Тазовое предлежание плода позиция 1. Что такое тазовое предлежание плода

Около 6% беременных женщин во время очередного УЗИ слышат тревожное заключение – «тазовое предлежание». Всем очевидно, что природа предусмотрела для крохи в утробе матери более естественное положение тела – головкой вниз. Головкой вперед легче продвигаться по родовым путям, рождаться в этот мир, именно головное предлежание не угрожает осложнениями.

А что же делать тем, у кого малыши решили расположиться иначе? Всегда ли тазовое предлежание – показание к проведению кесарева сечения? Чем оно опасно и можно ли заставить ребенка изменить положение тела? На все эти вопросы мы попробуем максимально полно ответить в этом материале.

Что это такое?

Тазовым предлежанием называют аномальное расположение плода в маточной полости, при котором к выходу в зону малого таза обращена не головка плода, а попа или нижние конечности. Головка же находится у дна матки. Малыш фактически сидит.

Тазовое предлежание относится к патологическим состояниям беременности, роды при нем также считаются патологическими. Ничего естественного в этом расположении плода нет. Тем не менее, около 4-6% всех беременностей протекают на фоне тазового предлежания плода.

Для акушеров каждый такой случай – настоящее испытание на профессионализм. Ведение беременности при тазовом расположении малыша, а также роды при этом расположении крохи требуют от медперсонала большого опыта и знаний.

В современном акушерстве все чаще предлагают женщине, чей малыш расположен попой вниз, сделать кесарево сечение. Но следует знать, что альтернатива операции есть – естественные роды. При тазовом предлежании риски осложнений в родах выше, но опытный и хорошо подготовленный врач вполне может провести родовой процесс успешно. Рождаться малыш, естественно, будет ножками вперед.

Укажите первый день последней менструации

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Января Февраля Марта Апреля Мая Июня Июля Августа Сентября Октября Ноября Декабря 2019 2018

Виды

Понятие «тазовое предлежание» шире, чем кажется будущим мамам. Опытному доктору недостаточно знать, где находится головка малыша, ему нужно уточнить, какой частью нижней половины тела кроха расположен по отношению к малому тазу. Поэтому все тазовые предлежания имеют достаточно четкую и понятную классификацию.

Ягодичное

К выходу из малого таза при таком положении малыша прилегают ягодицы. Ягодичное предлежание может быть неполным, при этом прилегают к выходу из матки только ягодицы, а ноги согнуты в тазобедренных суставах и вытянуты вдоль туловища так, что пяточки оказываются у самого лица ребенка. Также ягодичное предлежание может быть смешанным (комбинированным) или полным, при котором попа прилегает вместе с ножками, кроха как будто сидит на корточках.

Неполное (исключительно ягодичное предлежание) встречается в 75% случаев всех тазовых предлежаний. Каждый пятый случай относится к полному или комбинированному (смешанному) ягодичному предлежанию.

Ножное

Под этим понятием подразумевается расположение к выходу из матки ножек плода. Ножное предлежание встречается значительно реже ягодичного. При полном ножном положении к выходу в малый таз прилегают обе ножки, слегка согнутые в коленях. Но такая картина – скорее редкость. Обычно наблюдается неполное ножное предлежание, при котором одна ножка прижимается к выходу из матки, а другая – согнута в колене и тазобедренном суставе и по уровню находится значительно выше первой.

Бывают и такие изобретательные малыши, которые располагаются к выходу в малый таз коленями. Это тоже вариант ножного предлежания – коленный. При нем малыш не сгибает ножки в тазобедренном суставе, зато сгибает их в коленных суставах, это выглядит, как будто малыш стоит на коленях в материнской утробе и обе коленки прижаты к выходу в малый таз.

Варианты ножного предлежания считаются наиболее опасными с точки зрения развития осложнений в процессе родов.

Опасности и риски

Тазовое предлежание в родах опасно развитием тяжелых осложнений. Воды могут излиться преждевременно, вместе с ними не исключено выпадение пуповины, ее частей и даже частей тела плода. Нередко у женщин развивается слабость родовых сил, когда схватки не приводят к раскрытию шейки матки. Нередко рождение ребенка тазом и ножками вперед приводит к острой гипоксии, гибели малыша, необратимым изменениям в его центральной нервной системе.

В процессе родов малыш может запрокинуть ручки, подбородок. Последнее наиболее опасно развитием инвалидизирующей родовой травмы, связанной с переломами, смещением шейных позвонков, головного и спинного мозга. Для матери такие роды опасны разрывами шейки матки, влагалища, возникновением сильных кровотечений.

Для ребенка последствия тазового предлежания могут быть довольно неприятными – это врожденный вывих бедра, патологии желудочно-кишечного тракта, почек и мочевыводящей системы, травмы, развитие ДЦП.

Однако опасности таятся не только в родах, но и во время беременности. В первой половине срока гестации тазовое предлежание плода увеличивает вероятность выкидыша, гипоксии, повышенными считаются и риски развития раннего гестоза. Во второй половине беременности женщине, чей малыш расположен головкой вверх, угрожают преждевременные роды, гестоз, в том числе и тяжелый, преждевременная отслойка плаценты.

У женщин с тазовым предлежанием плода на 60% повышены риски развития фетоплацентарной недостаточности и последующей гипотрофии плода. В состоянии нехватки полезных веществ, витаминов и кислорода у малыша недостаточно хорошо и быстро развиваются нервная и пищеварительная системы, есть проблемы с эндокринной системой и работой сердца и сосудов.

С 34-35 недели беременности, если ребенок не переворачивается в головное положение, замедляются темпы развития структур продолговатого мозга, что приводит к нарушениям работы гипофиза, коры надпочечников. Негативные изменения у ребенка, который занимает неверное положение в пространстве, происходят и в области половых органов – возникают отеки и кровоизлияния, в последующем у девочки может проявиться синдром истощенных яичников, а у мальчика – олигозооспермия или азооспермия. Среди детей с врожденными пороками сердца немало тех, кто провел все девять месяцев головкой вверх и попой вниз.

В числе врожденных случаев патологий опорно-двигательного аппарата около 40% приходится на такую причину, как тазовое предлежание плода во время беременности.

Причины

Медикам и ученым до конца непонятны механизмы развития патологии, достаточно трудно объяснить, почему малыш, которому природой положено находиться головкой вниз, занимает иное положение, которое не удобно ни для него, ни для его мамы. Поэтому о причинах как таковых говорить не принято, скорее, речь идет о предпосылках к тазовому предлежанию. А они могут быть весьма разнообразными.

Патологии матки и таза

Эта предпосылка считается наиболее распространенной. Занять правильное головное положение малышу могут мешать опухоли, фибромы матки, узкий таз, а также наличие на матке послеоперационных рубцов. Довольно часто предпосылками выступают анатомические особенности конкретной женщины – двурогая или седловидная матка. Повышенный тонус маточной мускулатуры также создает риск того, что малыш примет неправильное положение тела.

Нередко с тазовым предлежанием сталкиваются женщины, которые много раз рожали – из маточная мускулатура ослаблена, «растянута», она не может обеспечивать надежной фиксации плода. Нередко с тазовым предлежанием малыша сталкиваются женщины, которые раньше сделали много абортов, часто подвергались выскабливанию полости матки. Малыш инстинктивно старается занять такое положение, при котором его головка будет в том отделе матки, где спазмы случаются реже. Для женщин, которые перенесли несколько абортов, такой отдел – дно матки. Нижний ее сегмент напряжен.

Патологии плода

Достаточно часто в тазовом предлежании находятся детки, которые имеют грубые хромосомные аномалии и пороки развития. Так, по статистике, до 90% малышей с микроцефалией (уменьшенным объемом головного мозга), анэнцефалией (отсутствием головного мозга) и гидроцефалией (водянкой головного мозга) в материнской утробе расположены головкой вверх.

Тазовое предлежание нередко свойственно одному из двойни, если беременность многоплодная, и в этом случае положение ребенка в матке может быть никак не связано с какими- либо его патологиями.

Иногда неверное положение тела относительно выхода в малый таз – косвенный признак проблем с вестибулярным аппаратом у ребенка.

Количество околоплодных вод

При многоводии у плода больше простора для переворотов, кульбитов и кувырков. И это порой влияет на то, что малыш занимает неправильное положение тела внутри пространства матки. При маловодии движения ребенка, наоборот, затруднены, и перевернуться в правильное положение сложно.

Пуповина и плацента

Короткая пуповина ограничивает движения малыша, а слишком длинная довольно часто сочетается не только с тазовым предлежанием плода, но и с обвитием вокруг шеи или конечностей. Патологическое расположение плаценты также является предпосылкой к тазовому предлежанию – речь идет о предлежании плаценты или ее низком расположении.

Наследственность

Акушеры давно заметили, что чаще всего тазовое предлежание малыша развивается у беременных, которые сами были рождены в тазовом предлежании или всю беременность матери находились в таком положении.

Справедливости ради нужно заметить, что вышеуказанные предпосылки не всегда объясняют этот факт. Иногда тазовое предлежание фиксируется у крохи, у которого нет ни одной из этих предпосылок. Не все случаи тазового или косого тазового предлежания удается объяснить, как и не всегда удается понять, почему малыш, который располагался головкой вверх, всего за несколько часов до родов вдруг совершает невозможное и переворачивается в головное предлежание. Такое бывает редко, но в акушерстве и гинекологии имеется достаточно таких примеров.

