Роды крупным и гигантским плодом. Крупный плод

Наличие либо отсутствие акушерской или экстрагенитальной патологии;Наличие либо отсутствие акушерской или экстрагенитальной патологии; Наличие у беременной группы риска перинатальной патологии;Наличие у беременной группы риска перинатальной патологии; физическое развитие беременной;физическое развитие беременной; функциональное состояние основных систем организма женщины;функциональное состояние основных систем организма женщины; физическое и функциональное состояние плода.физическое и функциональное состояние плода. КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ ЗДОРОВЬЯ БЕРЕМЕННОЙ

ГРУППЫ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ / группу (Д1 - здоровые) становят беременные с отсутствием экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, которые донашивают беременность до срока нед при отсутствии факторов риска перинатальной патологии, функциональных нарушений отдельных органов или систем, не вызывают каких- либо осложнений на протяжении всего срока беременности./ группу (Д1 - здоровые) становят беременные с отсутствием экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, которые донашивают беременность до срока нед при отсутствии факторов риска перинатальной патологии, функциональных нарушений отдельных органов или систем, не вызывают каких- либо осложнений на протяжении всего срока беременности. // группу - (Д2 - практически здоровые) составляют беременные без экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Суммарная оценка выявленных у них факторов риска соответствует низкой степени перинатальной патологии, а функциональные нарушения отдельных органов или систем не вызывают каких-либо осложнений на протяжении всего срока беременности.// группу - (Д2 - практически здоровые) составляют беременные без экстрагенитальных и гинекологических заболеваний. Суммарная оценка выявленных у них факторов риска соответствует низкой степени перинатальной патологии, а функциональные нарушения отдельных органов или систем не вызывают каких-либо осложнений на протяжении всего срока беременности. /// группу - (ДЗ - больные) составляют беременные с установленным диагнозом экстрагенитального заболевания или акушерской патологией. Суммарная оценка выявленных факторов риска отвечает высокой или крайне высокой степени возможного развития перинатальной или материнской патологии./// группу - (ДЗ - больные) составляют беременные с установленным диагнозом экстрагенитального заболевания или акушерской патологией. Суммарная оценка выявленных факторов риска отвечает высокой или крайне высокой степени возможного развития перинатальной или материнской патологии.

Различают пять групп пренатальных факторов риска. 1. Социально-биологические: возраст матери (3540 лет и больше 4 баллы); профессиональные вредные факторы (3 балла); вредные привычки (алкоголь, никотин 2 баллы) и тому подобное.1. Социально-биологические: возраст матери (3540 лет и больше 4 баллы); профессиональные вредные факторы (3 балла); вредные привычки (алкоголь, никотин 2 баллы) и тому подобное. 2. Обремененный акушерско-гинекологический анамнез: аборты (24 балла); мертворождаемость (до 8 баллов); смерть детей в неонатальный период (до 7 баллов); преждевременные роды, рубец на матке после операции кесаревого сечения (до 3 баллов); опухоли матки и яичников, недостатки развития матки (3 балла) и тому подобное.2. Обремененный акушерско-гинекологический анамнез: аборты (24 балла); мертворождаемость (до 8 баллов); смерть детей в неонатальный период (до 7 баллов); преждевременные роды, рубец на матке после операции кесаревого сечения (до 3 баллов); опухоли матки и яичников, недостатки развития матки (3 балла) и тому подобное.

3. Зкстрагенитальные заболевания матери: сердечная недостаточность (10 баллов); гипертоническая болезнь (210 баллов); заболевание почек (34 балла); сахарный диабет (10 баллов); заболевание щитовидной железы (7 баллов); анемия (до 4 баллов); острые и хронические заболевания (до 3 баллов) и тому подобное.3. Зкстрагенитальные заболевания матери: сердечная недостаточность (10 баллов); гипертоническая болезнь (210 баллов); заболевание почек (34 балла); сахарный диабет (10 баллов); заболевание щитовидной железы (7 баллов); анемия (до 4 баллов); острые и хронические заболевания (до 3 баллов) и тому подобное. 4. Осложнения беременности: эклампсия (12 баллов); нефропатия (до 10 баллов); кровотечения (до 5 баллов); иммуноконфликтная беременность по резус-фактору и АВО изосенсибилизация (до 10 баллов) и др.4. Осложнения беременности: эклампсия (12 баллов); нефропатия (до 10 баллов); кровотечения (до 5 баллов); иммуноконфликтная беременность по резус-фактору и АВО изосенсибилизация (до 10 баллов) и др. 5. Состояние плода: гипотрофия (10 баллов); гипоксия (4 балла); низкое содержание эстриола в суточной моче беременной (до 34 баллов).5. Состояние плода: гипотрофия (10 баллов); гипоксия (4 балла); низкое содержание эстриола в суточной моче беременной (до 34 баллов).

Родильное отделение (блок) состоит из предродовых, родильных залов, операционных, санитарных узлов, комнаты для персонала. Количество кроватей в этом отделении должно составлять приблизительно 1012 % от общего количества кроватей послеродового физиологичного отделения, а число кроватей в родильных палатах 78 %.состоит из предродовых, родильных залов, операционных, санитарных узлов, комнаты для персонала. Количество кроватей в этом отделении должно составлять приблизительно 1012 % от общего количества кроватей послеродового физиологичного отделения, а число кроватей в родильных палатах 78 %.

Послеродовое физиологическое отделение. На отделение приходится 5055 % кроватей акушерства стационара, а также 10 % резервных кроватей, что позволяет сохранить цикличность заполнения и освобождения палат. Это же касается и отделение для новорожденных. Физиологическое послеродовое отделение имеет манипуляционную для осмотра родильниц и снятия швов.На отделение приходится 5055 % кроватей акушерства стационара, а также 10 % резервных кроватей, что позволяет сохранить цикличность заполнения и освобождения палат. Это же касается и отделение для новорожденных. Физиологическое послеродовое отделение имеет манипуляционную для осмотра родильниц и снятия швов.

Асептика совокупность мероприятий обеззараживания посредством физических методов (в том числе и термических), направленных на то, чтобы не допустить проникновение микробов в рану.Асептика совокупность мероприятий обеззараживания посредством физических методов (в том числе и термических), направленных на то, чтобы не допустить проникновение микробов в рану. Антисептика средство химического (препараты антисептики) обеззараживания, посредством которого уничтожают микроорганизмы в живом организме или в ране или значительно уменьшают их количество.Антисептика средство химического (препараты антисептики) обеззараживания, посредством которого уничтожают микроорганизмы в живом организме или в ране или значительно уменьшают их количество.

Организация диспансерного наблюдения за беременными В основе обеспечения концепции безопасного материнства, профилактики заболеваний матери и ребенка есть организация медицинской помощи беременным.В основе обеспечения концепции безопасного материнства, профилактики заболеваний матери и ребенка есть организация медицинской помощи беременным. Суть профилактики возникновения осложнений беременности состоит в обеспечении беременных лечебно- профилактической помощью, предоставлении им исчерпывающей информации по безопасному репродуктивному поведению и восприятии создания для беременных социально-гигиенических условий.Суть профилактики возникновения осложнений беременности состоит в обеспечении беременных лечебно- профилактической помощью, предоставлении им исчерпывающей информации по безопасному репродуктивному поведению и восприятии создания для беременных социально-гигиенических условий.

ФИЗИОЛОГИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Оплодотворение - это сложный комплекс биологических процессов, которые обеспечивают процесс слияния зрелых мужских и женских половых клеток, вследствие чего получается одна клетка (зигота), из которой развивается новый организм.Оплодотворение - это сложный комплекс биологических процессов, которые обеспечивают процесс слияния зрелых мужских и женских половых клеток, вследствие чего получается одна клетка (зигота), из которой развивается новый организм.

