Главная Каре Выкидыш полный. выкидыш инфицированный (лихорадящий)

Выкидыш полный. выкидыш инфицированный (лихорадящий)

Самопроизвольный аборт или, другими словами, выкидыш - это потеря плода или эмбриона на ранних (до 20 недель) сроках беременности по не всегда известным причинам.

Угроза выкидыша - причины

Причины выкидыша не очень хорошо известны на сегодняшний день. Большинство выкидышей, которые происходят в первом триместре, вызваны хромосомными аномалиями у ребенка. Хромосомы представляют собой крошечные структуры внутри клеток тела, которые несут много генов. Гены определяют все физические атрибуты человека, такие как пол, цвет волос, глаз и т. д. Большинство хромосомных проблемы возникают случайно и не связанные со здоровьем матери или отца.

Выкидыш также могут быть вызваны целым рядом других причин, в том числе:
- Инфекция
- Воздействие на окружающую среду и на рабочем месте опасностей, таких как высокий уровень радиации или токсичных веществ
- Гормональные проблемы
- Миома
- Проблемы с шейкой матки (шейка матки начинает увеличиваться и открывается слишком рано, в середине беременности, причем без признаков боли)
- Факторы образа жизни, такие как курение, употребление алкоголя или запрещенных наркотиков
- Нарушения иммунной системы, в том числе волчанка
- Тяжелые заболевания почек
- Врожденные пороки сердца
- Диабет, который не лечится
- Заболевания щитовидной железы
- Некоторые лекарства, например лекарство от прыщей Аккутан
- Острое недоедание
Кроме того, женщины могут подвергаться повышенному риску выкидыша с возрастом, чем они становятся старше - тем выше риски. Исследования показывают, что риск выкидыша составляет 12% - 15% для женщин в возрасте от 20 и поднимается примерно до 25% для женщин в возрасте 40 лет. Рост заболеваемости хромосомных аномалий вносит свой вклад в возрастной риск выкидыша.

Выкидыш на раннем сроке - симптомы

Выкидыш на раннем сроке, как правило, сопровождается следующими симптомами:
- Кровотечение, которое прогрессирует (от легких форм и до более тяжелых)
- Тяжелые судороги
- Боль в животе
- Возможно, поднимется температура
- Слабость
- Боль в спине
Если вы испытываете симптомы, перечисленные выше, обратитесь немедленно в приемный покой или к врачу.
Однако нет никаких доказательств, что стресс, физическая или сексуальная активность вызывают выкидыш.

После выкидыша или, другими словами, самопроизвольного аборта, кровотечение не всегда является закономерным и обычным явлением, и особенно это касается случаев, когда оно сопровождается другими симптомами.

Инфицированный аборт

Инфицированный аборт возникает при длительном течении самопроизвольного аборта с наличием инфекции в полости матки. Клиническое течение инфицированного аборта зависит в основном от степени распространения инфекции, характеризуется лихорадкой, тахикардией, лейкоцитозом, нарушением общего состояния. При неосложненном инфицированном аборте болезненность в области матки и других образований малого таза отсутствует. В случае осложненного инфицированного аборта наблюдаются ухудшение общего состояния, озноб, диспептические и дизурические явления, боль, повышаются лейкоцитоз, СОЗ. Клиническая картина септического аборта характерна для генерализованной септической инфекции. Во всех случаях инфицированного аборта больную необходимо безотлагательно направить в стационар.

Как сохранить беременность на ранних сроках

Если при угрожающем аборте беременность под воздействием проводимого лечения в стационаре удается сохранить, то беременная женщина должна еще длительный период соблюдать охранительный режим, который можно организовать в домашних условиях. Лечебные мероприятия должны заключаться в следующем: токоферола ацетат по 1 капсуле 2 раза в день, поливитамины, микстура Павлова по 1 столовой ложке 3 раза в день. Начиная с 12 нед беременности назначают туринал по 1 таблетке 2-3 раза в день (в зависимости от показаний его можно применять длительно - до 30-35 нед, так как препарат стимулирует выработку эндогенного прогестерона).

Во всех случаях сохраненной беременности женщины должны максимальный срок пребывать на свежем воздухе, прекратить половые контакты и соблюдать рациональный режим сна и отдыха. Питание должно быть обычным без употребления острых, пряных блюд, необходимо полностью исключить прием алкогольных напитков и курение.

При отсутствии признаков прерывания беременности женщина может приступить к обычной работе, избегая при этом малейших физических нагрузок, различного рода стрессовых ситуаций, которые могут отрицательно повлиять на беременность.