Диагностика

До третьего планового скринингового УЗИ, а точнее, до 32-34 недель беременности положение плода не играет большой диагностической роли, ведь у малыша еще есть свободное место внутри матки, чтобы сменить положение тела самопроизвольно. Поэтому диагнозом тазовое предлежание на более ранних сроках не считается, это лишь констатация факта. Врач описывает положение плода, в котором его «застали» во время прохождения УЗИ.

После 34 недели шансы на переворот уменьшаются до ничтожных значений. Именно на 32-34 неделе тазовое предлежание звучит уже как диагноз. Тактика наблюдения за беременной меняется, заблаговременно решается вопрос о способе родоразрешения.

Тазовое положение малыша первым определяет врач-акушер. Для этого он использует так называемый метод Леопольда. Высота стояния дна матки превышает нормы, прощупывание руками медика через переднюю брюшную стенку будущей мамы определяет округлый элемент, достаточно подвижный, слегка смещенный правее или левее от срединной линии, проходящей через пупок. Это и есть головка малютки. Чтобы исключить ошибку, акушер использует вспомогательные методы: внизу живота пальпируется предлежащая часть, если это попа, то она не способна к подвижности. Также прослушивается сердцебиение малыша. Крошечное сердечко при тазовом расположении обычно стучит выше маминого пупка, чуть правее или чуть левее от него.

По расположению сердцебиения женщина может определить предлежание своего малыша и самостоятельно, при помощи фонендоскопа. Точки и пинки малютки, который находится головкой вверх, больнее и ощутимее чувствуются в нижней части живота, почти над лобком.

При влагалищном исследовании предположительный диагноз уточняется. Через передний свод влагалища доктор определяет более мягкую предлежащую часть. Головка, если положение плода головное, более твердая и плотная на ощупь.

После осмотра гинеколога женщине предложат пройти ультразвуковое исследование, которое должно расставить все на свои места. УЗИ определит не только положение малыша, но и важные для родоразрешения нюансы – разогнута ли его головка, есть ли обвитие пуповиной, какова предполагаемая масса тела малыша, есть ли у него патологии развития, где конкретно расположена плацента, какова степень ее зрелости.

Угол разгибания головки при этом имеет наибольшее значение. Если она разогнута и ребенок как бы смотрит вверх, то о самостоятельных родах речи быть не может, ведь слишком велики риски того, что при прохождении через половые пути кроха получит серьезные травмы позвоночника.

При установлении на УЗИ факта того, что малыш лежит неправильно, обязательно проводят УЗИ с допплером, а также КТГ, чтобы иметь все данные о возможных нарушениях в состоянии малыша, вызванных гипоксией.

Только по окончании обследования доктор сможет дать исчерпывающий ответ о перспективах дальнейшего ведения беременности и желаемом способе родоразрешения.

Естественный переворот плода

До 28-30 недели от женщины не требуется ровным счетом ничего. Врачи занимают наблюдательную позицию и настоятельно рекомендуют будущей маме больше спать, отдыхать, нормально питаться, принимать витамины и средства для снижения тонуса матки, чтобы не допустить гипотрофии плода и снизить риски фетоплацентарной недостаточности. С 30 недели врач может порекомендовать женщине заняться корригирующей гимнастикой.

Упражнения по Диканю, Шулешовой, Грищенко направлены на то, чтобы максимально расслабить мускулатуру матки и таза, дать возможность ребенку принять правильное положение, пока это еще возможно. Эффективность гимнастических упражнений в сочетании с дыхательной гимнастикой оценивается примерно в 75%. В большинстве случаев, если гимнастика помогла, ребенок переворачивается естественно, без принуждения в течение первой недели после начала занятий.

Гимнастика для переворота плода противопоказана женщинам с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, печени и почек. Нежелательными занятия являются для женщин, имеющих рубцы на матке от хирургических операций или кесарева сечения в анамнезе, для будущих мам с признаками гестоза, угрозы преждевременных родов. При появлении нетипичных для срока гестации выделений из влагалища (водянистых, кровяных) гимнастика противопоказана.

Естественным способом детки могут принять головное положение у 70% повторнородящих женщин и примерно у трети беременных первенцами. Для достижения результата используют не только гимнастику, но и плавание в бассейне, а также психологическое воздействие. По мнению большинства акушеров, ребенок вполне может «внять» уговорам своей мамы и перевернуться. Если до 35-36 недели он этого не сделает, то с вероятностью 99% малыш останется в тазовом предлежании до самых родов.

Уповать на 1% его переворота уже во время схваток или незадолго до них не стоит.

Упражнения для переворота плода смотрите далее.

Акушерское переворачивание

Если гимнастика, плавание, правильное дыхание и соблюдение клинических рекомендаций до 35 недели не возымели на малыша никакого действия, может быть произведен принудительный акушерский переворот. Его также называют переворотом по методу Архангельского. Наружный переворот проводится исключительно у условиях стационара. Раньше врачи старались практиковать его на 32-34 неделе, сейчас считается наиболее разумным перевернуть ребенка вручную на сроке 35-36 или 36-37 недель.

У женщины должно быть достаточным количество околоплодных вод, переворот проходит под постоянным контролем УЗИ. Врачи контролируют сердечную деятельность малыша посредством КТГ как до поворота, так и в течение некоторого времени после него. Суть метода заключается в плавном осторожном одновременном перемещении головки и ягодиц плода по часовой или против часовой стрелки (в зависимости от положения спинки). Повернуть малыша удается не всегда, никто не даст гарантий, что метод Архангельского даст ожидаемый результат.

Акушерский переворот противопоказан женщинам, у которых есть угроза преждевременных родов, если ее таз очень узкий, если ее возраст на момент первых родов более 30 лет. Врачи не станут переворачивать принудительно малыша, если нет достаточной его подвижности, если у женщины наблюдается гестоз.

Метод Архангельского не применяют в случаях многоплодной беременности, при наличии рубцов на матке, а также при недостатке околоплодных вод (маловодии) или их переизбытке (многоводии).

Если тазовое предлежание малыша обусловлено анатомическими пороками развития матки, переворот вручную также не осуществляется. В последнее время все чаще акушеры отказываются от ручного переворота в принципе. Считается, что он повышает вероятность отслойки плаценты, обвития и асфиксии плода, нарушения целостности плодных оболочек. Медицина знает случаи, когда акушерский переворот заканчивался преждевременными родами, разрывом матки и травмированием плода.

Учитывая, что эффекта может не быть, а побочные «эффекты» могут быть, многие акушеры продолжают наблюдательную тактику до 37-38 недели беременности, после чего в плановом порядке госпитализируют будущую маму в роддом и выбирают метод родоразрешения.

Кесарево сечение или естественные роды?

Это главный вопрос, который мучает беременную и не дает покоя ее лечащему врачу. Именно его предстоит решить еще до 38 недели беременности. Мнение о том, что рожать при тазовом предлежании придется исключительно посредством операции кесарева сечения, ошибочно. Появиться на свет малыш, который сидит в матке головкой вверх, может разными способами:

• естественные роды, начавшиеся спонтанно;
• естественные роды, простимулированные в ПДР, чуть ранее или чуть позднее этой даты;
• плановое кесарево сечение.

Чтобы выбрать подходящую тактику родоразрешения, врачи пользуется специальной шкалой безопасности родов. Если общая сумма баллов превышает 16, считается, что рожать самостоятельно при тазовом предлежании женщина может. Баллы начисляются так:

• срок беременности – 37-38 недель – 0 баллов;
• срок беременности более 41 недели – 0 баллов;
• срок беременности 40-41 неделя – 1 балл;
• срок беременности 38-39 недель – 2 балла;
• крупный плод (от 4 килограммов) – 0 баллов;
• вес плода 3500 -3900 граммов – 1 балл;
• вес малыша от 2500 до 3400 граммов – 2 балла;
• ножное предлежание – 0 баллов;
• комбинированное (смешанное) предлежание – 1 балл;
• ягодичное – 2 балла;
• сильно разогнутая головка плода – 0 баллов;
• умеренно разогнутая головка – 1 балл;
• согнутая головка – 2 балла;
• незрелая шейка матки – 0 баллов;
• недостаточно зрелая шейка – 1 балл;
• зрелая шейка матки – 2 балла.

Также от 0 до 12 баллов дается за размеры таза – чем он шире, тем больше баллов женщина получит. И только сумма баллов показывает, можно ли рискнуть и родить самостоятельно или же лучше довериться опыту и квалификации хирургической бригады и родить путем кесарева сечения.

Нужно отметить, что утверждения многих беременных о том, что они не дадут согласия на операцию, которые часто звучат на женских форумах, посвященных вопросам беременности и родов, не имеют особого значения. Кесарево сечение, если баллов менее 16, проводят по медицинским показаниям и только тогда, когда есть большой риск травмировать ребенка при родах естественным путем.

Решение о плановом кесаревом сечении при тазовом предлежании всегда должно быть взвешенным.