После полового акта во влагалище попадает 3-5 мл спермы. Каждый миллилитр содержит млн. сперматозоонов, в сумме млн. Процесс оплодотворения происходит в ампуллярной части маточной трубы. В момент овуляции возникает временный контакт трубы и яичника. Яйцеклетка охвачивается фимбриями ампулярной части и продвигается благодаря движениям ресничек филиального эпителия, фимбрий и дистального отдела трубы. Под влиянием ферментов, которые выделяет эпителий, начинается процесс увольнения яйцеклетки от лучистого венца. Этот процесс завершается под действием гиалуронидазы и муцинозы, что выделяют сперматозооны. Для полного растворения оболочки необходимо близко 100 млн. спермиев, тем не менее лишь несколько из них проникает вглубь яйцеклетки, и лишь один соединяет свое ядро с ядром материнской гаметы, неся генетический код отца.

В момент оплодотворения определяется пол будущего ребенка. Каждый ооцит имеет 22 аутосомы и одну половую Х-хромосому (22+Х). Каждый сперматоцит несет 22 аутосомы и одну Х (22+Х) или Y (22+Y) хромосому. Если ооцит оплодотворяется сперматоцитом, что содержит Х-хромосому (22+Y), рождается девочка (44+ХХ), если спермий несет генетический код Y (22+Y), рождается мальчик (44+ХY).)В момент оплодотворения определяется пол будущего ребенка. Каждый ооцит имеет 22 аутосомы и одну половую Х-хромосому (22+Х). Каждый сперматоцит несет 22 аутосомы и одну Х (22+Х) или Y (22+Y) хромосому. Если ооцит оплодотворяется сперматоцитом, что содержит Х-хромосому (22+Y), рождается девочка (44+ХХ), если спермий несет генетический код Y (22+Y), рождается мальчик (44+ХY).)

Со временем плодовое яйцо, увеличиваясь, выступает в полость матки, эта поверхность теряет контакт со слизистой оболочкой, а итак, и трофическую функцию, поэтому ворсинки здесь, став нецелесообразными, исчезают, хорион становится гладеньким. На той части хориона, который прилегает к матке, ворсинки разрастаются, разветвляются, - здесь начинается формирование Со временем плодовое яйцо, увеличиваясь, выступает в полость матки, эта поверхность теряет контакт со слизистой оболочкой, а итак, и трофическую функцию, поэтому ворсинки здесь, став нецелесообразными, исчезают, хорион становится гладеньким. На той части хориона, который прилегает к матке, ворсинки разрастаются, разветвляются, - здесь начинается формирование

О колоплодовые оболо ч ки Децидуальной оболочкой называется видоизмененный в связи с беременностью эндометрий. Эту оболочку называют еще отпадающей, поскольку после рождения плода она вместе с другими оболочками отделяется от матки и рождается.Децидуальной оболочкой называется видоизмененный в связи с беременностью эндометрий. Эту оболочку называют еще отпадающей, поскольку после рождения плода она вместе с другими оболочками отделяется от матки и рождается. Ворсистая оболочка развивается из трофобласта. Хорион сначала покрытый ворсинками сплошь, по всей поверхности, со временем ворсинки остаются лишь на его части, обращенной к матке, где развивается плацента.Ворсистая оболочка развивается из трофобласта. Хорион сначала покрытый ворсинками сплошь, по всей поверхности, со временем ворсинки остаются лишь на его части, обращенной к матке, где развивается плацента. Водная оболочка - внутренняя, ближайшая к плоду тонкая оболочка. Эпителий водной оболочки принимает участие в образовании околоплодных вод.Водная оболочка - внутренняя, ближайшая к плоду тонкая оболочка. Эпителий водной оболочки принимает участие в образовании околоплодных вод.

Плацента В конце беременности диаметр плаценты достигает см, толщина см, масса г. Плацента размещается преимущественно на передней или задней стенке матки в участке его тела.В конце беременности диаметр плаценты достигает см, толщина см, масса г. Плацента размещается преимущественно на передней или задней стенке матки в участке его тела. Плацента имеет две поверхности - материнскую, что прилегает к стенке матки, и плодовую, покрытую амниотической оболочкой, под которой от периферии плаценты к месту прикрепления пуповины идут сосуды.Плацента имеет две поверхности - материнскую, что прилегает к стенке матки, и плодовую, покрытую амниотической оболочкой, под которой от периферии плаценты к месту прикрепления пуповины идут сосуды.

Функции плаценты: 1. Трофическая и газообмена. Из крови матери плод получает кислород и необходимые питательные вещества.1. Трофическая и газообмена. Из крови матери плод получает кислород и необходимые питательные вещества. 2. Выделительная - в кровь матери выводятся продукты обмена и углекислота.2. Выделительная - в кровь матери выводятся продукты обмена и углекислота. 3. Эндокринная - плацента является временной железой внутренней секреции. В ней образуются гормоны.3. Эндокринная - плацента является временной железой внутренней секреции. В ней образуются гормоны. 4. Барьерная - плацента тормозит переход к плоду некоторых веществ и микроорганизмов. К сожалению, эта функция ограничена: алкоголь, никотин, наркотические вещества проходят через плаценту и могут совершать вредное влияние на плод.4. Барьерная - плацента тормозит переход к плоду некоторых веществ и микроорганизмов. К сожалению, эта функция ограничена: алкоголь, никотин, наркотические вещества проходят через плаценту и могут совершать вредное влияние на плод.

Пуповина Пуповина - канатик длиной близко 50 см, диаметром 1-2 см, что соединяет тело плода и плаценту.Пуповина - канатик длиной близко 50 см, диаметром 1-2 см, что соединяет тело плода и плаценту. В ней проходят 2 артерии, которые несут венозную кровь от плода к плаценте, и вена, по которой артериальная кровь направляется от плаценты к плоду.В ней проходят 2 артерии, которые несут венозную кровь от плода к плаценте, и вена, по которой артериальная кровь направляется от плаценты к плоду. Прикрепления пуповины к плаценте может быть центральным (посредине плаценты), боковым (по периферии плаценты), краевым (по краю плаценты) и очень редко - оболочечным.Прикрепления пуповины к плаценте может быть центральным (посредине плаценты), боковым (по периферии плаценты), краевым (по краю плаценты) и очень редко - оболочечным.

Околоплодовые воды Околоплодные воды содержатся в пустоте амниона. Продукция вод начинается с 12 дня гестации.Околоплодные воды содержатся в пустоте амниона. Продукция вод начинается с 12 дня гестации. При сроке беременности недель их количество достигает максимума - 1-1,5 л,При сроке беременности недель их количество достигает максимума - 1-1,5 л, после 38 недели воды начинают всасываться, объем амниотической полости уменьшается.после 38 недели воды начинают всасываться, объем амниотической полости уменьшается.

Признаки недоношености недостаточно развитая подкожно жировая клетчатканедостаточно развитая подкожно жировая клетчатка кожа морщиниста, покрыта «сироподiбной» смазкой и пушковими волосами по всем теле. кожа морщиниста, покрыта «сироподiбной» смазкой и пушковими волосами по всем теле. хрящи носа и ушей мягки, ногти не доходят до концов пальцев. хрящи носа и ушей мягки, ногти не доходят до концов пальцев. У мальчиков яички еще не опустились в мошонку, а у девочек большие половые губы не прикрывают малых. У мальчиков яички еще не опустились в мошонку, а у девочек большие половые губы не прикрывают малых. Плод, который рождается в этом сроке, дышит. Плод, который рождается в этом сроке, дышит.

Признаки зрелости новорожденного Масса ребенка достигает свыше 2500 граммов, длина - свыше 47 см.Масса ребенка достигает свыше 2500 граммов, длина - свыше 47 см. выпуклая грудная клетка выпуклая грудная клетка пупочное кольцо посередине между верхним краем лобкового симфиза и мечеподiбним отростком. пупочное кольцо посередине между верхним краем лобкового симфиза и мечеподiбним отростком. кожа бледно-розовая, ПЖК развитая хорошо кожа бледно-розовая, ПЖК развитая хорошо пушок остается только на плечах и на спине пушок остается только на плечах и на спине волосы на голове достигают 2 см; волосы на голове достигают 2 см; ногти выходят за кончики пальцев. ногти выходят за кончики пальцев. хрящи носа и ушей упругы. хрящи носа и ушей упругы. у мальчиков яички опущены в мошонку у мальчиков яички опущены в мошонку у девочек малые половые губы прикрывают большие. у девочек малые половые губы прикрывают большие. движения зрелого плода активны, крик громок. движения зрелого плода активны, крик громок. хорошо развитой сосательный рефлекс. хорошо развитой сосательный рефлекс.