Самопроизвольный аборт (выкидыш) — прерывание беременности в сроке до 20 (28) нед гестации. Частота выкидышей составляет 15-25% всех беременностей. Реальная частота самопроизвольных абортов больше, учитывая, что выкидыши в сроке 4-6 нед обычно не регистрируются и могут расцениваться как запоздалая менструация. Выделяют ранние (до 12 недель) и поздние (12-20 (28) самопроизвольные аборты. Тип самопроизвольного аборта определяется полным или частичным удалением продукта концепции и наличием раскрытия шейки матки.

Терминология

Абортус — плод до 20 (28) нед гестации, массой менее 500 (1000) г, длиной менее 25 (35) см, если произошла его экспульсия из матки.

Полный выкидыш — полная экспульсия из матки продукта оплодотворения до 20 (28) нед гестации.

Неполный выкидыш — частичная экспульсия из матки продукта оплодотворения до 20 (28) нед гестации (матка полностью освобождена от продукта оплодотворения).

Неизбежный выкидыш — выкидыш, при котором экспульсия продукта оплодотворения отсутствует, но имеет место профузное или длительное влагалищное кровотечение, которое сопровождается сглаживанием и раскрытием шейки матки.

Угрожающий выкидыш характеризуется кровяными выделениями из матки, однако кровопотеря меньше, чем при неизбежном аборте, канал шейки матки является закрытым и экспульсии продукта оплодотворения не происходит.

Незавершенный выкидыш — гибель эмбриона или плода до 20 (28) нед гестации с полной задержкой его в матке; выкидыш часто происходит через 1-3 нед или позже.

Инфицированный (септический) выкидыш — , связанный с инфекцией половых путей.

Самопроизвольные выкидыши в I триместре

Этиология . Причины спонтанных абортов разделяют на генетические и внешние. Считают, что 60-80% самопроизвольных выкидышей в I триместре (ранние самопроизвольные выкидыши) связаны с хромосомными аномалиями; эта частота на самом деле выше, учитывая, что прерывание аномальной беременности может происходить до имплантации. Частота хромосомных аномалий плода при выкидышах меньше (30%) во II триместре; частота хромосомных аномалий у мертворожденных равна лишь 3%.

Рост количества самопроизвольных выкидышей, связанных с хромосомными аномалиями, наблюдается у женщин старше 35 лет. Наиболее частым типом хромосомных аномалий (50% случаев), которые приводят к самопроизвольному аборту, являются аутосомные (нерасхождения хромосом течение мейоза); в 2/3 случаев трисомий встречается трисомия 16. В 10-20% случаев причиной самопроизвольного аборта является моносомия Х (45, Х0).

Причинами самопроизвольных выкидышей могут быть также инфекции, материнские
анатомические аномалии, иммунные и эндокринные факторы. В большинстве случаев ранних самопроизвольных абортов их причина остается неизвестной.

Диагностика

Большинство пациенток с самопроизвольным выкидышем жалуется на кровянистые выделения из влагалища. Больные могут жаловаться на схватки, боль внизу живота и уменьшение признаков беременности (прекращение тошноты, размягчение молочных желез и т.д.). При объективном исследовании оценивают состояние гемодинамики, наличие лихорадки. При вагинальном исследовании проводят дифференциальную диагностику с другими состояниями, которые могут вызывать кровотечение.

Обращают внимание на размеры матки, раскрытие шейки матки. Лабораторное исследование включает анализ уровня ХГЧ, общий анализ крови, определение группы крови и резус-фактора, у резус-отрицательных беременных определяют также титр антирезусных антител. Ультразвуковое исследование позволяет определить признаки жизни или смерти плода и особенности плацентации.

Дифференциальная диагностика раннего самопроизвольного выкидыша с заключается в мониторинге уровня ХГЧ. Визуализация сердечной деятельности плода при ультразвуковом исследовании или двукратное увеличение уровня ХГЧ каждые 48 ч в ранние сроки беременности свидетельствует о прогрессирующей маточной беременности.

Дифференциальная диагностика при кровотечениях в I триместре беременности

самопроизвольный аборт
посткоитальное кровотечение
внематочная беременность
поражения или травмы шейки матки и влагалища
кровотечения, не связанные с беременностью

Лечение зависит от типа выкидыша и желания пациентки сохранить беременность. Первым этапом лечения является стабилизация гемодинамики. При полном аборте проводят наблюдения за возможным возникновением повторного кровотечения или повышением температуры тела. Любая ткань, которая удалена из матки, подлежат обязательному гистологическому исследованию и хромосомному анализу.