Если женщине кажется, что ее направили на операцию просто из-за нежелания врача «возиться» с проблемными патологическими родами, нужно обратиться к заведующей женской консультацией и попросить назначить врачебную экспертную комиссию, которая еще раз подсчитает баллы рисков и даст свое заключение.

Для женщины, в отношении которой принято решение о возможно естественных родов, важно своевременно лечь в роддом. Нельзя дожидаться, когда схватки начнутся дома. Даже самый начальный, первый период родового процесса должен протекать под неусыпным контролем квалифицированного врача.

На этой стадии важно не допустить преждевременного разрыва плодного пузыря, излития вод, особенного их стремительного излития, ведь вместе с водами могут вывалиться петли пуповины и даже части тела малыша.

Как только схватки станут регулярными, а шейка матки раскроется на 3-4 сантиметра, женщине вводят спазмолитические препараты и обезболивающие средства, чтобы не допустить слишком быстрой родовой деятельности. На этой стадии подключается аппарат КТГ, весь процесс родов будет сопровождаться постоянным отслеживанием состояния сердечной деятельности плода. Для профилактики гипоксии женщине вводят курантил, кокарбоксилазу, сигетин и галоскорбин в растворах для инъекций.

Как только воды отойдут, врач внимательно оценит состояние малыша по КТГ, а также проведет внутривлагалищное исследование на предмет выпадения пуповинных петель или частей тела малыша. Если петли выпали, их попробует заправить обратно, но в случае неудачи на этой стадии женщину экстренно отправят в операционную для проведения кесарева сечения.

К слову, около 30% естественных родов при тазовом предлежании заканчиваются кесаревым сечением. И к нему морально следует быть готовой и самой женщине, и ее родственникам.

Прогнозировать течение родов, если малыш идет ножками или попой вперед, никто не может.

Во втором периоде родов, если все идет хорошо, женщине начинают вводить окситоцин, стимулируя сокращение и более быстрое раскрытие шейки. Как только она раскроется настолько, чтобы пропустить ягодицы ребенка, врачебная бригада проводит эпизиотомию – хирургическое рассечение промежности и задней стенки влагалища. Это поможет уберечь женщину от самопроизвольных разрывов и облегчит прохождение малыша.

Считается благоприятным признаком, если рождение головки происходит не позднее, чем через 5 минут после рождения туловища малыша. В процессе появления малыша на свет- акушер может пользоваться разными методиками. При одной ягодицы поддерживаются вручную без попыток вытянуть их или как-то ускорить процесс, при другой малыша аккуратно извлекают за одну или обе ножки, за паховый сгиб. Вариантов в третьем периоде родов множество, все зависит от того, как протекают роды, как будет рождаться сам малыш.

Промедление или невнимательное отношение персонала к такой роженице может привести к острой гипоксии, гибели плода, к получению им тяжелых травм, которые навсегда сделают из ребенка инвалида.

Именно поэтому женщине, которой предстоят роды в тазовом предлежании, следует с большой ответственностью подойти к выбору родовспомогательного учреждения, врача, еще раз взвесить все риски.

Послеродовый период

Послеродовый период после таких родов мало чем отличается от аналогичного периода при непатологических родах. Женщине не стоит бояться, что она дольше времени проведет в постели или не сможет заботиться о новорожденном. Если не возникло осложнений, не открылось кровотечения, то из родзала новоиспеченную маму переводят в палату, где она сможет отдохнуть, а ребенка направляют в детское отделение, где к нему будет особое отношение.

Всех малышей, которые появились на свет ножками или попой вперед, даже если видимых осложнений в родах не возникло, более внимательно наблюдают неврологи, ведь некоторые последствия патологических родов могут иметь достаточно отдаленный характер. Не исключено, что на кормление такого малыша принесут позже, чем других детей, часто малышам после рождения нижней частью тела вперед требуется реанимационная поддержка.

Памятка для мам

Беременность на фоне тазового предлежания имеет свои особенности, и женщине нужно помнить, что:

Дородовый бандаж, если ребенок расположен головкой вверх, можно носить только до 30 недели беременности. Если потом у малыша сохраняется неправильное положение тела в пространстве, носить бандаж нельзя.

Перед родами или незадолго до них у беременных опускается живот – головка плода при головном предлежании прижимается к выходу в малый таз. При тазовом предлежании опущения живота не происходит до самых родов.

Во время беременности и родов ребенок может находиться в матке, а затем и в родовых путях в разных положениях и предлежаниях. Предлежание определяется частью тела, которой малыш соприкасается с внутренним маточным зевом – головой или ягодицами (ножками).

Что значит тазовое предлежание плода?

Это ситуация, когда ребенок прилежит к внутреннему зеву нижним концом тела. Оно регистрируется в среднем у 4 женщин на 100 беременностей и бывает ягодичным или ножным. В первом случае в нижнем отделе матки определяются ягодицы, во втором – голени или стопы.

Чем опасно это состояние?

Вероятность гибели малыша при родах увеличивается в несколько раз по сравнению с расположением вниз головкой. Чем грозит такая ситуация помимо перинатальной гибели:

• несвоевременные роды;
• кислородное голодание (гипоксия) ребенка при пережатии пуповинных сосудов;
• травма при рождении, если для извлечения верхней части тела ребенка используется ручное вмешательство акушера;
• низкий вес;
• попадание петель пуповины во влагалище;
• расположение плаценты на внутреннем зеве;
• врожденные заболевания и пороки, нередко смертельно опасные.

Последствия тазового предлежания для ребенка – рост числа болезней в послеродовом периоде до 16%. Поэтому процесс родов в такой ситуации изначально рассматривается как патологический.

Предрасполагающие условия

Факторы, под действием которых формируется тазовое предлежание плода, до конца не ясны. Матка при беременности имеет овоидную форму, причем ее верхняя часть шире, чем нижняя. Плод приспосабливается к этому, размещаясь более широкой тазовой частью в верхнем отделе матки, а более тяжелой головкой прижимаясь к верхней части тазового кольца.

При рождении вперед проходит голова ребенка, меняя свою форму и раздвигая ткани. Однако под влиянием некоторых факторов со стороны матери, плода или плаценты такое положение может меняться.

Причины тазового предлежания плода со стороны матери:

• нарушение строения половых органов (перегородка в полости матки, двурогая матка);
• новообразования, в частности, особенно при ее расположении в нижнем отделе миометрия;
• несоответствие размера таза и головки;
• новообразования тазовых органов (яичников, кишечника и других);
• нарушение тонуса матки (сниженный, неравномерный).

Предрасполагающие условия со стороны плода:

• недоношенность или низкий вес;
• многоплодие;
• врожденные аномалии (гидроцефалия, миеломенингоцеле, патология почек, сердца, костей и мышц, хромосомные заболевания).

Причины со стороны плаценты:

• предлежание;
• расположение в углу или верхней части матки;
• укороченная пуповина;
• мало- или многоводие.

У половины женщин с такой патологией никаких видимых причин этого состояния нет. С другой стороны, установлено, что если женщина сама родилась в таком предлежании, у нее увеличивается вероятность его развития при ее собственной беременности. Если же первый ребенок находился в тазовом предлежании, то у следующего такая вероятность составляет около 20%.

Классификация

Отечественные акушеры разработали систематизацию тазового предлежания с выделением главных видов – ягодичного и ножного.

Ягодичное

• чисто ягодичное: ноги ребенка выпрямлены в коленных суставах и согнуты в тазобедренных, они прижимают сложенные ручки, голова наклонена вперед, к тазовому кольцу прилегают ягодицы;
• тазовое смешанное предлежание: ноги сгибаются в тазобедренных и коленных суставах, поэтому прилегают ягодичные области и одна или две стопы.

Ножное

• неполное: вниз направлена одна из ножек;
• полное: к цервикальному каналу направлены обе ноги;
• коленное: встречается редко, при родах трансформируется в ножное.

Превращение неполного в полное ножное предлежание ведет к возрастанию риска родовых осложнений. Возникают показания к кесареву сечению.

Согласно американскому разделению различают такие формы тазового предлежания:

• истинное ягодичное: разогнутые в коленях ножки прижаты к груди;
• полное тазовое: ноги согнуты;
• неполное тазовое: суставы ног выпрямлены, так что предлежат ножки.

Чисто ягодичное предлежание встречается у большинства женщин, оно определяется в 65% случаев. У четверти пациенток регистрируется смешанное ягодичное, а у десятой части – ножное предлежание.

Если ребенок лежит в тазовом предлежании, то к моменту рождения он, скорее всего, перевернется головкой вниз. Особенно вероятен этот переворот при повторной беременности и ягодичном предлежании. Он наблюдается у 70% повторнородящих женщин и лишь у трети первородящих. Поворот обычно происходит до 34 недели (у 40% женщин), затем его частота уменьшается (12% на 36-37 неделе беременности). Если к этому сроку ребенок самостоятельно повернулся головкой вниз, его переворот обратно уже вряд ли произойдет.

Кроме расположения головой вверх плод может занять в матке неправильное положение. Поперечное или косое тазовое предлежание часто служат основанием для оперативного родоразрешения.

Диагностика

Признаки тазового предлежания определяются при акушерском, влагалищном и ультразвуковом (УЗИ) исследовании.