АДАПТАЦИЯ ОРГАНИЗМА МАТЕРИ К БЕРЕМЕННОСТИ С момента оплодотворения организм матери, плацента и плод начинают функционировать как единственный комплекс. С прогрессом беременности большинство органов и систем испытывают определенных физиологичных изменений, направленных на создание оптимальных условий для развития эмбриона. С момента оплодотворения организм матери, плацента и плод начинают функционировать как единственный комплекс. С прогрессом беременности большинство органов и систем испытывают определенных физиологичных изменений, направленных на создание оптимальных условий для развития эмбриона.

Физиологичную перестройку во время беременности испытывают практически все органы и системы женщины, большинство которых работают с большой нагрузкой. Физиологичную перестройку во время беременности испытывают практически все органы и системы женщины, большинство которых работают с большой нагрузкой. У здоровой женщины нормальное течение беременности способствует расцвету силы и здоровья. Однако у женщин с хроническими болезнями беременность может усугубить эти патологические процессы. У здоровой женщины нормальное течение беременности способствует расцвету силы и здоровья. Однако у женщин с хроническими болезнями беременность может усугубить эти патологические процессы. Рождение здорового ребенка возможно при условии гармоничной работы всех органов и систем организма женщины. Рождение здорового ребенка возможно при условии гармоничной работы всех органов и систем организма женщины.

ПЕРИОДЫ РАЗВИТИЯ ПЛОДА Внутриутробный или антенатальний период развития плода занимает время от момента оплодотворения яйцеклетки к началу родовой деятельности.Внутриутробный или антенатальний период развития плода занимает время от момента оплодотворения яйцеклетки к началу родовой деятельности. Различают 2 этапа внутриутробного развития:Различают 2 этапа внутриутробного развития: И – эмбриональный (первые 8-12 недель);И – эмбриональный (первые 8-12 недель); ІІ – фетальний (после завершения эмбриогенеза и плацентации и до окончания беременности).ІІ – фетальний (после завершения эмбриогенеза и плацентации и до окончания беременности).

Промежуток времени от начала родовой деятельности и до рождения плода отвечает интранатальному периоду.Промежуток времени от начала родовой деятельности и до рождения плода отвечает интранатальному периоду. После рождения начинается постнатальный период, который делится на ранний неонатальный (до 6 суток) и поздний неонатальный (до 28 дней).После рождения начинается постнатальный период, который делится на ранний неонатальный (до 6 суток) и поздний неонатальный (до 28 дней).

Эмбрионный период делится на: 1) предимплантационный (от момента оплодотворения яйцеклетки до нидации /вживления/ ее в слизистую матки дней).1) предимплантационный (от момента оплодотворения яйцеклетки до нидации /вживления/ ее в слизистую матки дней). 2) истинного вживления (5-7 дней).2) истинного вживления (5-7 дней). 3) органо- или эмбриогенеза (до 8 недель беременности).3) органо- или эмбриогенеза (до 8 недель беременности). 4) плацентации (с 8 до 12 недель беременности – период формирования плаценты).4) плацентации (с 8 до 12 недель беременности – период формирования плаценты). Закладка всех органов и систем происходит в эмбриональном периоде.Закладка всех органов и систем происходит в эмбриональном периоде.

В эти периоды эмбрион наиболее чувствителен к действию вредных факторов.В эти периоды эмбрион наиболее чувствителен к действию вредных факторов. В зависимости от времени, в которое действуют факторы, плодное яйцо или погибает, или возникают аномалии развития плода. Чаще всего при этом страдает нервная система.В зависимости от времени, в которое действуют факторы, плодное яйцо или погибает, или возникают аномалии развития плода. Чаще всего при этом страдает нервная система.

Некоторые изменения в органах наблюдаются лишь при беременности, другие могут выявлятся и при патологических заболеваниях.Некоторые изменения в органах наблюдаются лишь при беременности, другие могут выявлятся и при патологических заболеваниях. Однако совокупность нескольких признаков может быть доказательством беременности в ранние сроки. Однако совокупность нескольких признаков может быть доказательством беременности в ранние сроки.

ГИГИЕНА БЕРЕМЕННЫХ пребывание на свежем воздухепребывание на свежем воздухе полноценный, длительный сон не менее 8 часов в суткиполноценный, длительный сон не менее 8 часов в сутки избегать контактов с инфекционными больнымиизбегать контактов с инфекционными больными ежедневно принимать душ (но не ванну)ежедневно принимать душ (но не ванну) Воздерживаться от половых отношений в первые и последние 2–3 месяца Воздерживаться от половых отношений в первые и последние 2–3 месяца носить свободную и удобную одеждуносить свободную и удобную одежду заниматся гигиенической гимнастикойзаниматся гигиенической гимнастикой

ПИТАНИЕ БЕРЕМЕННОЙ Питание беременной должно быть рациональным: полноценным и разнообразным за набором пищевых продуктов, что обеспечивают потребности беременной и плода, а также правильно разделенным на протяжении дня. Правильне питание важный фактор в предупреждении анемии, гестозов, гипотрофии плода, аномалий родовых сил.Питание беременной должно быть рациональным: полноценным и разнообразным за набором пищевых продуктов, что обеспечивают потребности беременной и плода, а также правильно разделенным на протяжении дня. Правильне питание важный фактор в предупреждении анемии, гестозов, гипотрофии плода, аномалий родовых сил. Пищевой рацион беременных должен включать белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы, воду. Составляя рацион питания беременной, следует учитывать характер ее трудовой деяльности, рост, массу тела, срок беременности.Пищевой рацион беременных должен включать белки, жиры, углеводы, витамины, микроэлементы, воду. Составляя рацион питания беременной, следует учитывать характер ее трудовой деяльности, рост, массу тела, срок беременности.

ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ В конце беременности – за 2 недели до родов в организме беременной проходят:В конце беременности – за 2 недели до родов в организме беременной проходят: - гормональные изменения - гормональные изменения - изменения в коре головного мозга- изменения в коре головного мозга - эндокринные нарушения в плаценте- эндокринные нарушения в плаценте - повышение концентрации нейрогормонов: окситоцина, ацетилхолина, серотонина и катехоламинов, которые возбуждают бета- адренорецепторы матки и тормозят альфа- адренорецептори- повышение концентрации нейрогормонов: окситоцина, ацетилхолина, серотонина и катехоламинов, которые возбуждают бета- адренорецепторы матки и тормозят альфа- адренорецептори - уменьшается уровень прогестерона- уменьшается уровень прогестерона - увеличивается количество эстрогенов- увеличивается количество эстрогенов

РОДЫ – это физиологический процесс, во время какого проходит изгнание из матки через родовые пути плода, плаценты с оболочками и околоплодными водами. Физиологические роды – это роды со спонтанным началом и прогрессированием родовой деятельности у беременной группы низкого риска в сроке беременности недели в затылочном предлежании, удовлетворительном состоянии матери и новорожденного после родов

КЛАССИФИКАЦИЯ РОДОВ Срочные – partus maturus normalis – нед.Срочные – partus maturus normalis – нед. преждевременные- partus praematurus – до 37 нед.преждевременные- partus praematurus – до 37 нед. Запоздалые – partus serotinus – после 42 нед.Запоздалые – partus serotinus – после 42 нед. индуцированные – искуственное родозбуждение по показаниям со стороны матери или плода.индуцированные – искуственное родозбуждение по показаниям со стороны матери или плода. Программированные – предусматривают процесс рождения плода в дневное, удобное для врача время.Программированные – предусматривают процесс рождения плода в дневное, удобное для врача время.

Классификация родов (1999 г.) нормальнішвидкістрімкізатяжніСередня трив. пологів Перші пологи: Загальна тривалість год.4 – 6 год. Менше 4 год. Більше 18 год. 11 –12 год. Трив. ІІ періоду 20 хв. – 2 год. 15 – 20 хв. Менше 15 хв. Більше 2 год. Повторні пологи Загальна тривалість 5 – 16 год.2 – 5 год. Менше 2 год. Більше 16 год. 7 – 8 год. Трив. ІІ періоду 15 хв. – 1,5 год. 10 – 15 хв. До 10 хв. Більше 1,5 год.