При неполном, неизбежном и незавершенном выкидыши возможны следующие варианты лечебной тактики:

1) выжидания к самопроизвольному завершению выкидыша (при условии стабильной гемодинамики);

2) выскабливание полости матки;

3) назначение простагландинов (мизопростола) для индукции маточных сокращений и раскрытие шейки матки.

Пациенткам с угрожающим выкидышем, готовым на сохранение беременности, назначают постельный режим, запрещают половые отношения и введение любых препаратов во влагалище. Медикаментозное лечение часто включает прогестины ( , утрожестан), препараты хорионического гонадотропина (пергонал, профазе).

При кровяных выделениях в ранние сроки гестации также применяют эстрогены для поддержания имплантации ( , микрофолин) до остановки кровотечения. Часто наблюдается спонтанное прекращение кровотечения. Пациентки с эпизодами кровотечения во время беременности имеют больший риск преждевременных родов, преждевременного разрыва плодных оболочек при недоношенной беременности.

Резус-отрицательным пациенткам, которые имели эпизоды кровотечений во время беременности, следует назначить антирезусный иммуноглобулин. При инфицированном (септическом) аборте, лихорадочное лечение начинают с инфузии антибиотиков широкого спектра действия и метронидазола в комбинации с внутримышечным назначением антибиотиков другого класса; после нормализации температуры тела и жизненных функций проводят осторожную эвакуацию продукта оплодотворения (вакуум-аспирация или кюретаж).

Самопроизвольные выкидыши во II триместре

Самопроизвольные выкидыши во II триместре могут иметь многочисленные причины: инфекции, материнские анатомические дефекты тела и шейки матки, истмико-цервикальную недостаточность (неполноценность шейки матки), экспозицию фетотоксических агентов, травму и т.д. Хромосомные аномалии не являются частой причиной поздних самопроизвольных выкидышей.

Диагностика . Пациентки часто жалуются на влагалищную кровотечение, схватки, боль в животе, регрессию симптомов и признаков беременности, прекращение движений плода. Объективное и лабораторное исследования проводятся подобно таковому при самопроизвольных выкидышах в I триместре.

Лечение . Как и при выкидыше в I триместре, после исключения диагноза эктопической беременности, лечение проводится в зависимости от типа выкидыша и желание пациентки. Лечение начинают со стабилизации гемодинамики больной, если это необходимо. При полном аборте и в I триместре необходимо наблюдение за возможным повторением эпизодов кровотечения или присоединением признаков инфекции. При подозрении на частичную задержку продукта оплодотворения выполняют выскабливание полости матки. При больших размерах плода удаления продукта оплодотворения из полости матки может быть сложным.

При неполном или незавершенном выкидыше тактика может быть как выжидательной, так и активной. В сроке 16-24 нед возможно выполнение как инструментального аборта (выскабливание полости матки), так и индукция родов с помощью высоких доз окситоцина или простагландинов. Преимуществом инструментального аборта является короткий срок выполнения, но он сопровождается большим риском перфорации матки, травмы шейки матки, требует специальной подготовки шейки матки (ламинарии и т.п.). Индукция родов более продолжительная, но позволяет завершить аборт без лишнего инструментального вмешательства и травматизации. При выборе любого метода прерывания беременности основное внимание уделяется полному удалению продукта оплодотворения.

Самопроизвольные выкидыши во II триместре нуждаются в дифференциальной диагностике с неполноценностью шейки матки (истмико-цервикальной недостаточностью) и угрожающими преждевременными родами. Преждевременные роды начинаются с развития маточных сокращений, которые постепенно приводят к открытию шейки матки.

Лечение угрожающих преждевременных родов заключается в применении токолиза в-адреномиметиков (тербуталин, партусистен). При истмико-цервикальной недостаточности происходит бессимптомное, безболезненное раскрытие шейки матки, что требует срочного наложения стягивального шва на шейку матки (серкляж).