Во время наружного исследования живота пациентки врач или акушерка определяют в верхней части матки (ее дне) плотную смещаемую головку, которая часто смещена в сторону. Дно матки стоит выше, чем при головном предлежании, потому что ягодицы ребенка менее плотно прижаты к тазу матери. В нижней части матки определяется менее плотная предлежащая часть, она крупнее головки и не смещается.

Сердцебиение ребенка лучше всего определяется на уровне пупка пациентки.

Чтобы самостоятельно определить, как расположен ребенок при тазовом предлежании, нужно знать, где ощущаются шевеления. Так как малыш расположен ножками вниз, то и самые интенсивные движения будут чувствоваться в нижней части живота. В верхних и средних отделах толчки слабее – это движения ручек.

Предлежание не всегда можно определить во время наружного исследования. Этому могут помешать развитые мышцы брюшного пресса, высокий тонус матки, двойня, пороки развития ребенка, ожирение у матери. Поэтому при сомнениях проводят влагалищное исследование, во время которого прощупывается крупное мягкое образование – ягодицы малыша.

Окончательно диагноз подтверждает УЗИ. С его помощью врач определяет положение плода, место прикрепления плаценты, количество вод, рассчитывает вес ребенка. Есть УЗИ-признаки, увеличивающие вероятность того, что тазовое предлежание сохранится до конца беременности:

• чисто ягодичное предлежание;
• разгибательное положение головки;
• малое количество вод;
• прикрепление плаценты в области углов матки.

Ведение беременности

В норме плод уже на 20-21 неделе располагается головкой вниз. Однако если в это время определяется тазовое предлежание, волноваться не стоит. В большинстве случаев малыш самостоятельно перевернется в правильное положение.

Имеет значение выявление тазового предлежания только в III триместре беременности. При этом усилия врачей направлены на переход из тазового в головное предлежание на 30-32 неделе и позднее, чтобы ребенок затем не перевернулся в исходное положение. В это время женщине назначают лечебную гимнастику по методам Диканя, Фомичевой или Брюхиной. Выбор комплекса зависит от многих факторов, в частности, от тонуса матки.

При повышенном маточном тонусе выполняются упражнения по Диканю. Их можно выполнять с 29 недели. Трижды в день натощак женщина лежит поочередно на правом и левом боку по 10 минут три раза подряд. Плод начинает более активно двигаться, меняется тонус матки, и происходит поворот головкой вниз. После этого пациентка должна использовать дородовый бандаж и спать на том боку, куда направлена спинка ребенка.

Можно ли носить бандаж до переворачивания малыша?

Это допускается в сроки до 30 недель, так как в это время ребенок еще свободно меняет положение тела. В более позднем периоде беременности надевать бандаж можно только в том случае, если ребенок повернулся головкой вниз.

Что делать при нормальном или низком маточном тонусе?

Начиная с 32 недели применяется гимнастика по Фомичевой. Комплекс выполняется утром и вечером по 20 минут спустя час после приема пищи. Для них будет нужен коврик и стул.

Сначала выполняется разминка. В течение нескольких минут нужно походить на носочках, на пятках, с приподниманием колен по бокам живота. Затем следует комплекс из следующих упражнений:

• выдох: наклоняемся в сторону, вдох: встаем прямо, повторяем по 5 раз;
• выдох: по возможности наклоняемся вперед с прогибом поясницы, вдох – отклоняемся назад, повторяем 5 раз;
• вдох: разводим руки в стороны, выдох: медленно поворачиваем корпус в сторону, одновременно сводя руки и вытягивая их вперед, повторяем по 4 раза;
• держимся за спинку стула; вдох: поднимаем возле живота согнутую ногу, касаемся коленом руки; выдох: опускаем ногу и прогибаемся в поясничном отделе, повторяем по 5 раз;
• ставим одно колено на стул, на вдохе разводим руки, на выдохе медленно поворачиваемся корпусом в сторону и наклоняемся, вытягивая руки вниз, повторяем по 3 раза;
• встаем на колени, опираемся на предплечья, поднимаем вверх выпрямленную ногу, повторяем по 5 раз;
• ложимся на правый бок; вдох: сгибаем левую ногу, выдох – разгибаем ее, повторяем 5 раз;
• из того же положения приподнимаем ногу и выполняем ей 5 круговых движений;
• встаем на четвереньки; вдох: опускаем голову и выгибаем спину, выдох: поднимаем голову, прогибаемся в поясничном отделе, повторяем 10 раз в медленном темпе;
• ложимся на левый бок и повторяем два приведенных выше упражнения;
• встаем на четвереньки, выпрямляем ноги и встаем на носочки, приподнимая пятки, повторяем 5 раз;
• ложимся на спину и приподнимаем таз, опираясь на пятки и затылочную область, повторяем 4 раза.

Затем для расслабления проводятся дыхательные упражнения. Довольно энергичные наклоны, повороты, сгибание ног повышают маточный тонус и уменьшают ее длину, что помогает плоду перевернуться.

При неравномерном маточном тонусе назначается гимнастика по Брюхиной. Она проводится в те же сроки, что и предыдущий комплекс. В основе комплекса лежит релаксация мышц живота:

• стоя на коленях с опорой на предплечья, сделать 5 глубоких дыхательных движений;
• в том же положении на вдохе опустить лицо к кистям, на выдохе поднять, повторить 5 раз;
• в том же положении при свободном дыхании приподнять вытянутую ногу, сделать медленный мах в сторону и опустить, чтобы носок коснулся пола, повторить по 4 раза;
• упражнение «кошка», такое же, как в комплексе по Фомичевой, повторить медленно 10 раз.

В завершение следует выполнить , напрягая мышцы заднего прохода и промежности.

Важно знать! Правильно подобранная гимнастика помогает исправить положение ребенка в ¾ всех случаев. Считается, что предлежание, сформировавшееся к 35 неделе, будет уже окончательным.

Наружный поворот плода

Как перевернуть малыша при тазовом предлежании, если лечебная физкультура не приносит желаемого результата? В последние годы у акушеров вновь появился интерес к наружному повороту плода в III триместре. Это связано с развитием УЗИ-диагностики, оценки сердцебиения ребенка с помощью мониторирования и появлением действенных препаратов, снижающих тонус миометрия. Сейчас наружный поворот выполняется даже у беременных с рубцом на матке после любого оперативного вмешательства и считается безопасным и эффективным.

Ребенок в тазовом предлежании с помощью такой манипуляции перемещается головкой вниз примерно в половине случаев. Частота обратного разворота в исходное положение составляет около 10%. Однако примерно третьей части женщин с успешно выполненным поворотом все равно выполняется кесарево сечение по другим показаниям. Таким образом, активное использование такого приема позволяет снизить частоту оперативного родоразрешения на 1-2%.

Затрудняют манипуляцию маловодие, лишний вес у матери, раскрывшаяся шейка. Более безопасно проведение процедуры в срок от 34 до 36 недель беременности.

Наружный поворот проводится в роддоме под контролем УЗИ и сердцебиения плода. Он противопоказан в следующих ситуациях:

• угроза прерывания;
• расположение плаценты над внутренним зевом;
• пороки развития половых органов;
• малое количество вод;
• двойня, тройня;
• небольшие размеры таза;
• кислородное голодание плода.

При выполнении наружного поворота возможны такие осложнения:

• гипоксия плода;
• травмы плода;
• разрыв матки;
• гибель ребенка при пережатии пуповины.

Поэтому при проведении процедуры врачи всегда готовы выполнить экстренное кесарево сечение. Сама манипуляция представляет собой поворот плода с помощью рук акушера через стенку живота.

Выбор метода родов

Как рожать при тазовом предлежании? Ответ на этот вопрос неоднозначен.

Преимущество на сегодняшний день имеет кесарево сечение. Однако по мнению некоторых акушеров неблагоприятный исход родов часто связан не с самим положением ребенка, а с другими факторами – болезнями матери и плода, малым опытом врача. Есть мнение, что выбор метода родоразрешения в сроки позднее 37 недель не влияет на ребенка. Кроме того, операция не показана при быстрых родах.

Для выбора метода родоразрешения пользуются специальной шкалой. Естественные роды могут проводиться при большом сроке, у повторнородящих с предыдущими нормальными родами, чисто ягодичном предлежании, согнутой головке, зрелой шейке матки, хорошем состоянии ребенка, нормальных размерах таза.

Тем не менее, при тазовом предлежании методом выбора считается операция, при которой существенно снижается риск травмы, болезни или гибели ребенка.

Естественные роды возможны в таких ситуациях:

• масса плода 1,8-3,5 кг;
• один плод в ягодичном предлежании;
• нет показаний к операции;
• нормальные размеры таза;
• зрелая шейка.

У трети женщин во время естественных родов возникают показания к экстренной операции.

Роды проходят в несколько этапов: сначала рождается нижняя часть тела до пупка, затем освобождается туловище до лопаток, рождаются плечики и, наконец, появляется головка. Помощь женщине требует опыта и мастерства акушера.

Возможные осложнения во время родов:

• раннее излитие вод и выпадение пуповины, что ведет к кислородному голоданию ребенка;
• слабость родовой активности;
• трудности при рождении головки, чаще всего связанные с запрокидыванием ручек.