ПЕРИОДЫ РОДОВ І период – раскрытия: длится у первородящих – часов, повторнородящих – 7-9 часовІ период – раскрытия: длится у первородящих – часов, повторнородящих – 7-9 часов фаза – латентная -до 8 часов скорость раскрытия 0,3-0,5 см в час. Происходит сглаживание и раскрытие шейки до 3 – 3,5 см фаза – латентная -до 8 часов скорость раскрытия 0,3-0,5 см в час. Происходит сглаживание и раскрытие шейки до 3 – 3,5 см фаза – активная, скорость раскрытия 1,0 -1,5 см / час, раскрытие до 8 см. фаза – активная, скорость раскрытия 1,0 -1,5 см / час, раскрытие до 8 см. фаза замедления 1 –1,5 год длится до полного раскрытия маточного зева, скорость раскрытия – 0,8-1,0 см/час фаза замедления 1 –1,5 год длится до полного раскрытия маточного зева, скорость раскрытия – 0,8-1,0 см/час ІІ период –изгнания 1-2 часа ІІІ период - последовый мин

РОДИЛЬНЫЕ СИЛЫ Родовая деятельность осуществляется под действием двух родильных сил: Схватки - это регулярные сокращения мышц матки, которые не зависят от воли женщины. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток, что длятся по 10 – 15 сек. через 10 – 12 мин.Схватки - это регулярные сокращения мышц матки, которые не зависят от воли женщины. Начало родов характеризуется появлением регулярных схваток, что длятся по 10 – 15 сек. через 10 – 12 мин. Потуги – это периодические сокращения мышц передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна, что возникают под воздействием рефлекторного раздражения рецепторов тазового дна. Их можно регулировать. Сокращение этих мышц приводит к повышению внутрибрюшного давления и изгнанию плода из матки.Потуги – это периодические сокращения мышц передней брюшной стенки, диафрагмы и тазового дна, что возникают под воздействием рефлекторного раздражения рецепторов тазового дна. Их можно регулировать. Сокращение этих мышц приводит к повышению внутрибрюшного давления и изгнанию плода из матки.

СОКРАТИТЕЛЬНАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ МАТКИ Волна сокращения обычно начинается в области дна, вблизи трубного угла, чаще справа. Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента со скоростью 2 см/с, захватывая весь орган в течение 15 с.Волна сокращения обычно начинается в области дна, вблизи трубного угла, чаще справа. Отсюда импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента со скоростью 2 см/с, захватывая весь орган в течение 15 с.

Началом родов считают время наступления регулярных схваток по сек. через 10 – 12 мин., что приводят до сглаживания и раскрытия шейки матки.

ПЕРВЫЙ ПЕРИОД При первых родах сначала происходит полное сглаживание шейки матки (за счет раскрытия внутреннего зева шейки матки), потом расширяется канал шейки матки и только после этого – раскрытие (за счет внешнего зева). При первых родах сначала происходит полное сглаживание шейки матки (за счет раскрытия внутреннего зева шейки матки), потом расширяется канал шейки матки и только после этого – раскрытие (за счет внешнего зева).

Полным раскрытием шейки матки считается ее раскрытие на 10 – 12 см, при этом краи шейки матки при влагалищном исследовании не определяются, пальпируется лишь предлежащая часть плода.Полным раскрытием шейки матки считается ее раскрытие на 10 – 12 см, при этом краи шейки матки при влагалищном исследовании не определяются, пальпируется лишь предлежащая часть плода. Место стыкания головки к стенкам нижнего сегмента матки называют поясом соприкосновения. Он разделяет околоплодные воды на передних и задних. Ниже его на головке образуется родовая опухоль.Место стыкания головки к стенкам нижнего сегмента матки называют поясом соприкосновения. Он разделяет околоплодные воды на передних и задних. Ниже его на головке образуется родовая опухоль.

При развитии интенсивных и регулярных схваток и раскрытии шейки матки между верхним сегментом матки (телом) и мягким нижним сегментом образуется борозда в виде пограничного или контракционного кольца. Оно, как правило, образуется после отхождения околоплодных вод, когда головка плода плотно прилегает к шейке матки. Его можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку в виде поперечной борозды.При развитии интенсивных и регулярных схваток и раскрытии шейки матки между верхним сегментом матки (телом) и мягким нижним сегментом образуется борозда в виде пограничного или контракционного кольца. Оно, как правило, образуется после отхождения околоплодных вод, когда головка плода плотно прилегает к шейке матки. Его можно пропальпировать через переднюю брюшную стенку в виде поперечной борозды. Высота контракционного кольца над лобком приблизительно отвечает открытию шейки матки и составляет не больше 8 – 10 см (4 – 5 поперечных пальца).Высота контракционного кольца над лобком приблизительно отвечает открытию шейки матки и составляет не больше 8 – 10 см (4 – 5 поперечных пальца). ВТОРОЙ ПЕРИОД Происходит продвижение головки и туловища плода по родовому каналу и рождение ребенка.Происходит продвижение головки и туловища плода по родовому каналу и рождение ребенка. Второй период определяется совокупностью всех последовательных движений, которые осуществляет плод при прохождении через родовые пути матери и характеризуется биомеханизмом родов.Второй период определяется совокупностью всех последовательных движений, которые осуществляет плод при прохождении через родовые пути матери и характеризуется биомеханизмом родов. В зависимости от положения, предлежания плода, вида и позиции биомеханизм родов будет разным.В зависимости от положения, предлежания плода, вида и позиции биомеханизм родов будет разным. При опускании передлежащей части плода (головки) на тазовое дно появляются потуги. Длительность схваток во ІІ периоде составляет 40 – 80 сек., через 1 – 2 мин.При опускании передлежащей части плода (головки) на тазовое дно появляются потуги. Длительность схваток во ІІ периоде составляет 40 – 80 сек., через 1 – 2 мин. ТРЕТИЙ ПЕРИОД В течении этого периода происходит отделение и выделение последа из матки. В течении этого периода происходит отделение и выделение последа из матки. Последовый период длится в среднем 15 – 30 мин. Кровопотеря не должна превышать 0,5 % от массы тела женщины, что в среднем составляет 250 – 300 мл.Последовый период длится в среднем 15 – 30 мин. Кровопотеря не должна превышать 0,5 % от массы тела женщины, что в среднем составляет 250 – 300 мл. Сразу после рождения плода матка значительно сокращается и уменьшается в размерах, поэтому несколько минут матка находится в состоянии тонического сокращения, после чего начинаются "последовые" схватки Сразу после рождения плода матка значительно сокращается и уменьшается в размерах, поэтому несколько минут матка находится в состоянии тонического сокращения, после чего начинаются "последовые" схватки

Типы отделения плаценты І тип – центральный (по Шульце), когда плацента отделяется от центра ее прикрепления и образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует последующему отделению последа. В данном случае послед рождается плодовой поверхностью наружу.І тип – центральный (по Шульце), когда плацента отделяется от центра ее прикрепления и образуется ретроплацентарная гематома, которая способствует последующему отделению последа. В данном случае послед рождается плодовой поверхностью наружу. ІІ тип – периферический (по Дункану), при котором послед начинает отделяться от края плаценты, ретроплацентарная гематома не образуется, а послед рождается материнской поверхностью наружу.ІІ тип – периферический (по Дункану), при котором послед начинает отделяться от края плаценты, ретроплацентарная гематома не образуется, а послед рождается материнской поверхностью наружу.

Признаки отделения последа: Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки.Шредера – изменение формы и высоты стояния дна матки. Альфельда – удлинение внешнего отрезка пуповины (зажим опускается на см от половой щели).Альфельда – удлинение внешнего отрезка пуповины (зажим опускается на см от половой щели).

Признак Кюстнера-Чукалова – при нажиме ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается, если плацента отделилась от стенки матки. (Нельзя тянуть пуповину, массажировать матку и т.д.!).Признак Кюстнера-Чукалова – при нажиме ребром ладони над симфизом пуповина не втягивается, если плацента отделилась от стенки матки. (Нельзя тянуть пуповину, массажировать матку и т.д.!).

