патологии, то острая считается более опасной и для беременной, и для ребенка. В таком случае количество амниотической жидкости увеличивается очень резко, за несколько дней, а в некоторых случаях и часов симптомы нарастают. Как правило, острое многоводие встречается на небольшом сроке беременности и нуждается в ее немедленном прерывании.

Хроническое многоводие наблюдается на протяжении всей беременности. Симптомы нарастают постепенно и менее заметны. Понять, что у женщины хроническое многоводие, можно только на позднем сроке.

Специалисты выделяют 3 степени тяжести хронической патологии:

• при легкой степени количество околоплодных вод не больше 3 л;
• при среднетяжелой степени — колеблется от 3 до 5 л;
• при тяжелой степени количество амниотической жидкости превышает 5 л.

Причины возникновения многоводия

Как бы это странно ни звучало, но сегодня причины многоводия изучены очень плохо. Факторов, которые могут влиять на развитие данной патологии, достаточно много, поэтому их разделили на 4 группы:

1. Материнский фактор. Женщина болеет сахарным диабетом (в большинстве случаев именно это заболевание вызывает сильное увеличение количества амниотической жидкости).
2. Осложнения во время беременности. Патологии плаценты: пониженный уровень гемоглобина, резус-конфликт, гестоз.
3. Плодовые факторы. Аномалии и отклонения от нормы в развитии плода, многоплодная беременность (как правило, в таких случаях у одного плода наблюдается многоводие, а у второго — маловодие), плод имеет большой размер и вес.
4. Идиопатическое многоводие. Патология возникает из-за проблем с обменом околоплодных вод. Данный обмен заключается в правильном выделении и потреблении амниотической жидкости. Если в первые месяцы беременности потребление околоплодных вод было минимальным, то в дальнейшем их количество будет увеличиваться под воздействием даже незначительного отклонения от нормы. На увеличение количества амниотической жидкости влияет то, сколько мочи выделит плод.

Симптомы многоводия

Симптомы многоводия связаны с видом патологии и меняются в зависимости от срока беременности.

При остром многоводии симптомы очень заметны. Возникает оно примерно на 16-20 неделе. Буквально за несколько часов происходит нарастание симптомов. Живот становится заметно больше, внизу живота и в промежности возникает тяжесть и боль, появляется сильная одышка.

Симптомы хронического многоводия заметить гораздо сложнее. Количество вод увеличивается постепенно, и отклонение становится заметным не сразу. Можно встретить случаи, когда симптомы и вовсе отсутствуют, а многоводие определяют на очередном УЗИ. Как правило, хроническое многоводие начинает проявляться примерно на 30-33 неделях беременности.

Основными симптомами являются:

• размер живота намного больше положенного — высота стояния дна матки и окружность живота не соответствуют норме;
• очень плохо слышно сердцебиение ребенка (женщина же очень отчетливо слышит все движения плода, а при пальпации можно обнаружить, что ребенок занимает неправильное положение);
• из-за того, что матка давит на диафрагму, может возникать одышка;
• постоянная изжога;
• резкая тахикардия;
• слабость;
• начинают отекать голени;
• болит низ живота и чувствуется тяжесть;
• появление многочисленных растяжек на животе.

Диагностика многоводия

Диагностировать наличие многоводия можно несколькими способами.

Необходимо сделать УЗИ и с его помощью высчитать индекс околоплодных вод (ИАЖ). Именно индекс позволит точно узнать, есть ли многоводие. Интересно, что ИАЖ меняется каждые 3 часа. Важно сравнить ИАЖ с нормой, которая должна быть на определенном сроке беременности.

Женщина должна сдать некоторые анализы, которые могут подтвердить или опровергнуть наличие многоводия у беременной. Как правило, это многочисленные анализы крови, а также кардиотокография, допплерометрия, которые помогут определить состояние ребенка.

Если женщина находится в стационаре, то за состоянием ребенка наблюдают каждый день, и при наличии каких-либо подозрений врач сразу же назначает УЗИ или дополнительную сдачу анализов.

Лечение многоводия

Лечение многоводия при беременности будет полностью зависеть от того, чем оно спровоцировано. Если у беременной наблюдается среднетяжелая или тяжелая степень патологии, то ее немедленно помещают в стационар, где она находится под постоянным наблюдением специалистов.

Если у беременной обнаружили сахарный диабет, то делают все возможное, чтобы привести уровень сахара в порядок. При наличии резус-конфликта проводят необходимое лечение, а также профилактику для ребенка.

Как показывает практика, в большинстве случаев причина возникновения патологии остается неопределенной. Тогда лечение будет касаться нормализации маточно-плацентарного кровотока, назначаются:

• антиагреганты;
• токолитики;
• спазмолитики;
• прием витаминов и микроэлементов;
• актовегин;
• могут назначить индометацин, но только в таблетках.

Неважно, есть ли у женщины какие-то инфекции: врач обязательно назначает беременной специальную антибиотикотерапию. Во время ее применения будут использоваться различные лекарства, которые относятся к группе макролидов.

Если же у беременной наблюдается тяжелая степень многоводия, то врач вынужден провести амниоцентез.

Для этого доктору необходимо аккуратно проколоть брюшную стенку и ввести специальную иглу в полость матки для того, чтобы откачать лишнее количество вод из плодного пузыря.

Осложнения после многоводия

Осложнения многоводия могут быть разными:

• острое многоводие опасно тем, что придется прервать беременность (прерывание проводится до 28 недели беременности);
• может стать причиной преждевременных родов (матка очень растянута и не выдерживает веса амниотической жидкости);
• воды отходят задолго до начала родовой деятельности;
• сразу же после родов или в послеродовом периоде может открыться кровотечение, что связано с тем, что матка не может полноценно сокращаться;
• во время родов может произойти отслоение плаценты (при подобном развитии событий нужно немедленно делать кесарево сечение);
• при отхождении вод могут выпадать петли пуповины, что также означает сигнал к немедленной операции;
• из-за того, что ребенок слишком активно двигается в большом количестве вод, довольно часто он занимает неправильное положение в матке, возможно обвитие пуповиной;
• присутствуют нарушения в маточно-плацентарном кровотоке, что вызывает гипоксию и задержку в развитии плода;
• многоводие — основная причина развития гестоза, постоянной рвоты, артериальной гипертензии.

Многоводие при беременности — это довольно опасная патология, которая нуждается в немедленном лечении.