Естественные роды

Механизм естественных родов

В верхней, широкой части таза ягодицы расположены таким образом, что ось между тазобедренными суставами ребенка совпадает с материнской. В начале родов ягодицы постепенно опускаются в узкую часть таза, одновременно поворачиваясь на 90 градусов. При этом ягодица, расположенная спереди, проходит под лонное сочленение женщины и там временно закрепляется.

С опорой на эту точку происходит сгибание позвоночника ребенка в поясничном отделе и рождение нижележащей ягодицы. После этого позвоночный столб распрямляется, и окончательно появляется на свет передняя ягодица. Плод быстро выходит из родовых путей до пупка.

После рождения ягодицы поворачиваются из прямого положения в косое, так как в это же время ко входу в таз прижимаются плечи ребенка. Они вступают в полость таза по ее косому размеру.

При движении по тазу плечики ребенка поворачиваются снова в прямой размер, соответственно поворачивается и туловище. Переднее плечо проходит под лонное сочленение женщины и фиксируется там, как до этого фиксировалась ягодица.

Позвоночник малыша сгибается в шейном и грудном отделах, рождается вначале заднее, а затем и переднее плечико.

Рождающаяся головка вступает в таз так, что ее продольный шов расположен в поперечном или косом размерах. При прохождении головки к выходу из таза она поворачивается затылком вперед. Область ниже затылка фиксируется под лоном.

Затем над промежностью появляется подбородок, лицо, темя ребенка, а затем рождается затылочный бугор. Головка не деформируется. Вследствие этого могут возникать значительные разрывы тканей промежности. Поэтому от врача-акушера, принимающего роды, требуется опыт и отличное знание биомеханизма родов.

Особенности течения родов

Роды отличаются от обычных. Женщина должна прислушиваться к своим ощущениям и быть готова к неожиданным ситуациям.

Опускается ли живот при тазовом предлежании?

В конце беременности, если ребенок расположен головкой вниз, эта предлежащая часть начинает опускаться в малый таз и плотно прижимается к внутренним костным выступам. В результате дно матки становится ниже. При тазовом предлежании более крупная ягодичная часть в малый таз не опускается, свободно смещаясь над ним. Поэтому живот не опускается до самых родов.

Из-за высокого стояния предлежащей части околоплодные воды часто изливаются преждевременно, причем в полном объеме, ведь их не задерживает головка. Это способствует дальнейшей слабости родовой деятельности и увеличивает риск попадания инфекции в матку.

Для профилактики такого осложнения женщина должна лежать в кровати на боку, не вставая, до отхождения вод. Это поможет сохранить плодный пузырь целым как можно дольше. После излития вод проводится вагинальное обследование, чтобы исключить выпадение и пережатие пуповины. Если петли пуповины все же определяются во влагалище, проводят экстренное кесарево сечение.

Мягкая предлежащая часть с меньшей силой давит на маточную стенку изнутри, поэтому раскрытие цервикального канала задерживается. Первый период продолжается дольше нормального в среднем на 2-3 часа.

Второй период — самый опасный. В это время рождается ребенок, и от матери и врачей нужен максимум внимания и усилий, чтобы этот процесс прошел без осложнений. Схватки при тазовом предлежании возникают как обычно, но из-за раздражения нервных сплетений таза ягодичной частью плода они могут быть сильнее, чем при головном предлежании.

Во втором периоде довольно быстро рождается тельце малыша и ножки. Прохождение головки по недостаточно расширенным родовым путям может быть затруднено. В некоторых случаях при быстром рождении туловища происходит запрокидывание ручек ребенка, тогда прорезыванию головки мешает плечевой пояс. Это причины травм малыша во время родов.

Иногда в этом периоде ребенок заглатывает околоплодные воды. Кроме того, есть опасность выпадения пуповины, ее прижатия ко входу в малый таз рождающейся головкой, что сопровождается тяжелым кислородным голоданием ребенка.

В течение второго периода женщине вводят некоторые лекарственные препараты, улучшающие родовую деятельность и облегчающие рождение ребенка. Обязательно выполняется рассечение тканей промежности – перинеотомия или эпизиотомия.

После рождения нижней части тела врач, принимающий роды, придерживает ручки ребенка, препятствуя их запрокидыванию, а также помогает родиться головке. При ножном предлежании акушер удерживает пятки ребенка на выходе из родовых путей, переводя его в ягодичное для достаточного расширения шейки и облегчения рождения головки.

Третий период (отделение последа) обычно проходит без особенностей. Из-за аномалий прикрепления плаценты в некоторых случаях может возникать необходимость в ручном отделении последа. Эта манипуляция выполняется под внутривенной анестезией.

Кесарево сечение

Как проходит кесарево сечение при тазовом предлежании? Предпочтительнее плановая операция с применением эпидуральной анестезии, когда обезболивается нижняя часть туловища. Однако допустим и общий наркоз, когда пациентка засыпает. Вред для ребенка в этом случае невелик, так как его извлекают очень быстро. Длительность вмешательства не превышает 1 часа, его техника такая же, как и при головном предлежании.

Показания к выполнению операции:

• масса плода менее 2 кг или более 3,5 кг;
• сужение или деформация таза;
• чрезмерно разогнутая головка;
• слабая родовая деятельность, отсутствие эффекта от возбуждения родов с помощью лекарств;
• ножное предлежание;
• задержка роста ребенка;
• гибель или травма ребенка во время предыдущих родов;
• время после излития вод более 12 часов;
• перенашивание;
• рубцы, пороки развития, новообразования матки;
• предлежание или отслойка плаценты;
• тазовое предлежание при двойне, если в неправильном положении находится первый ребенок.

У первородящих пациенток выполнение кесарева проводится в возрасте старше 30 лет, тяжелых сопутствующих заболеваниях, миопии, при беременности после ЭКО, гемолитической болезни плода, а также по настойчивому требованию женщины.

Перинатальные исходы при тазовом предлежании плода в случае своевременной операции благоприятны. В дальнейшем ребенок растет и развивается нормально, если только у него нет патологии, сформировавшейся еще до родов.

Осложнения родов:

• травма шейного отдела позвоночника, спинного и головного мозга;
• асфиксия (удушье) плода;
• недоношенность и задержка роста;
• пороки развития;
• внутриутробное инфицирование при раннем излитии околоплодных вод;
• респираторный дистресс-синдром (нарушение работы легких после рождения);
• дисплазия тазобедренных суставов.

Родовая травма связана не только с повреждением шейного отдела позвоночника, но и с избыточным давлением на головку во время родов со стороны дна матки. Она вызывает в дальнейшем серьезные заболевания у ребенка. Отмечаются нарушения двигательной функции (параличи), косоглазие, судорожные припадки (эпилепсия), неврозы, эндокринная патология, гидроцефалия, отставание от сверстников в физическом и интеллектуальном развитии.

Поражается опорно-двигательный аппарат. У малыша может сформироваться кривошея, вывих бедра, косолапость, контрактура (ограничение подвижности) коленных суставов, дисплазия (нарушение формирования) тазобедренных суставов.

В более старшем возрасте у детей, родившихся в тазовом предлежании, часто независимо от того, естественным образом это произошло или с помощью операции, выявляются повышенная возбудимость, беспокойный сон, снижение аппетита, синдром гиперактивности. Впоследствии могут возникать трудности при адаптации в обществе и школьном обучении.

Для профилактики осложнений при тазовом предлежании необходимо проводить такие мероприятия:

• формирование в женской консультации групп риска по тазовому предлежанию;
• регулярное наблюдение у врача;
• диагностика и лечение при беременности таких осложнений, как , угроза прерывания, ;
• предупреждение перенашивания;
• использование лечебной гимнастики;
• правильный выбор способа родов;
• заблаговременная подготовка к плановому кесареву сечению;
• правильное ведение естественных родов, профилактика преждевременного излития вод, кровотечений, нарушений сократимости матки;
• диагностика осложнений в родах и своевременное решение об экстренной операции;
• аккуратное родоразрешение;
• тщательное обследование родившегося ребенка.

Важное значение имеет информирование будущей мамы о беременности и тактике родов. Психосоматика – нарушения работы внутренних органов, связанные с длительным стрессом, переживаниями, страхом неизвестности – может отрицательно сказаться на состоянии малыша.

Чем больше знает женщина о своем положении, тем меньше вероятность развития осложнений. Поэтому рекомендуется не только расспрашивать врача обо всех интересующих деталях будущих родов, но и больше читать об этой патологии. Необходимо заранее настраиваться на положительный исход.

Тазовое предлежание, что это такое за явление, чем опасно для естественных родов, и какие проблемы в связи с этим могут возникнуть у женщины и ребенка? Пожалуй, начать эту статью нужно с напоминания о том, что в большинстве случаев, и это абсолютная норма, ребенок располагается в матке вниз головой. Такое положение стойко занимает ребенок после 30 недели беременности, до этого срока малыш часто меняет положение, так как пока относительно небольшой и пространства в матке достаточно. Проблемой же может стать тазовое предлежание плода позднее 30-32 недели, так как на этом сроке плод довольно большой и гораздо меньше шансов, что он развернется «как нужно», то есть вниз головкой. Ведь ребенок в тазовом предлежании оказался не случайно, так ему удобнее. Но есть способы «заставить» малыша опуститься головой вниз - это специальные упражнения. Их мы опишем ниже. Но а сначала выясним каковы причины расположения ребенка головкой вверх в матке.