Если плацента отделилась, но удалить ее не удается, выполняют приемы выделения последа.Если плацента отделилась, но удалить ее не удается, выполняют приемы выделения последа. По методу Абуладзе По методу Абуладзе Способ Гентера Способ Гентера По Креде-Лазаревичу По Креде-Лазаревичу

Плод считают крупным, если его масса превышает 4000 г, и гигантским, если масса превышает 5000 г. Термин «крупный плод» используют только в тех случаях, когда масса тела не зависит от различных врождённых новообразований и других заболеваний плода (эритробластоз, тератома, гидроцефалия и др.).

Как крупный, так и гигантский плод обычно развит пропорционально и отличается не только большим весом, но и длиной (до 70 см).

КОД ПО МКБ-10
O33.5 Крупные размеры плода, приводящие к диспропорции, требующей предоставления медицинской помощиматери.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Частота встречаемости крупных плодов, по данным литературы, подвержена значительным колебаниям. В серединеXX в. крупные плоды встречались в 8,8% всех родов, а гигантские - 1:3000 родов. В последние десятилетияотмечена тенденция к увеличению массы тела новорождённых. Частота крупных плодов в настоящее времясоставляет 10% и более.

ЭТИОЛОГИЯ

Этиология чрезмерного развития плода изучена недостаточно. Существуют предположения о том, что у некоторыхженщин каждая беременность продолжается дольше, чем обычно; чаще всего данное отклонение наблюдают уженщин, имеющих в анамнезе упоминание о позднем начале и большой длительности менструаций.

При обычной продолжительности беременности крупные дети рождаются вследствие эндокринных нарушений ворганизме матери. Известную роль играют также наследственные факторы, на что указывают исследования авторов,установивших, что крупные дети часто рождаются от высоких родителей крепкого телосложения.

В группу риска возможного рождения крупного плода беременных включают по следующим параметрам:
·многорожавшие женщины старше 30 лет;
·женщины, имевшие до родов массу тела более 70 кг и рост более 170 см;
·беременные с прибавкой в массе тела более 15 кг;
·больные СД;
·беременные с перенашиванием;
·предшествующим рождением крупного плода.

Основная причина развития крупного плода - неправильное питание матери. Большое число крупных детейрождается у многорожавших женщин, находящихся в состоянии предиабета, страдающих СД или ожирением.

Известно, что при ожирении I степени крупный плод диагностируют у 28,5% женщин, при II степени - у 32,9%, приIII степени - у 35,5%.

Основной этиологический фактор формирования макросомии у плода при ожирении - избыточное и нерациональноепитание беременной, нарушение белкового, липидного и углеводного обмена у плода, внутриутробное поражениепечени и поджелудочной железы, развитие метаболического ацидоза и гипоксии плода с одновременной активациейкомпенсаторно- приспособительных реакций в плаценте. Отягощающее обстоятельство - использование во времябеременности лекарственных препаратов с анаболическим действием (гестагены, оротовая кислота, инозин,кортикостероиды, глюкоза и т.д.).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Клинический диагноз крупного плода в антенатальный период основан на данных измерения ВДМ, окружности живота,головки плода, пальпации и на вычислении предполагаемой массы тела плода. Наиболее вероятные признакикрупного плода - значительное увеличение размеров матки; ВДМ превышает 42 см. Следует помнить, что подобноеувеличение возможно при многоплодной беременности и многоводии.

Необходимо выяснить, в каком возрасте у беременной начались менструации, какова продолжительностьменструального цикла, уточнить дату последней менструации, массу тела детей от предшествовавших родов и пр.

Заслуживают внимания рост, масса тела и сложение родственников, особенно мужа.

Предложено много методов определения предполагаемой массы плода в клинической практике.

Наиболее точным методом диагностики крупного плода считают УЗИ, позволяющее точно определить размеры ирассчитать предполагаемую массу тела плода. Наиболее важные показатели фетометрии - величинабипариетального размера головки, окружность живота, длина бедренной кости плода, отношение длины бедреннойкости к окружности живота.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную диагностику проводят с многоводием, многоплодием, опухолями органов брюшной полости.

Примеры формулировки диагноза

·Беременность 39–40 нед. Гестационный СД. Крупный плод.
·Беременность 39–40 нед. Крупный плод. Чистое ягодичное предлежание.
·Первый период срочных родов. Крупный плод. Преждевременное излитие ОВ. Отягощённый акушерский анамнез(вторичное бесплодие, две внематочные беременности, ЭКО).

ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ

Течение беременности при крупном плоде почти не отличается от физиологического. Возможно развитие синдромасдавления нижней полой вены и нарушение функции ЖКТ.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ

При родах крупным плодом часто возникают различные осложнения. К ним относят первичную и вторичную слабостьродовой деятельности, преждевременное и раннее излитие ОВ, большую длительность родов. В последовом ираннем послеродовом периоде чаще возникают гипотонические кровотечения. В процессе родов возможно выявлениенесоответствия между размерами головки плода и таза матери, т.е. развитие функционально узкого таза. Послерождения головки нередко возникают затруднения при выведении плечевого пояса. Роды крупным плодомхарактеризует большая частота травматизма матери и плода.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

·Полное обследование для дифференциальной диагностики с многоводием и многоплодием.
·Определение предполагаемой массы тела плода по формулам и результатам УЗИ.
·Глюкозо-толерантный тест для исключения СД, организовать консультацию эндокринолога.
·Соблюдение беременной рациональной диеты (по принципу ведения беременных с ожирением).
·Лечебная гимнастика.
·Ограничение применения лекарственных средств с анаболическим действием.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ

Показания к плановой операции КС:
·крупный плод у женщины моложе 18 и старше 30 лет;
·крупный плод и тазовое предлежание;
·крупный плод и переношенная беременность;
·крупный плод и любая форма и степень сужения анатомически узкого таза;
·крупный плод и миома (или пороки развития матки);
·крупный плод и экстрагенитальные заболевания, предусматривающие укорочение второго периода родов;
·крупный плод и отягощённый акушерский анамнез (мертворождение, невынашивание, бесплодие с использованием вспомогательных репродуктивных технологий).

План ведения родов через естественные родовые пути:
·мониторный контроль состояния плода и сократительной деятельности матки;
·ведение партограммы;
·повторная пельвиметрия, дополнительные измерения таза и уточнение размеров плода;
·своевременное введение обезболивающих средств и спазмолитиков;
·внутривенное введение утеротонических средств для профилактики слабости потуг;
·своевременная диагностика функционально узкого таза (клинического несоответствия размеров головки с тазом
матери (приём Вастена и Цангемейстера);
·профилактика кровотечения в третьем и раннем послеродовом периоде.

При выявлении аномалий родовой деятельности, несоответствия размеров головки с тазом матери, гипоксии плодароды следует закончить экстренной операцией КС. При интранатальной гибели плода выполняют краниотомию.

Новорождённых с массой тела свыше 4000 г следует отнести к группе высокого риска в отношении раннейнеонатальной заболеваемости и смертности, развитию родовых травм, асфиксии, патологии деятельности ЦНС иметаболических расстройств.

Диагноз «крупный плод» выставляется при рождении ребёнка с массой тела более 4000г. По данным научных исследований частота рождения крупных детей в последнее десятилетие значительно увеличилась и составляет от 10% до 16% всех родов. Также иногда рождаются дети весом более 5000г, тогда в медицинской карте матери написано: «роды гигантским плодом». Но такое встречается редко – 1 случай на 2000 – 3000родов. Многие считают, что богатырские размеры малыша это верный признак здоровья и силы. Однако это не всегда так. Давайте разберёмся с причинами рождения крупных деток и с возможными осложнениями во время родов для матери и её ребёнка.

Информация Внутриутробное развитие и рост малыша предопределен генетически, но напрямую зависит от состояния материнского организма, особенностей питания и образа беременной женщины.