При длительном течении самопроизвольного аборта из влагалища в матку нередко проникают микробы, в том числе патогенные стафилококки, стрептококки и др. Особенно часто происходит занесение инфекции при искусственном прерывании беременности запрещенными способами вне лечебного учреждения. При этом, кроме кокковой инфекции, в матку иногда заносятся анаэробы - возбудители газовой гангрены. Микробы, занесенные в матку, находят при аборте хорошую среду для развития. Такой средой являются кровь и отслоившиеся части плодного яйца. Проникшие в матку микробы инфицируют элементы плодного яйца. В дальнейшем процесс может перейти на матку, трубы, яичники, тазовую брюшину и клетчатку.Инфицированный выкидыш может послужить причиной возникновения общих септических заболеваний, представляющих опасность для жизни женщины. Ограничение процесса в области плодного яйца или распространение его на матку и за ее пределы зависит от вирулентности микробов и сопротивляемости организма.В зависимости от степени распространения инфекции различают: 1) неосложненный лихорадочный аборт (инфекция остается локализованной в матке); 2) осложненный лихорадочный аборт (инфекция вышла за пределы матки, но процесс ограничен в области малого таза); 3) септический аборт (инфекция приняла генерализованный характер).При неосложненном лихорадочном аборте инфекция не распространяется за пределы матки; при пальпации она безболезненна, придатки матки, тазовая брюшина и клетчатка не изменены. У женщин температура повышена, пульс учащен, но соответствует температуре, общее состояние удовлетворительное.При осложненном лихорадочном выкидыше инфекция распространяется за пределы матки лимфогенным или гематогенным путем (иногда по лимфатическим и кровеносным сосудам одновременно) либо по маточным трубам. При этом возникает воспаление придатков матки (сальпингоофорит), тазовой брюшины (пельвиоперитонит), околоматочной клетчатки (параметрит) и других отделов клетчатки малого таза. Воспалительный процесс нередко сопровождается нагноением и скоплением гноя в трубах (пиосальпинкс), яичниках (пиовариум), маточно-прямокишечном углублении тазовой брюшины и клетчатке малого таза.Клиническое течение осложненного аборта зависит от степени распространения и характера процесса. При возникновении нагноительных процессов клиническая картина тяжелая. Нарушается общее состояние, температура повышается значительно, возникают озноб, изменения в нервной системе, обмене веществ, картине крови и других системах и органах; боли достигают значительной степени. При обследовании половых органов обнаруживаются изменения, характерные для сальпингоофорита, параметрита или пельвиоперитонита.Клиническая картина септического аборта отличается сложностью и тяжестью течения. Состояние больных тяжелое, сон нарушен, аппетит отсутствует, язык сухой, кожа бледна, нередко с желтушным или сероватым оттенком. Ранними признаками септического аборта являются озноб, высокая температура и значительное учащение пульса, не соответствующее температуре. Нередко возникают тромбофлебиты и метастатические абсцессы в легких, почках, подкожной клетчатке и других областях. Выраженные воспалительные процессы в малом тазу могут отсутствовать.

19.08.2010, 14:15

21.08.2010, 23:36

26.08.2010, 14:40

Очень тяжело и больно писать, но нужен совет, у кого так было.
Вкратце - произошел выкидыш на 9 неделе, на фоне температуры 39.
Произошел уже в Александровской больнице, куда привезли по скорой, через 4 часа после поступления, долгого оформления и ненужного ЭКГ на фоне усиливавшегося кровотечения. На узи при поступлении ребенок был жив, далее всё прогрессировало.

Врачи сказали, что была инфекция, и предотвратить нельзя. Была такая температура, что спасали уже меня.
Вопросы к тем, у кого так было:
1. через какое время после этого забеременели? (мне сказали 6 мес ждать)
2. говорили ли вам, что плод был инфицирован изначально и вообще причины? (из серии - могло быть ОРЗ при зачатии и тд - просто мне не сделали ничего, чтобы как-то сохранить, положили в палату и я лежала истекала кровью)
3. делали ли вам выскабливание?

Всем заранее спасибо за ответы.

П.с. для модеров - пишу с ника мужа, не потому, что шифруюсь, а просто не посмотрела при входе, что нужно перелогиниться, совсем голова не соображает сейчас..

27.08.2010, 16:22

У меня тоже был инфицированный выкидыш на 5-6 неделях. Тоже температура 39, чудом меня саму спасли. Очень тяжело пережила случившееся. Причина - отравление, сильная инфекция. В таких случаях действительно спасти ребеночка практически нельзя.
Вот только не повезло Вам с Александровской больницей, о ней не очень хорошее мнение. Я вот тоже сначала вообще попала в Боткина, там мне тоже ничего не делали, наоборот, кололи антибиотики, которые якобы можно беременным...:001: И так 6 дней, плод был еще жив, потом на 7 день начало мазать, перевезли в Мечникова (Петра Великого), вот там действительно сохраняли (капельницы, уколы поддерживающие), пока сохранять уже совсем нечего стало, 2 дня. Потом делали выскабливание (само не всё вышло).
Врачи мне тоже сказали, что нельзя беременеть пол года. Но мне действительно нельзя было всё это время (с декабря), т.к. лечили кисту, образовавшуюся после выкидыша, а также стафилококк, который, похоже, занесли в больнице(((
А вообще, если все анализы в норме, нигде (ни в крови, ни в анализах крови, мочи, кала, мазках) нет инфекции, то можно и сразу пробовать. В больнице врачи всегда перестраховываются, всем говорят 6 месяцев, а многие уже через месяц спокойно беременеют и рожают здоровых детишек.
Не отчаивайтесь, после инфекции ребеночек не мог родиться нормальным, это мне 4 врача подтвердили. Сдавайте скорее все анализы, и пусть новая беременность будет счастливой и успешной!