Тазовое предлежание причины имеет самые разные. Риск такой особенности возрастает у женщин, многократно рожавших, из-за растяжения стенок матки и снижения их тонуса; при многоводии из-за слишком большого пространства для движений ребенка; при миомах матки, узком тазе, короткой пуповине и т. д. К сожалению, когда наступила беременность тазовое предлежание вряд ли можно не допустить с помощью каких-то профилактических мер. Разве что может помочь бандаж для беременных, который рекомендуют носить с 16 недели беременности.

Исправляем положение

Что же делать, если ребенок находится в неправильном положении? Если срок более 30 недель, необходимо выполнять специальные упражнения при тазовом предлежании - их всего три основных.

Нужно лечь на спину, согнуть ноги в коленях и приподнять таз (можно просто положить на подушку) примерно на 30-40 см. Важно, чтобы от плеч до колен вырисовывалась прямая линия. Нередко одного этого упражнения, выполненного однократно, бывает достаточно для переворота ребенка.

Другая, более активная вариация этого же упражнения. Подушка не нужна. Исходное положение то же, но таз лежит на полу. На вдохе его необходимо приподнять, при этом опираясь на плечи и стопы. На выдохе таз опускается.

Третье упражнение очень спокойное, его можно выполнять при просмотре телевизора или перед сном. Нужно полежать на одном боку 10 минут, затем через спину перекатиться на другой бок, полежать на нем 10 минут. Повторять на протяжении 30-40 минут.

Родоразрешение

Когда положение плода продольное предлежание тазовое возможно родоразрешение естественным путем. Но ведение родов при этом имеет свои особенности, поэтому довериться нужно только очень опытному врачу акушеру-гинекологу.

Роды при тазовом предлежании нередко начинаются с отхождения околоплодных вод, а не схваток. Продолжительность же схваток может быть большой. Очень важно правильно провести второй период родов, то есть правильно принять ребенка. Когда малыш рождается головкой - все проще, она сразу расширяет родовые пути. Когда же малыш идет ягодицами или ножками, родиться головке сложнее. И распространенным опасным осложнением этого являются родовые травмы, а также сдавливание пуповины, что приводит к острой гипоксии, а если врач будет медлить, то и к гибели ребенка.

Многие мамочки, узнавая после УЗИ о ножном предлежании плода, начинают волноваться о том, как пройдут роды, и стоит ли выбирать при такой проблеме кесарево сечение.

Нужно знать, чем рискует малыш и мать в таком случае. Но для начала следует рассмотреть, что такое предлежание ножное. Ножки малыша расположены не вместе и у выхода из матки, зачастую одна из них направлена к ней, а другая в иную сторону, а бедра при этом развернуты.

Виды предлежания:

1. ножное,
2. ягодичное или тазовое,
3. смешанного типа (таз+ ноги).

Наиболее часто встречается тазовое, при котором ножки ребенка прижаты к его животику, а ягодицы расположены у выхода из матки. Это касается 50-70% беременных с подобной проблемой. Небезопасным для естественных родов и трудным оказывается ножное, чуть легче смешанное, когда согнуты бедра и коленки и ребенок располагается практически поперек к выходу, что создает сложную ситуацию. Статистика показывает, что количество таких родов составляет не более 10%.

Тазово-ножное предлежание, которое называется смешанным и ножное сложнее, нежели ягодичное. При таких проблемах доктора и будущие мамы зачастую не рискуют рожать естественным путем и выбирают родоразрешение методом кесарева сечения. Но это также зависит и от других факторов. Велик риск повредить неокрепшие конечности ребенка, очень часто можно столкнуться с вывихами.

Факторы, определяющие способ рождения:

• возраст роженицы,
• заболевания,
• размер таза,
• срок беременности,
• масса ребенка,
• местонахождение и степень изгиба головы,
• данные анамнеза,
• тип предлежания.

В случае, если таз нормальный или широкий, плод не большой весом от 2500 до 3500 грамм и ожидается девочка, расположенная внутри утробы тазом к выходу, при желании матери роды могут проходить естественным путем. Мальчики с ножным предлежанием и весом более 3500 г. – показатель к кесареву.

Причины ножного предлежания плода

Как известно, плод двигается в утробе и может менять свое положение, но чем больших он достигает размеров, тем сложнее ему сменить позицию. Уже до 32 недели малыш обычно принимает положение головкой вниз, наиболее благоприятное для родов. Но в отдельных случаях ребенок переворачивается и после 34 недели, а то и накануне рождения.

Причины на 100% не могут быть установлены, но врачи относят к ним такие:

1. патологии матки,
2. тонус матки,
3. многоплодная беременность,
4. патологии плода (гидроцефалия, анэцефалия),
5. после кесарева,
6. многоводие либо маловодие,
7. аномалии с плацентой.

Даже без УЗИ можно определить, есть ли предлежание плода при беременности. Опытные врачи замечают высокое стояние над лобком, а также прослеживают сердцебиение, которое при проблеме отчетливо слышно около пупка. При прощупывании живота может быть определено предлежание и его вид, а также с помощью гинекологического осмотра. Обычно точный диагноз ставят уже на УЗИ.

Последствия

То, как будет идти процесс родов, зависит от настроения роженицы. Если мать положительно мыслит без лишней суеты, тазовое или тазово-ножное предлежание сказывается в некоторой степени на болевых ощущениях. Возможны разрывы промежности или преднамеренные разрезы для безопасности малыша.

Также может наблюдаться медленная родовая деятельность, ведь если плод лежит головкой к выходу, матка лучше сокращается и давление на нее сильнее. Нельзя не предупредить о возможных травмах ручек, ножек или головки. После таких родов необходимо показать своего ребенка хорошему специалисту для определения состояния его конечностей, потому как, вовремя заметив проблему, ее легко избежать, пока тело не окрепло.

Беременность, запланированная она или спонтанная, процесс физиологический, а значит не всегда предсказуем. Иногда до 35 недель малыш несколько раз меняет свое положение, в таком случае говорят о неустойчивом положении плода. Но после 35 недель, как правило. положение определяется. В большинстве случаев - это головное предлежание, реже - тазовое, еще реже - косое и поперечное положение плода. Вот о таких нестандартных ситуациях мы и поговорим сегодня.

Положение плода в матке обуславливается многими факторами, как со стороны матери, так и плода.

Беременность и роды при тазовом предлежании плода относят к разделу патологического акушерства из-за возможных рисков и осложнений.

Причины тазового предлежания плода

Материнские

Аномалии развития матки. Сюда относятся пороки развития половых органов, такие как седловидная матка, двурогая матка, удвоение матки. Иногда подобные аномалии впервые выявляются при беременности. Беременность в этих случаях наблюдается в группе среднего и высокого риска.

Многоводие. Увеличение количества околоплодных вод создает предпосылки к многократному перемещению плода в матке, он переворачивается несколько раз и может остаться в тазовом предлежании. кроме того, при многоводии и тазовом предлежании высок риск обвития пуповины вокруг шеи и туловища плода.

Маловодие. Сниженное, по сравнению с нормальным, количество околоплодных вод наоборот, ограничивает движение плода. В норме плод в доношенному сроку переворачивается головкой вниз, в случае маловодия у него практически нет места для этого действия.

Обвитие пуповиной. Иногда обвитие происходит самопроизвольно. Если в этот момент плод находился в тазовом предлежании (например, в сроке 23-24 недели, как это часто бывает), то переворот ограничен механическим натяжением петли пуповины.

- Многоплодная беременность. Если вы ожидаете не одного малыша, а двойню или тройню, то следует быть готовой к тому, что не все малыши родятся головкой. Опять же из-за ограничения пространства для переворота один из плодов чаще оказывается в тазовом предлежании. Если первый плод идет головкой, а второй в тазовом предлежании, то роды протекают более благополучно, так как первый малыш успевает расширить родовые пути.

Миома матки. Миома больших размеров также создает чисто механическое препятствие для переворота малыша головкой вниз. Особенную опасность представляются миоматозные узлы, растущие внутрь, в полость матки.

Снижение тонуса и сократительной способности матки. Такое состояние может наблюдаться у многорожавших женщин, если в анамнезе перенесено несколько абортов или выскабливаний с лечебно - диагностической целью. У женщин, перенесших кесарево сечение или миомэктомию на матке остаются рубцы, которые также снижают локальную сократимость миометрия и могут помешать малышу повернуться.

Предлежание плаценты. Предлежание плаценты - это полное или частичное перекрывание внутреннего зева плацентой. В норме зев свободен. плацента находится в дне или не ниже 7 см от внутреннего зева. если зев перекрыт, то создаются ограничения для растяжения нижнего сегмента матки, меньше возможности для поворота плода на головку.

Короткая пуповина. Абсолютная короткость пуповины (менее 40 см) механически препятствует перемещению внутри матки.

Анатомическое сужение таза или деформации костей таза. Анатомически узкий таз или смещение костей таза (в результате травмы или перенесенных заболеваний, рахита или туберкулеза костей, выраженного сколиоза) ограничивает движение плода и препятствуют повороту.