Причины рождения крупных детей:

• Погрешности в питании, то есть избыточное потребление легко усвояемых углеводов (хлебо-булочные изделия, макароны) и высококалорийной пищи в сочетании с малой активностью и низкой физической нагрузкой.
• Ожирение – нарушение липидного обмена приводит к высокому уровню жирных кислот в крови беременной, которые проникая к плоду, значительно ускоряют темпы его роста. Ожирение отца ребёнка рассматривается как фактор риска рождения крупного плода. Однако выраженное нарушение жирового обмена может приводить к сужению сосудов плаценты и как следствие задержке внутриутробного развития плода.
• Наследственность – у высоких физически развитых родителей чаще всего рождаются крупные дети, все размеры у них пропорционально увеличены.
• Особенности строения плаценты – при увеличении толщины и площади плаценты увеличивается интенсивность кровообращения, и плод получает больше стимулирующих гормонов и питательных веществ.
• Особенности кровоснабжения матки – вероятность рождения крупного ребёнка увеличивается при второй-третьей беременности, так как сосудистая сеть матки лучше развита и создаются лучшие условия для развития плода.
• При сахарном диабете в крови беременной значительно повышен уровень глюкозы, которая беспрепятственно может проникать к плоду, в отличие от инсулина, который способствует её поступлению в клетки.

  информация При этом происходит непропорциональный рост плода (плечи значительно превышают размер головки), увеличивается печень, откладывается подкожный жир.

• Бесконтрольный приём препаратов активирующих метаболические процессы особенно .
• При перенашивании беременности, если плацента функционирует нормально, происходит дальнейший равномерный рост плода. При старении плаценты наблюдаются признаки гипоксии плода (кислородное голодание) и его состояние постепенно ухудшается.
• При гемолитической болезни плода, которая возникает при несовместимости крови матери и ребёнка по группе или резусу, возникают отёки тканей, и размер плода увеличивается.

Предположить возможность рождения крупного ребёнка можно в конце третьего триместра беременности несколькими способами:

• Измерение окружности живота (ОЖ) на уровне пупка и высоты стояния дна матки (ВСД) сантиметровой лентой. ОЖ>100 см, а ВДМ>40 см . Высчитать предполагаемую массу плода можно перемножив эти показатели. Этот метод даёт более достоверные результаты, если толщина подкожной жировой складки на уровне пупка не превышает 2.5 – 3 см.
• Измерение на основных размеров плода и определение его предполагаемой массы. Метод более точен по сравнению с предыдущим и позволяет высчитать соотношение длины бедренной кости окружности живота и бипариетальный размер головки, чтобы установить равномерно ли развивается малыш.
• Увеличение более 500г за неделю при отсутствии отёков и других признаков гестоза.

Беременность, как правило, протекает без осложнений, если увеличение массы плода не связана с эндокринными заболеваниями матери. Лишь в конце беременности может чаще беспокоить затруднение дыхания и одышка при нагрузке, это связано с высоким стоянием дна матки, что затрудняет движение диафрагмы и не даёт лёгким полностью раскрыться.

Особенности течения родов крупным плодом:

У высоких здоровых женщин роды протекают обычно без осложнений, потому что плод и таз матери полностью соответствуют друг другу.

• Преждевременное (до начала родовой деятельности) или раннее (до на 5 – 6 см) происходит из-за отсутствия пояса соприкосновения головки плода и костей таза, так как большая головка не может вставиться в таз и воды не разделяются на передние и задние.
• Аномалии родовой деятельности – первичная и вторичная слабость, дискоординированная родовая деятельность, а так же слабость потуг во втором периоде родов. Эти осложнения развиваются в связи с перерастяжением мышечных волокон матки.
• Клинически – несоответствие размеров головки плода и таза матери. Естественные роды в такой ситуации невозможны и показана экстренная операция кесарево сечения.
• Дистоция плечиков – при диабетической фетопатии плечевой пояс плода намного крупнее головки и застревает между крестцом и лобковым симфизом. Такая ситуация требует немедленного применения специальных пособий и часто заканчивается переломами ключицы, плеча или шейного отдела позвоночника. Поэтому при наличии у матери сахарного диабета назначают плановое кесарево сечение.
• При длительном течении родов и различных аномалиях родовой деятельности нередко развивается гипоксия плода (недостаток кислорода), что в дальнейшем приводит к нарушению процессов адаптации к самостоятельной жизни.
• В третьем периоде родов из-за перерастяжения матки нередко возникают нарушения отделения последа и гипотонические кровотечения, требующие применения оперативных пособий для остановки кровотечения.

Важно При сочетании крупного плода с дополнительными показаниями назначают плановую операцию кесарево сечения для предотвращения всевозможных осложнений естественных родов.

Классификация согласно МКБ – 10 О33
Крупный размер плода, приводящий к появлению
диспропорции, который требуют предоставления
матери медицинской помощи.
Плод является крупным в том случае, если его вес
выше 4, 0 кг, или 4000 г. Гигантским плод принято
считать, если его масса выше 5, 0 кг, или 5000 г.

Этиология и предрасполагающие факторы формирования
крупного плода
Причины такого чрезмерного роста и веса плода
изучены в недостаточной степени.
Чаще всего появление данного отклонения
наблюдается у тех женщин, которые имели в
анамнезе позднее начало и большую длительность
менструаций.
В случае, если беременность имеет обычную
продолжительность, то рождение крупных детей
наблюдается в результате эндокринного
дисбаланса в материнском организме.
Большую роль играют наследственность, так как
согласно исследованиям авторов, было
установлено, что рождение крупных детей
наблюдается у высоких родителей, обладающих
крепким телосложением.

Группа риска беременных с вероятным рождением крупного
плода включает:
-женщины с переношенной беременностью (признаки
перенашивания: появление в водах примеси мекония,
сухость и мацерация, или сморщивание кожи,
отсутствие первородной смазки, уменьшение
количества околоплодных вод, изменение цвета вод:
зеленоватые либо сероватые); -женщины с массой тела
до родов более 70 – ти кг и ростом более 1, 7 м;
-женщины с количеством родов 2 – е и более в
анамнезе, старше 30 – ти лет; беременные, страдающие
сахарным диабетом; беременные, чья прибавка в массе
тела в течение беременности составила более 15 – ти кг;
беременные с рождением крупного плода в анамнезе.
Основной причиной развития крупного
плода является неправильное и
несбалансированное питание матери.

Симптомы и клиническая картина, диагностика
Постановка клинического диагноза «крупный плод» в дородовый период основана на
измерении высоты стояния дна матки – ВДМ, ОЖ – окружности живота, ОГП – окружности
головки плода, вычислении предполагаемого веса тела и его пальпации. К наиболее
вероятным признакам крупного плода нужно отнести стояние высоты дна матки (ВДМ)
более 42 см, а также увеличение размеров матки в значительной степени.
Необходимо дифференцировать подобное увеличение матки от увеличения ее при
многоводии и многоплодной беременности. Заслуживают внимания такие факторы, как:
средняя продолжительность месячных; возраст начала менструаций у беременной; дата
последней менструации; масса тела детей, рожденных ранее; рост и масса тела
родственников – особенно мужа. В клинической практике в настоящее время предложено
множество методов для определения предполагаемого веса плода. Одним из наиболее
точных методов постановки диагноза формирования крупного плода является УЗИ, которое
позволяет наиболее точно рассчитать предполагаемую массу тела плода и определить его
размеры.
К самым важным показателям фетометрии (измерения размеров плода с помощью УЗИ)
нужно отнести такие размеры, как ОЖ – величину окружности живота, величину БРГ –
бипариетального размера головки, ДБК – длину бедренной кости плода, отношение ДБК –
длины бедренной кости к ОЖ – окружности живота.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику при
крупном плоде у беременной нужно
проводить с многоплодием,
многоводием и наличием опухолей
ОБП – органов брюшной полости.

Течение беременности
При наличии у женщины крупного
плода течение беременности
практически не отличается от
такового при физиологической
беременности. К вероятным
осложнениям нужно отнести развитие
СДВ – синдрома сдавления нижней
полой вены – у беременной
женщины, а также нарушение
функции желудочно – кишечного
тракта – ЖКТ.