Скажите, пожалуйста, а что за отравление? отравление плода имеется в виду, или матери? мне просто непонятно, если мне так же скажут "отравление", а вообще я себя ок чувствовала, ничего такого не ела...

27.08.2010, 16:24

С александровской больницей мне и правда не повезло, я поняла это еще в приемном скорой помощи, и главное - ничего сделать нельзя было, тк все платные клиники меня принять отказались, скорую я вызвала, тк просто другого выхода не было.

27.08.2010, 16:25

У меня была потеря беременности на 25 неделе. Причины иногда можно установить после гестологии (паталогоанатомическая экспертиза плаценты, плода). В моем случае - внутриутробная вирусная инфекция (результат либо отравления пищевого, которое имело у меня место в овремя беременности, либо простуды, которая случилась позже, либо иной инфекции попавшей лр. путем). Иначе - все остальное это лишь предположения врачей. Мне все врачи говорили срок до новой беременности - не менее 1 года (врачи Москвы и Питера). Год прошел месяц назад, пока не беременна. Выскабливание делают практически всегда (в т.ч. после преждевременных родов), т.к. остатки плаценты надо удалить, чтобы не было осложнений (сальпингоофорита и прочего). После выскабливания - обязательно контрольное узи.
Главное, это все пережить.. Зачастую причины не установить, а можно только предполагать.

Спасибо за ответ, @@@@@@@@@@@@@@ это Вам - проверено, помогает!

01.09.2010, 12:48

скажите, пожалуйста, а что за отравление? отравление плода имеется в виду, или матери? мне просто непонятно, если мне так же скажут "отравление", а вообще я себя ок чувствовала, ничего такого не ела...

Отравление было у меня. Причем какое-то странное. Меня не тошнило, был только жидкий стул и сильно болел кишечник. Как-то так получилось, что бактерии не в желудке осели, как обычно, а в кишечнике. Интоксикация организма была очень сильная, от нее и умер плод.
Но я точно что-то не то съела, так что вам вряд ли такое скажут, если самочувствие нормальное было.

01.09.2010, 12:50

с александровской больницей мне и правда не повезло, я поняла это еще в приемном скорой помощи, и главное - ничего сделать нельзя было, тк все платные клиники меня принять отказались, скорую я вызвала, тк просто другого выхода не было.
спасибо за ответы и поддержку!:flower:

Кстати, если скорой заплатить, то они и подскажут, в какой больнице лучше, и повезут, куда вы скажите. А за бесплатно везут в дежурную больницу. Но можно отказаться от дежурной и заставить их позвонить в другую. Но я это узнала, к сожалению, уже после случившегося(((

04.09.2010, 11:10

Держитесь!:flower:
все будет хорошо, всё же это опыт, хоть и печальный, но теперь я уже нашла хорошего врача через знакомых, собираюсь сходить к ней на платные консультации, как бы закрепиться, и в случае не дай бог чего, решать всё будет она, так я чувствую себя надежнее

04.09.2010, 11:40

У меня была ЗБ на сроке 19 недель. В августе 2010 вызывали роды и чистили, причем без наркоза, ужасно. Пока очень переживаю, не понимаю причину. Гистология показала нарушение васколиризации ворсинок хориона. Плод с плацентой отдали в 5 инфекц.детскую больницу. На следующей неделе должно быть заключение. Вас очень понимаю, сочуствую, это очень больно, но нужно пережить, потому как впереди Вас ждет чудо-материнство.
В моем случае врачи сказали (3 врача), что планирование беременности можно начинать через 4-6 мес. Но вот я жду месячных, а их все нет(((Главное, восстановить цикл, и выяснить истинную причину произошедшего, что,к сожелению, не всегда удается. Сил Вам и терпения.

16.09.2010, 00:34

Всем заранее спасибо за ответы.