Плодовые

Пороки развития плода. Пороки, которые мешают движению плода должны быть весьма выраженными. Например, большой зоб (увеличение щитовидной железы) или гидроцефалия со значительным увеличением размеров головы. Такие пороки диагностируются по УЗИ и в этом случае решается вопрос о прерывании беременности по медицинским показаниям. Встречается редко, выявляемость по УЗИ достоверная.

Нарушения формирования вестибулярного аппарата у плода. Существует и такая версия формирования тазового предлежания, но диагностику здоровья плода можно провести только после родов. Угрозы жизни плода при таком состоянии нет.

Недоношенность (неустойчивое положение плода до 35 недель)

Конституционально малый плод либо задержка внутриутробного развития. Малые размеры плода предрасполагают к активным движениям и перемещениям ребенка внутри матки.

Классификация

Тазовое предлежание подразделяется на несколько видов. Для врача и беременной очень важно определиться с видом тазового предлежания, так как от этого зависит тактика ведения родов и прогноз для жизни и здоровья малыша.

1. Чисто ягодичное предлежание. Это значит, что ребенок лежит к выходу ягодицами, ножки разогнуты в коленях и прижаты к животу. такой вид тазового предлежания встречается в 50 - 70% случаев, чаще у первородящих.

2. Смешанное. В этом случае ребенок как бы присаживается на корточки. К выходу из малого таза предлежат и ягодицы, и стопы плода.

3. Ножное. Самый опасный вид тазового предлежания. Предлежат ножки плода, одна (вторая разогнута и прижата к животу или чаще согнута в колене и прижата к животу) или обе. Наблюдается в 10 - 30% случаев, преимущественно у повторнородящих. Смаешанное ягодичное предлежание составляет до 5 - 10%, встречается одинаково у повторнородящих и первородящих.

4. Коленное. К выходу предлежат коленки плода, встречается крайне редко. В родах переходит в ножное.

Диагностика

Первичная диагностика - это УЗИ скрининг. Во втором триместре по УЗИ определяют положение (продольное, поперечное) и предлежание плода (головное, тазовое). Расположение плода, определенное в 20-23 недели не окончательное, ситуация в большинстве случаев меняется на головное к третьему скринингу.

В третьем триместре, если сохранилось тазовое предлежание, его можно определить при гинекологическом осмотре. При наружном акушерском исследовании, пальпируя живот, доктор может выяснить расположение головки плода. При осмотре на кресле можно с большой долей вероятности определить предлежащую часть: головка, ягодицы, стопы плода.

Осложнения родов в тазовом предлежании

1. Преждевременное излитие вод. Это происходит потому, что нет прижатия головки и разграничения вод на передние и задние.
2. Пыпадение ножек при ножном предлежании, выпадение петель пуповины.
3. Слабость родовых сил. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности развивается из-за более слабого давления (по сравнению с головкой) мягкого тазового конца на маточный зев, а также долгих и неэффективных схваток (стимулировать нельзя).
4. Интранатальная гипоксия и асфиксия плода. В родах может произойти прижатие петель пуповины к стенкам таза, если длительность прижатия более 5 - 7 минут, то развивается тяжелая кислородная недостаточность.
5. Запрокидывание ручек и переразгибание головки. Тазовый конец мягкий и он уже головки, поэтому не происходит достаточного расширения родовых путей, и более плотная и крупная часть выходит последней. Это может привести к затруднению выведения головки, запрокидыванию. А далее при оказании пособия высок риск перерастяжения шейного отдела позвоночника и повреждение нервных сплетений.
6. Аспирация (вдыхание) околоплодных вод. Вдыхание даже нормальных, светлый околоплодных вод вызывает асептическое воспаление разной степени тяжести. В случае же мекониальной аспирации (вдыхание зеленых вод, которые окрашены первородным калом - меконием) прогноз значительно ухудшается.

Ведение беременности при тазовом предлежании плода

Осмотр, лабораторные и инструментальные обследования выполняются по стандарту. Консультация генетика при подозрении на врожденные пороки развития плода.

Если в сроке 32 недели и более плод не повернулся головкой вниз, при этом нет явных факторов, обуславливающих тазовое предлежание (например, миомы больших размеров или полного предлежания плаценты), то выполняется специальный комплекс упражнений. Он направлен на работу мышц брюшного пресса и повышает вероятность переворота малыша в головное предлежание.

Комплекс упражнений при тазовом предлежании

Мост. Лягте на пол, приподнимите таз и подложите 2 - 3 подушки под попу. Затем, когда вы опуститесь на подушки, таз и колени образуют прямую линию. Полежите в таком положении несколько минут, если это не доставляет дискомфортных ощущений. Иногда это упражнение помогает быстро, но можно повторять его до 3-х раз в день. Нельзя выполнять это упражнение после еды и питья, если вас и так беспокоит изжога, если существует угроза преждевременных родов.

Дыхание. Встаньте в исходное положение, ноги на ширине плеч, руки опущены. Вдыхая, поднимите руки ладонями вниз до уровня плеч, одновременно поднимитесь на носки и слегка прогните поясницу вперед. Затем медленно опуститесь. Повторяйте по 4 раза за один заход.

Поворот. Лягте на пол (поверхность должна быть довольно твердой, диван не подойдет), повернитесь на тот бок, к которому обращена спинка плода (при поперечном положении на тот, где головка). согните и притяните к себе ноги, полежите 5 минут.
затем сделайте глубокие вдох-выдох и через спину повернитесь на другой бок, полежите еще 5 минту, дыхание свободное, ровное.
Затем выпрямите верхнюю ногу (при тазовом) или нижнюю (при поперечном положении), сделайте глубокие вдох-выдох и согните ногу. Отведите согнутую ногу наружу, без ощущения боли и дискомфорта. Если упражнение не доставляет неприятных ощущений, то можно повторить его до 5 раз за один заход.

Мост-2. Лежа но полу, упритесь стопами в пол, руки вдоль тела. На вдохе поднимите таз вверх, задержите на несколько секунд и на выдохе опускайтесь. Затем на вдохе напрягите мышцы промежности, на выдохе расслабьте. Повторите несколько раз.
Упражнения лучше выполнять именно в этом порядке, так мышцы плавно включаются в работу и не происходит резкой перегрузки организма.

Если на УЗИ вы увидели, что ребенок повернулся головкой, то продолжайте выполнять только последнее упражнение.

Противопоказания к выполнению упражнений: угроза преждевременных родов, пороки плода, миома больших размеров, пороки развития матки, полное или частичное предлежание плаценты, кровянистые выделения из половых путей неясной природы, тянущие боли в животе и пояснице неясной природы.

Выполнять упражнения можно только по согласованию с лечащим врачом, начиная от 32 недель и до родов.

Наружный поворот плода.

Это акушерское пособие, которое описано много лет назад русским врачом Б.А. Архангельским. В последнее время он привлекает повышенное внимание, особенно у западных врачей.

Результат достигается примерно в 50% случаев. Выполняют его в сроке 34 - 36 недель, чем раньше по срокам проведен поворот, тем вероятнее его успешность. Но и вероятность обратной реверсии также возрастает.

Противопоказания к приему акушерского поворота: угроза преждевременных родов, кровянистые выделения, пороки матки, предлежание плаценты, двойня/тройня, маловодие, признаки гипоксии плода.

Ранее наружный поворот не проводился у женщин с рубцом на матке, сейчас это является относительным противопоказанием (необходима индивидуальная оценка риска, возможен осмотр консилиумом врачей).

Наружный поворот также не начинают, если обнаружено подтекание околоплодных вод или началось раскрытие шейки матки.

УЗИ плода с фетометрией. Необходимые условия: небольшая масса плода (исключить крупный плод 4000 гр. и более), нормальное количество вод, отсутствие явных пороков, нормальная локализация плаценты.
- Введение бета-адреномиметиков (гексопреналин) внутривенно капельно под контролем артериального давления и пульса. Бета-адреномиметики расслабляют гладкую мускулатуру матки и повышают шансы на успех приема. Для матери введение гексопреналина (гинепрала) может осложниться понижением артериального давления, тахикардией, слабостью и головной болью.
- Возможно (но не всегда) применение эпидуральной анестезии.
- Поворот начинают с предлежащей части (положив руку на тазовый конец), как показано на картинке. Движения плавные, по кругу, без резких толчков.

После поворота, как в случае успеха, так и при неудавшемся повороте, проводят контроль состояния плода. В первую очередь выслушивают сердцебиение плода, затем выполняют кардиотокографию (КТГ). Допплерометрию контролируют по показаниям.

Осложнения наружного поворота:

Острая гипоксия плода (вследствие нарушения кровотока в пуповине, прижатия петель), регистрируется по КТГ (урежение сердечных тонов, неритмичность, приглушенность тонов),
- отслойка плаценты (частичная, редко полная) до 1.4% случаев. В этом случае показно экстренное оперативное родоразрешение.
- травма плечевого нервного сплетения в результате запрокидывания ручек.
- антенатальная гибель плода (острая гипоксия, разрыв матки по рубцу и другие более редкие причины).