Возможные осложнения при беременности крупным плодом
несвоевременное излитие околоплодных вод – возникает в результате высокого стояния в полости малого
таза головки плода; разграничение вод на задние и передние, как это характерно для нормальных
физиологических родов, отсутствует; в случае несвоевременного излития околоплодных вод процесс
раскрытия шейки матки замедлен; схватки болезненные, а первый период родов затяжной; высок риск
инфицирования матки и плода;
несоответствие между размерами таза матери и головки плода – характерно для тех случаев, когда
продвижения головки не происходит после того, как шейка матки открылась полностью; в данном случае
речь идет о наличии так называемого клинически узкого таза; размеры таза при этом могут быть
нормальными, но представляют препятствия либо затруднения для нормального течения данных родов;
значительное перерастяжение и возможный разрыв матки – при потугах; связано с подверганием нижнего
сегмента матки головкой малыша значительной конфигурации;
аномалия родовой деятельности: вторичная и первичная слабость родовых сил; характеризуется
слабыми, редкими схватками с самого начала родов (первичная родовая слабость) либо ослабеванием
активной родовой деятельности в дальнейшем (вторичная родовая слабость);

парез мышц ноги роженицы – возникает в случае затяжного периода изгнания во время родов, возможного
сдавливания нервов у роженицы; данное состояние, как правило, проявляется прихрамыванием и
поддается коррекции довольно сложно;
формирование мочеполовых свищей или прямокишечно – влагалищного свища – характерно для
длительного стояния в полости малого таза головки плода и сдавливания между головкой плода и костями
таза мягких тканей родовых путей; возникает нарушение кровообращения в мягких тканях, формирование
отека; данное осложнение требует выполнения операции в послеродовом периоде;
повреждения лобкового симфиза (сочленения костей лобка) – в случае затрудненного прохождения
головки плода через таз; проявляется болями при выполнении движений ногами, нарушением походки,
болью; коррекция с помощью применения обезболивающих препаратов, соблюдения постельного режима,
ношения послеродового бандажа;
гипоксия плода и нарушения маточно – плацентарного кровотока – в случае продолжительных родов и
частых аномалий родовой деятельности;
формирование кровоизлияний в мозг или в надкостничную область (теменных костей) – в случае
чрезмерного смещения костей головки плода и при возникновении резкого ее сдавливания; может
проявляться кефалогематомами;
кровотечение после родов – при формировании нарушений сократительной способности матки у рожениц
с крупным плодом; возникает в результате задержки в матке частей плаценты, разрыва ткани родовых

Тактика ведения беременности при
крупном плоде
Тактика ведения родов при наличии
крупного плода
беременная подлежит полному обследованию с
целью исключения многоводия и многоплодия;
с целью исключения сахарного диабета –
выполнение глюкозо – толерантного теста с
последующей организацией консультации
эндокринолога;
вычисление по формулам и результатам
ультразвукового исследования предполагаемой
массы тела плода;
регулярное выполнение лечебной гимнастики;
рациональная диета беременной
(сформированная на принципах ведения
беременных женщин с ожирением);
ограничение приема лекарств, обладающих
анаболическим действием.
Перечень основных показаний к выполнению
плановой операции кесарева сечения:
наличие экстрагенитальных заболеваний,;
наличие тазового предлежания при крупном
плоде;
крупный плод у женщины возрастом моложе
18 – ти и старше 30 – ти лет;
любая степень сужения и форма
анатомически узкого таза;
переношенная беременность;
миома (или пороки развития матки) ;
отягощение акушерского анамнеза
(привычное невынашивание, мертворождение
и бесплодие при использовании
репродуктивных вспомогательных технологий)

Рекомендуемый план ведения родоразрешения через естественные родовые
пути
ведение партограммы;
мониторинг сократительной способности матки и состояния плода;
выполнение своевременного обезболивания и введение спазмолитиков;
выполнение повторной пельвиметрии – измерения размеров таза – и дополнительных
измерений таза с уточнением имеющихся размеров плода;
выполнение своевременной диагностики функционально узкого таза;
своевременное введение средств, сокращающих матку, для профилактики потужной
слабости;
профилактика возникновения кровотечений в течение третьего и раннего послеродового
периодов.
В случае выявления появившихся аномалий родовой деятельности, наличия
несоответствий основных размеров таза матери с измеряемыми параметрами головки
плода или гипоксии плода, роды необходимо разрешить выполнением экстренной
операции КС – кесарева сечения.
В случае гибели плода интранатально выполняется краниотомия.

Группы риска новорождённых с массой тела
свыше 4, 0 кг, или 4000 г:
развитие родовых травм;
ранняя неонатальная заболеваемость
и смертность;
развитие патологии деятельности
центральной нервной системы;
развитие асфиксии;
возникновение метаболических
расстройств.

‒ ребенок с внутриутробной массой более 4 кг. Детей, имеющих при рождении вес свыше 5 кг, называют гигантскими. Беременность плодом больших размеров проявляется значительным увеличением окружности живота и массы беременной, высоким стоянием дна матки. Для поставки диагноза используют фетометрию, которую по показаниям дополняют определением уровня сахара в крови, тестом на толерантность к глюкозе, инвазивными методами пренатальной диагностики. При ведении беременности обеспечивается мониторинг состояния женщины и плода. Естественный или оперативный вариант родоразрешения выбирается с учетом полученных при обследовании данных.

Общие сведения

О крупном плоде (макросомии ребенка) говорят в случаях, когда его вес больше 90-го процентиля, который соответствует гестационному возрасту. Рост крупных и гигантских детей увеличен более 54 см, пропорции их тела являются нормальными, признаки генетических аномалий и внутриутробного поражения органов и систем отсутствуют. На сегодняшний день частота вынашивания детей с большим весом составляет 8,8-10,5%. Гигантские младенцы рождаются в каждых 3000-ых родах. Макросомия новорожденных более часто наблюдается у неоднократно рожавших женщин в возрасте старше 30 лет, пациенток с признаками ожирения и сахарным диабетом . По данным статистики, у 28,5% беременных с 1-й степенью ожирения рождается крупный младенец. При 2-й степени этот показатель достигает 32,9%, а при 3-й ‒ 35,5%. Поскольку при рождении плода крупных размеров повышается вероятность осложнений, такие дети требуют более тщательного врачебного контроля.

Причины крупного плода

Рост и масса внутриутробного ребенка пропорционально увеличиваются при наличии одного или сочетании нескольких провоцирующих факторов, связанных с состоянием здоровья, пищевым поведением будущей матери, особенностями течения настоящей и прошлых беременностей. По данным исследований в сфере акушерства и гинекологии , наиболее распространенными причинами рождения крупных детей являются:

• Нарушения обмена веществ у беременной . Макросомию плода чаще выявляют у женщин с инсулинонезависимым, инсулинозависимым, гестационным диабетом , ожирением. Нарушение углеводного и жирового обмена способствует ускорению пластических процессов в организме ребенка из-за анаболического влияния инсулина.
• Нерациональная диета . Быстрый прирост массы плода отмечается при высокой среднесуточной калорийности рациона и нарушенном соотношении между основными питательными ингредиентами. Риск макросомии повышается при избыточном употреблении жиров и углеводов, недостатке кальция, фосфора, меди, витаминов В1, В2, С, PP.
• Перенашивание беременности . Удлинение гестационного срока сопровождается продолжением внутриутробного развитием плода, дальнейшим увеличением его веса и роста. Этот фактор играет особое значение для многократно рожавших женщин, поскольку каждая последующая беременность зачастую оказывается длиннее предыдущей.
• Генетическая предрасположенность . Роль наследственных механизмов в возникновении макросомии пока изучается. В пользу генетической теории свидетельствует частое рождение крупных детей у крепко сложенных высоких родителей. В группу риска специалисты обоснованно включают женщин ростом от 1,70 м и массой тела от 70 кг.
• Крупный новорожденный в предыдущей беременности . По статистике, вес второго плода зачастую на 20-30% больше, чем первого. Вероятнее всего, это связано с более высокой готовностью организма женщины к гестации и лучшим функционированием плацентарной системы. Кроме того, с возрастом усугубляются эндокринопатии и соматические болезни.
• Употребление препаратов с анаболическим эффектом . Более интенсивный рост тканей ребенка происходит при приеме некоторых лекарственных средств, которые усиливают анаболизм. Подобным действием обладают гормональные препараты (глюкокортикоиды, гестагены), инозин, глюкоза, оротовая кислота и ряд других веществ.