У меня такое было в 15 недель беременности.
Температура наверное 41 бьла(боялась градусник подержать дольше минуты, или даже секунд 30, поэтому так и не узнала какая темпа была, но больше 40,5)
Потом сильное воспаление матки снимали, потом конечно выскабливание делали.
Врачи рекомендовали пол-года год не беременнеть. Вобщем год по хорошему.
Через полгода ровно забеременнела не запланированно - и прекрасно выносила! Сейчас у меня дочечке 4 месяца))

16.09.2010, 01:07

16.09.2010, 18:06

http://www.forum.littleone.ru/showthread.php?t=2204597

Девочки,вот у нас тут целый топик про это.
После выкидыша обязательно нужно обследоваться,если не хотите повторения.

Знаю что обследоваться надо если было 2 или болье зб или выкидыша.
Я вот обследоваться и не думала т.к знала причины своего вык.

20.09.2010, 10:54

http://www.forum.littleone.ru/showthread.php?t=2204597

Инфицированный аборт. Клиника, диагностика, тактика.

Инфицированный аборт – аборт, при котором произошло инфицирование организма женщины и возникло местное или общее заболевание.

Инфекция, как правило, развивается при внебольничном прерывании беременности. При этом в организме женщины возникает ряд общих и местных ответных реакций, характер которых зависит от биологических свойств возбудителя инфекции, исходного состояния беременной, её иммунологического статуса,объёма и тяжести травмы в процессе прерывания беременности.

Наиболее частыми возбудителями инфекции при инфицированных абортах являются условно – патогенные грам – отрицательные аэробные микроорганизмы – энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей),неспорообразующие анаэробные бактерии, иногда выделяются золотистый стафилококк, стрептококки группы Д и В, эпидермальный стафилококк. При инфицированном аборте указанные микроорганизмы преимущественно обнаруживаются в виде ассоциаций с неспорообразующими анаэробами.

Существует прямая зависимость между массивностью обсеменённости микрофлорой полости матки и тяжестью клинического течения инфицированного аборта.

Симптомами инфицированного аборта и сопутствующих осложнений являются:

повышение температуры (свыше 37.5 0С), если оно не зависит от каких – либо сопутствующих заболеваний (особенно характерно повышение температуры в сочетании с учащением пульса,не соответствующим температуре);

озноб, предшествующий поступлению больной в стационар;

кровянисто – гнойные или гнилостные выделения из половых путей;

наличие на слизистой оболочке влагалища и шейки матки гнойных налётов;

болезненность при двуручном исследовании матки и её придатков;

иногда наличие выпота в брюшной полости и инфильтрации околоматочной клетчатки.

Инфицированный аборт при внебольничном вмешательстве можно заподозрить при немотивированно позднем обращении в лечебное учреждение больной с признаками беременности, а также на основании данных общего и специального обследования. Обычно характерно тяжёлое общее состояние женщины, выраженная интоксикация, распространение инфекции за пределы матки, иногда обильное кровотечение,наличие свежих геморрагических повреждений слизистой оболочки влагалища и особенно шейки матки (следов от наложения пулевых щипцов), ожогов – химических, медикаментозных. Отмечаются изменения крови – анемия, лейкоцитоз и сдвиг нейтрофильной формулы влево, биохимические сдвиги; их степень зависит от тяжести течения инфекционного заболевания при осложнённом аборте.

При инфицированном аборте воспалительный процесс может ограничиться только маткой или распространиться за её пределы. К осложнениям инфицированного аборта относятся эндометрит, параметрит, сальпингоофорит, перфорация матки, пельвиоперитонит, перитонит, септический шок, сепсис.

Схема наблюдения и необходимых исследований при инфицированном аборте:

ведение листа индивидуального наблюдения: через каждые три часа измерение температуры тела, числа дыханий, артериального давления, диуреза; при неблагоприятном течении процесса со 2х – 3х суток – дважды в сутки измерение этих показателей состояния больной. В осложнённых случаях необходимо наблюдение за этими параметрами на протяжении всего периода интенсивной терапии. По показаниям определяют центральное венозное давление, что особенно важно при массивной инфузионной терапии;

введение постоянного катетера в мочевой пузырь для измерения почасового диуреза (в норме 30 мл/час и более). Необходимо ежедневно проводить анализ мочи; с учётом тяжести состояния больной – следить за функциональным состоянием почек один раз в 3 – 4 дня (определять суточный и минутный диурез, клубочковую фильтрацию, канальцевую реабсорбцию);

клинический анализ крови (с подсчётом лейкоцитарной формулы, числа тромбоцитов, определением гематокрита) производят ежедневно. Отдельные параметры – по показаниям - 2 раза в день;

биохимическое исследование крови (остаточный азот, мочевина, креатинин и другие показатели);