При правильной тактике прогноз для плода благоприятный. Наружный акушерский поворот при умелом и грамотном исполнении также редко чреват осложнениями, но застраховаться от них невозможно. Соглашаться или нет на эту процедуру - это ваш выбор, вы всегда можете это обдумать, обсудить с врачом все риски и преимущества и принять окончательное решение. Самостоятельные роды при ножном и смешанном ягодичном предлежании имеют не всегда благоприятный прогноз, высок риск родового травматизма и инвалидизации ребенка.

Роды при тазовом предлежании

Для того, чтобы определить тактику ведения родов нужно учесть ряд факторов:

1. Возраст пациентки. Первородящие в возрасте старше 30 лет и юные первородящие (до 18 лет, а особенно до 16 лет) имеют больший риск травматизма матери и плода в родах. Это происходит из-за меньшей эластичности и растяжимости тканей промежности.

2. Акушерский анамнез. Важно знать: какие роды по счету (первородящие больше рискуют в плане родового травматизма), как протекали предыдущие роды, были ли осложнения, кровотечения, травматизация ребенка, как протекала данная беременность.

3. Оценка родовых путей
- осмотр шейки матки, оценка ее зрелости (готовности к родам),
- оценка таза женщины.
Если существует исходное анатомическое сужение таза (даже небольшое), то самостоятельные роды могут быть опасны.

4. Оценка параметров плода. Если классически крупным плодом считается ребенок весом более 4000 граммов, то в случае тазового предлежания плод весом 3600 граммов и более уже полагается крупным плодом.
- Компенсированное состояние плода, отсутствие признаков гипоксии, нарушения сердцебиения по КТГ и гемодинамических нарушений по данным допплерометрии

5. Особенности тазового предлежания
- вид: ягодичное, смешанное, ножное, коленное,
- положение головки: сгибательное (в норме), разгибательное (патологическое положение).

Самостоятельные роды

Самостоятельные роды в тазовом предлежании допускаются при чисто ягодичном предлежании, компенсированном состоянии плода весом от 2500 до 3500 граммов, нормальных размерах таза матери, готовности родовых путей. Показана дородовая госпитализация.
Беременных с тазовым предлежанием плода не стимулируют на роды, не используют подготовку шейки матки таблетками или гелями, не проводят амниотомию (вскрытие плодного пузыря).

Женщин, имеющих рубец на матке после предыдущей операции кесарева сечения или миомэктомии, также чаще родоразрешают оперативно. В этом случае ориентируются на желание женщины (рожать самой) и внутренние протоколы медучреждения.
И учитывают все вышеприведенные факторы.

Роды принимает только врач.

При родах в головном предлежании акушерское пособие оказывает акушерка, только при возникновении трудностей - врач.

В самостоятельных родах при тазовом предлежании обязательно оказывается пособие по Цовьянову.

Если пособие по Цовьянову оказывается в случае планового приема родов в ягодичном предлежании (пособие по Цовьянову №1) , то целью является сохранение наиболее безопасного членорасположения частей тела плода (ножки разогнуты и прижаты к туловищу), предотвращение преждевременного рождения ножек, запрокидывания ручек и переразгибания головки.

Врач располагается так, чтобы его плечевой пояс находился на уровне промежности женщины. Кисти рук располагаются кольцом, большие пальцы внизу, остальные сверху. По мере продвижения ягодиц плода, врач "снимающими" движениями сдвигает ткани промежности и постепенно освобождает предлежащую часть, при этом большие пальцы рук плотно прижимают ножки в животу плода. В 1 - 2 потуги плод рождается до пупочного кольца. Затем предстоит вывести ручки, если они не выпадают сами, то нужно отклонить туловище плода книзу и передняя ручка выпадает из-под лонной дуги.

Самая тонкая часть - это выведение головки плода. Если она не рождается легко вместе с потугой, то применяют прием Морисо - Левре.

При выполнении этого приема тело плода располагается на руке акушера, 2-ой и 3-ий пальцы этой руки вводятся во вагалище, надо найти ротик плода и нажать на нижнюю челюсть. Получается, что мы сгибаем головку. Второй рукой (указательным и средним пальцем) в это время следует придерживать шейку плода. Извлечение проводят соответственно биомеханизму родов, смотря на какой плоскости таза в это время находится головка. В самом конце тело отводят сильно кпереди и головка рождается.

Если пособие по Цовьянову (пособие по Цовьянову №2) оказывается при ножном предлежании, то схема действий несколько отличается. Вообще, ножное предлежание - это абсолютное показание к кесареву сечению, но если женщина поступила уже в родах, с полным открытием и оперативное вмешательство невозможно, то приходится действовать сообразно ситуации. Планово такие роды не должны происходить.

Цель при оказании пособия по Цовьянову №2 - предотвратить преждевременное рождение ножек, запрокидывание ручек и переразгибание головки. Это достигается тем, что ножное предлежание переводится в смешанное.

Как только в родовых путях начинают определяться ножки, врач садится также, как при оказании обычного пособия по Цовьянову, на промежность кладется стерильная салфетка (чтобы ослабить скольжение) и оказывается сопротивление потугам ладонью до тех пор, пока не опустятся ягодицы и плод не "сядет на корточки".

Затем руки располагаются также, как и при обычном пособии по Цовьянову, туловище плода обхватывается руками акушера и постепенно выводится, используя силу потуг.

При оказании любого из этих пособий нельзя тянуть тело ребенка, только содействовать потугам матери и следовать естественному биомеханизму родов.

Если все благополучно, то рождение ребенка проходит гладко, но могут возникнуть осложнения: запрокидывание одной или обеих ручек, запрокидывание головки, затруднение рождения головки и плечевого пояса.

В этих случаях оказывают классическое ручное пособие.

Классическое ручное пособие производится следующим образом: рука акушера вводится во влагалище сбоку от плода, ладонной поверхностью к плоду. Находят угол лопатки и "умывающим" движением выводят ручку. Левой рукой акушер выводит левую ручку, правой - правую. Далее, если головка находится в разгибательном положении, то проводится прием Морисо - Левре. Во время всех манипуляций ассистент (акушерка) придерживает дно матки.

Показания к кесареву сечению при тазовых предлежаниях плода:

смешанное ягодичное предлежание,
ножное и коленное предлежание плода,
тазовое предлежание плода у беременной с рубцом на матке,
тазовое предлежание первого плода из двойни,
разгибательные положение головки при тазовом предлежании,
крупный плод (более 3600 граммов),
тазовое предлежание плода у женщины с анатомическим сужением таза и/или деформацией таза (кососуженный, кососмещенный таз),
отсутствие биологической готовности к родам, тенденция к перенашиванию (незрелая шейка матки),
возраст первородящей более 35 лет (относительное показание),
отягощенный акушерский анамнез (привычное невынашивание, длительное бесплодие, беременность в результате ЭКО, перинатальные потери или перинатальный травматизм плода в анамнезе),
низкая плацентация или краевое предлежание плаценты (относительное показание).

Это показания к оперативному родоразрешению, связанные только с положением плода. Прочие показания могут возникнуть независимо (острая гипоксия плода, показания со стороны сердца или артериального давления, по поводу диабета у беременной и так далее).

Операция кесарева сечения проводится по общим канонам. Как правило, такие операции должны проводиться в ЛПУ 3-го уровня (в перинатальных центрах), где есть реанимация нооворожденных и второй этап выхаживания детей.

Поперечное и косое положение плода

Эти положения встречаются редко, примерно 0.5 - 0.7% от всех случаев. Их относят к неправильным положениям плода.
При поперечном (А) положении все части плода находятся над условной линией, соединяющей ости подвздошный костей.
При косом (Б) - головка или тазовый конец пересекают эту линию под углом.
В обоих случаях предлежащая часть не определяется.

Причины таких положений те же, что тазового предлежания. По УЗИ достоверно подтверждается положение плода, а также можно выявить возможную причину - многоводие, пороки плода или матки, предлежание плаценты.

Осложнения, обусловленные косым или поперечным положением плода: преждевременное излитие вод, преждевременные роды, повышен риск послеродового кровотечения.

Родоразрешение только оперативное.

В плановом порядке при доношенной беременности, либо в экстренном порядке при отхождении вод или развитии любой другой экстренной акушерской ситуации.

Выпадение мелких частей тела - это специфическое осложнение, характерное только для поперечного, реже косого положения плода. При излитии вод и большом открытии маточного зева, матка начинает развивать родовую деятельность и выталкивать плод. Плод, расположенный неправильно, самостоятельно родиться не может. Происходит острая гипоксия плода и выпадение ручки или ножки. Это крайне неблагоприятный прогностический признак. Чаще всего, в этом случае плод уже не жизненспособен.

У матери в этом случае высок риск инфицирования, вплоть до развития акушерского сепсиса.

Нефизиологичное положение плода приводит к перерастяжению матки и повышается риск разрыва, особенно риск высок у многорожавших женщин (дистрофические изменения стенки матки) и у женщин, имеющих рубец. Беременность ведется под тщательным контролем, возможна попытка акушерского поворота. Показана дородовая госпитализация.

Если вы вынашиваете малыша, который расположился не так, как хотелось бы вам и врачу, то это повод более пристально относиться к своему состоянию, предпринимать дополнительные действия и выполнять рекомендации. Но не повод для паники и расстройства. Следите за собой и будьте здоровы!