Патогенез

Основной механизм, приводящий к развитию крупного плода, - ускорение пластических процессов. Обычно значительный прирост веса связан с поступлением через плаценту большего количества питательных веществ при калорийной диете и воздействием высоких концентраций инсулина, вырабатываемого в ответ на избыток глюкозы в крови беременной. Интенсификация анаболических процессов проявляется усилением формирования тканей плода, увеличением его размеров. Способность к быстрому росту и развитию за счет активного усвоения питательных веществ также может быть конституционально обусловленной. Продление сроков гестации усугубляет ситуацию, поскольку возможности стареющей плаценты перестают удовлетворять потребности плода с крупными размерами в питании и кислороде.

Симптомы крупного плода

Обычно течение беременности при вынашивании большого ребенка практически не отличается от физиологического. Возможными признаками крупных размеров плода к моменту родов являются прирост веса женщины больше 15 кг, окружность живота от 100 см и более, высота стояния дна матки свыше 42 см. 7-10% женщин предъявляют жалобы, характерные для сдавливания увеличенной маткой нижней полой вены. В положении лежа на спине они отмечают значительное ухудшение самочувствия - головокружение, слабость, тошноту, звон в ушах, загрудинную тяжесть, потемнение в глазах. Ближе к родам выраженность подобных расстройств может достигать глубины обморочного состояния. Характерны нарушения со стороны органов ЖКТ - ощущение изжоги после еды и запоры.

Осложнения

Крупный плод, оказывающий повышенное давление на истмико-цервикальную область, - один из факторов формирования короткой шейки матки и высокого риска досрочного прерывания беременности . К концу гестации возможно возникновение фетоплацентарной недостаточности и гипоксии из-за несоответствия функциональных возможностей плаценты потребностям ребенка. Роды осложняются преждевременным излитием околоплодных вод, затяжным течением, слабостью родовой деятельности , асфиксией плода . Более высоким является риск материнского травматизма - разрывов промежности, влагалища, шейки и тела матки, расхождения лобкового симфиза. Возможны родовые травмы новорожденного - переломы костей ручки, ключицы, образование кефалогематомы , повреждение плечевого нервного сплетения, кровоизлияния в головной мозг. После родов чаще возникают гипотонические маточные кровотечения .

У крупных детей, выношенных женщинами с сахарным диабетом, сразу после родов вероятны полицитемия , респираторный дистресс-синдром и метаболические нарушения - гипогликемия, неонатальная гипокальциемия, гипомагниемия, гипербилирубинемия. Отдаленными последствиями осложненных родов крупным плодом является образование прямокишечно-влагалищных и мочеполовых свищей в результате длительного сдавливания мягких тканей родовых путей при клинически узком тазе , парез мышц ноги с хромотой. Дети, перенесшие родовые травмы, могут иметь неврологические расстройства и отставать в психомоторном развитии. По результатам наблюдений, у женщин, родивших ребенка весом от 3740 г, риск возникновения рака груди в будущем повышается в 2,5 раза, что связано со специфической гормональной перестройкой организма - повышением концентрации эстрогенов, снижением уровня антиэстрогенов и высвобождением значительных количеств инсулиноподобного фактора роста.

Диагностика

Значительное увеличение веса и объема живота беременной является основанием для назначения методов обследования, позволяющих определить крупные размеры плода. Задачами диагностического поиска являются оценка фетометрических показателей и жизнедеятельности ребенка, исключение других расстройств, при которых отмечаются схожие клинические проявления. При подозрении на крупный плод рекомендованы:

• Фетометрия плода . На основании данных о бипариетальном размере головки, окружности живота ребенка, длине бедренной кости и ее соотношении с обхватом живота можно достаточно точно рассчитать предполагаемую массу тела. С помощью УЗИ также получают информацию о количестве околоплодных вод, выявляют многоплодную беременность и возможные анатомические пороки.
• Определение уровня сахара крови . Поскольку крупные дети часто рождаются у беременных с гипергликемией, анализ содержания глюкозы позволяет уточнить причину гипертрофии плода. Показатель является маркерным для правильного ведения беременности . Чтобы диагностировать скрытый сахарный диабет, обследование дополняют глюкозо-толерантным тестом.
• Инвазивные методы диагностики . Показаны при предполагаемых генетических дефектах и аномалиях развития, которые проявляются патологической макросомией плода. Для подтверждения хромосомной патологии с учетом срока применяют амниоцентез под контролем УЗИ, плацентоцентез , кордоцентез . Последний из методов также эффективен для определения Rh-конфликта .

После 30-й недели беременности для оценки состояния ребенка и своевременного выявления фетоплацентарной недостаточности по показаниям проводят кардиотокографию или фонокардиографию плода , допплерографию маточного-плацентарного кровотока . При появлении признаков угрозы прерывания беременности выполняют цервикометрию для исключения истмико-цервикальной недостаточности . Состояние дифференцируют с многоплодием, многоводием , наследственными макросомиями (синдромами Беквит-Видемана, Маршалла, Сотоса, Уивера), отечной формой гемолитической болезни , другими заболеваниями плода (гидроцефалией , тератомой , эритробластозом и др.), подслизистыми и субсерозными миомами матки . При необходимости пациентку консультируют эндокринолог , врач-генетик, иммунолог.

Ведение беременности и родов крупным плодом

Тактика ведения беременности при большой массе ребенка предполагает регулярный контроль состояния матери и плода. Медикаментозная терапия с назначением спазмолитиков и токолитиков показана только при риске преждевременных родов. Если расстройство сочетается с укорочением шейки матки, возможна установка акушерского пессария или наложение швов вокруг цервикального канала. Пациентке рекомендованы лечебная гимнастика, коррекция диеты с ограничением количества углеводов и жиров. При лечении сопутствующих заболеваний и осложнений беременности необходимо исключать препараты с анаболическим действием.

Обычно плод крупного размера способен родиться самостоятельно, однако в ряде случаев предпочтительным является кесарево сечение . Оптимальный способ родоразрешения выбирают с учетом данных о прошлых беременностях и родах, информации о клиническом соответствии размеров плода и таза женщины, наличии экстрагенитальной и генитальной патологии, сроке и особенностях гестационного периода:

• Оперативное родоразрешение . Кесарево сечение показано при переношенной беременности, тазовом предлежании , анатомическом сужении таза , наличии миоматозных узлов или аномалий развития матки . Хирургическое вмешательство также выполняют роженицам в возрасте до 18 и от 30 лет с заболеваниями, при которых необходимо сократить или исключить потужной период, мертворождением и привычным невынашиванием в прошлом, зачатием при помощи ВРТ.
• Естественные роды . Рекомендованы при неосложненном течении беременности, благоприятном акушерском анамнезе и достаточных размерах таза для прохождения ребенка по родовым путям. В родах обязательно отслеживается сократительная активность матки и состояние плода, контролируется соответствие головки размерам таза. При необходимости вводятся анальгетики, спазмолитики, утеротоники. В последовом и раннем послеродовом периоде проводятся мероприятия для предупреждения послеродовых кровотечений .

Если в естественных родах наблюдаются слабость и другие аномалии родовой деятельности , возникают признаки гипоксии плода , определяются диагностические критерии функционального сужения таза, родоразрешение завершают экстренным кесаревым сечением по жизненным показаниям. Интранатальная гибель плода в осложненных родах служит показанием для проведения краниотомии.

Прогноз и профилактика

Своевременное диагностика и правильный выбор способа родоразрешения сводят к минимуму возможные осложнения и негативные последствия вынашивания крупного плода. С профилактической целью женщинам, страдающим ожирением, сахарным диабетом, рекомендуется планирование беременности со снижением веса и лечением основного заболевания. Беременным пациенткам из группы риска показана ранняя постановка на учет в консультации, регулярные осмотры акушера-гинеколога, прохождение планового УЗИ-скрининга, достаточная двигательная активность, рациональная диета с повышенным содержанием белков, ограничением продуктов, богатых углеводами и жирами.