бактериологическое исследование крови, мочи, содержимого полости матки, отделяемого из ран, содержимого гнойных опухолей (при пункции, оперативном лечении) следует проводить до назначения антибактериального лечения; повторные исследования на фоне терапии – 1 раз в 7 – 10 дней, посев диализата при перитонеальном диализе – ежедневно. Забор крови для первого бактериологического исследования, производимого до начала лечения, лучше произвести в момент озноба, повышения температуры тела. Лечение должно быть начато до получения результатов бактериологических исследований с последующей его коррекцией (при необходимости);

оценка в динамике функционального состояния печени: в плазме крови – уровень билирубина, общего белка и его фракций, сулемовой и формоловой пробы, трансаминаз. Исследование этих показателей особенно необходимо при перитоните, септическом шоке, сепсисе;

при перитоните, септическом шоке,сепсисе необходимы: ионограмма (содержание в плазме крови натрия, калия), определение кислотно – основного состояния и развёрнутая коагулограмма по возможности ежедневно или через день, ЭКГ – ежедневно, ультразвуковое исследование и обзорная рентгенография брюшной полости – в динамике;

рентгенография лёгких (при дыхательной недостаточности, пневмонии, септическом шоке).

Динамическое интенсивное наблюдение за больными с инфицированным абортом, проведение указанных исследований позволяют своевременно диагностировать осложнения, определить рациональную тактику, осуществить коррекцию метаболических расстройств.

Лечение инфицированного аборта начинают с удаления остатков плодного яйца с одновременной интенсивной терапией. Учитывая, что основными возбудителями, выделяемыми при инфицированном аборте и его наиболее тяжёлых осложнениях, являются условно – патогенные аэробные и анаэробные микроорганизмы, а также то обстоятельство, что указанные микроорганизмы обнаруживаются преимущественно в ассоциациях, необходимо начинать антибактериальную терапию с включением препаратов, воздействующих на аэробную и анаэробную флору (до получения результатов бактериологического исследования, по данным которого при необходимости может быть осуществлена коррекция проводимого лечения). Для воздействия на аэробную флору преимущественно используют пенициллины, аминогликозиды и цефалоспорины, а на неспорообразующие анаэробы – метронидозол или линкомицин.

Интенсивность антибактериальной терапии определяется клинической формой заболевания, тяжестью течения патологического процесса. При тяжёлом течении инфицированного выкидыша и его осложнений следует использовать комбинацию из 3х антибактериальных препаратов: пенициллины + аминогликозиды + метронидазол или линкомицин; аминогликозиды + цефалоспорины + метронидазол.

При средней степени тяжести гнойно – воспалительного процесса обычно прибегают к сочетанию антибиотиков: пенициллины + метронидозол; аминогликозиды + метронидозол или линкомицин; цефалоспорины + метронидозол или линкомицин.

Инфузионную терапию при инфицированном аборте и его осложнениях проводят с целью коррекции гиповолемии, гипопротеинемии, анемии, улучшения реологических свойств крови, восстановления электролитного состава и кислотно – основного равновесия крови,улучшения периферического кровообращения, устранения нарушений в свёртывающей системе крови.

При массивной кровопотере целесообразнее применять эритроцитарную массу и эритроцитарную взвесь (введение одного объёма эритроцитарной массы приравнивается к введению двух объёмов цельной донорской крови).

При лечении больных с инфицированным выкидышем и его осложнениями показано проведение иммунокоррекции, так как у них обычно наблюдаются существенные нарушения клеточного и гуморального иммунитета.

В связи с тем что даже при начальных клинических проявлениях инфекции на почве инфицированного аборта возникает тромбофилическое состояние (повышенная готовность организма к развитию синдрома ДВС), целесообразно включение в комплексную терапию малых доз гепарина (5000 ЕД 3 раза в сутки) и ацетилсалициловой кислоты. При боле тяжёлых осложнениях с развитием синдрома ДВС требуется более интенсивная коррекция нарушений системы гемостаза.

Инфекционно – токсический шок – частое осложнение аборта (чаще криминального).

Чаще всего септический шок возникает в результате действия грам – отрицательных бактерий (кишечная палочка, клебсиеллы, протей), но патогенными могут быть и другие агенты (грам – положительные бактерии, вирусы, грибы, простейшие).

Особенности патогенеза:

1. изменения сосудистого русла имеют различную направленность (в зависимости от вида микроорганизмов, обусловивших септический шок):

Грам «+» флора выделяет экзотоксины, вызывающие протеолиз и последующее образование плазмокининов. В результате действия последних развивается паралич сосудов и гипотензия по изоволемическому типу;

Грам «-» флора содержит эндотоксин, поступающий в кровь при разрушении бактерий. Стимулируя мозговой слой надпочечников, он приводит к выделению катехоламинов и последующему сужению сосудов.

2. нарушения сократительной функции миокарда – наступают на поздних сроках в результате длительной коронарной недостаточности. Кроме прямого влияния токсинов на миокард, имеет значение сгущение крови.

3. дыхательная недостаточность – обусловлена:

Синдромом «шокового лёгкого», зависящего от нарушений микроциркуляции

Ухудшением сократительности дыхательных мышц

Несоответствием между функцией лёгких и возросшими требованиями к вентиляции

4. печёночная недостаточность – может быть обусловлена бактериемией, эндотоксинемией, а также гипоперфузией и гипоксией органа. Истощаются фиксированные макрофаги (купферовские клетки), возникает портальная гипертензия.

5. нарушение реологии крови – с одной стороны, поражение печени приводит к уменьшению образования протромбина и повышению фибринолитической активности крови. С другой стороны, уровень фибриногена в крови остаётся высоким, а уровень эндогенного гепарина уменьшается. Поэтому гиперкоагуляция сохраняется, и создаются условия для возникновения ДВС – синдрома

6. почечная недостаточность – возникает в результате гиперкоагуляции. Быстро развиваются необратимые изменения, вплоть до массивного тубулярного некроза

7. повреждения поджелудочной железы – имеют ишемическое происхождение. Вначале происходит активация секреторной функции с выбросом в кровоток протеолитических ферментов. На поздних сроках возможен асептический панкреонекроз. Дисфункция поджелудочной железы вызывает:

Гипергликемию

Избыточное образование кининов, которые в свою очередь вызывают повышение проницаемости сосудистой стенки и снижают артериальное давление

Геморрагический гастроэнтероколит (в результате повышения секреции протеаз в просвет кишечника и застоя крови в мезентериальной системе)

8. возникает вторичный иммунодефицит

Критериями диагностики инфекционно – токсического шока являются:

гипертермия выше 38 0С после аборта

эритродермия (диффузная или подошвенная), переходящая в десквамацию эпителия на конечностях

поражение слизистых оболочек – конъюнктивит, гиперемия слизистой ротоглотки, влагалища, выделения из влагалища

артериальная гипотония – систолическое давление ниже 90 мм. рт. ст., ортостатический коллапс и нарушение сознания

синдром полиорганной недостаточности:

а) желудочно – кишечный тракт – тошнота, рвота, диарея;

б) центральная нервная система – нарушения сознания без очаговой неврологической симптоматики;

в) почки – повышение азота мочевины и креатинина более чем в 2 раза, протеинурия, олигурия;

г) печень – содержание билирубина в 1.5 раза выше нормы, увеличение активности ферментов боле чем в 2 раза;

д) кровь – анемия, лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, тромбоцитопения, увеличение дискримента осмолярности, гиперосмолярность, снижение коллоидно – онкотического давления, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, гипергликемия, гиперлактатемия, метаболический ацидоз;

е) лёгкие – респираторный дистресс – синдром (интерстициальный отёк лёгких), тахипноэ, гипоксемия;

ж) сердечно – сосудистая система – гипер – и гиподинамический синдром, нарушение автоматизма и ритма сердца, ишемия миокарда, нарушения микроциркуляции

хирургическое вмешательство (аборт), произведённое в ближайшие 48 часов, или наличие септического состояния

Основные принципы комплексной интенсивной терапии:

устранение артериальной гипотензии и нарушений микроциркуляции методом управляемой гемодилюции с помощью стимуляторов сосудистого тонуса, антиагрегантов, глюкокортикоидных препаратов, налоксона;

детоксикация методом форсированного диуреза (по показаниям методами внепочечного очищения – кишечный и перитонеальный диализ, лимфо-, гемосорбция и другое)

антибактериальная терапия:

Предпочтительны препараты бактерицидного действия (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспорины), эффективны производные фторхинолона, карбапенемы

Целесообразно назначать бактериостатические средства (тетрациклины, левомицетин, макролиды), неэффективные в условиях резкого ослабления защитных сил организма

Дозы антибиотика должны быть высокими

удаление септического очага под прикрытием интенсивной терапии в условиях общей анестезии;

проведение искусственной вентиляции лёгких в сочетании с оксигенотерапией, в том числе гипербарической оксигенации;

коррекция тромбогеморрагического синдрома;

проведение терапии, направленной на устранение синдрома полиорганной недостаточности