Разрыв плодного пузыря: причины. Акушерская тактика ведения недоношенной беременности, осложненной прпо

Дородовое излитие околоплодных вод

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2014

Преждевременный разрыв плодных оболочек (O42)

Акушерство и гинекология

Общая информация

Краткое описание

Утверждено на Экспертной комиссии

По вопросам развития здравоохранения

Министерства здравоохранения Республики Казахстан

(ДРПО) - спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 37 недель и более.

(ПДРПО) - спонтанный разрыв амниотических оболочек до начала регулярных сокращений матки в сроке 22 - 37 недель.

Три основные причины неонатальной смертности связаны с ПДРПО: недоношенность, сепсис и гипоплазия легких . Риск для матери связан, прежде всего, с хориоамнионитом.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Преждевременный разрыв плодных оболочек

Код протокола:

Код по МКБ-10:

О42 Преждевременный разрыв плодных оболочек

О42.0 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов в последующие 24 часа

О42.1 Преждевременный разрыв плодных оболочек, начало родов после 24 часа безводного периода

О42. 2 Преждевременный разрыв плодных оболочек, задержка родов связанная с проводимой терапией

О42.9 Преждевременный разрыв плодных оболочек не уточнённый

Сокращения, используемые в протоколе:

ДРПО - дородовый разрыв плодных оболочек

ДИВ - дородовое излитие вод

ПРПО - преждевременный разрыв плодных оболочек

ПДРПО - преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек

УЗИ - ультразвуковое исследование

КТГ - кардиотокография

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

ЭПА - эпидуральная анестезия

УД - уровень доказательности

Дата разработки протокола: 2014 год.

Пользователи протокола: врачи акушеры - гинекологи, врачи -резиденты, акушеркы.

Класс (уровень) I (A) - разработанные крупные, рандомизированные, контролируемы исследования, данные мета-анализа или системных обозрений, отличающиеся наиболее высоким уровнем достоверности.

Класс (уровень) II (B) - когортные исследования и исследования случай-контроль, при которых статистические данные построены на небольшом числе пациентов.

Класс (уровень) III (C) - нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.

Класс (уровень) IV (D) - выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме.

Классификация

Клиническая классификация

Преждевременный дородовый разрыв плодных оболочек

Происходит в сроке 22 - 37 недель беременности.

Дородовый разрыв плодных оболочек

Происходит в сроке 37 недель или больше недель беременности.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные диагностические мероприятия:

Группа крови и резус - фактор

Общий анализ мочи

Общий анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты)

Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой)

Коагулограмма

Кровь на ВИЧ, гепатиты, RW

Флюорография грудной клетки

Мазок на степень чистоты

Мазок на онкоцитологию

Консультация терапевта

УЗИ малого таза и брюшной полости

Дополнительные диагностические мероприятия:

Общий анализ крови с подсчетом лейкоформулы

УЗИ плода

Измерение температуры

Измерение АД, пульса

Контроль ЧСС плода, КТГ по показаниям (мекониальные околоплодные воды, недоношенность, ЗВУР, вагинальные роды с рубцом на матке, преэклампсия, маловодие, диабет, многоплодная беременность, тазовое предлежание, отклоняющиеся от нормы результаты допплерометрии скорости кровотока в артерии, индукция родов, ЭПА)

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:

Во многих случаях, диагноз очевиден в связи с внезапно хлынувшей из влагалища прозрачной жидкости с характерным запахом, впоследствии - продолжающимися небольшими ее выделениями.

Физикальное обследование

При подозрении на ПРПО - осмотр в зеркалах [УД В] . В некоторых случаях дополнительное подтверждение диагноза достигается при проведении УЗИ [УД С]. Если разрыв оболочек произошел достаточно давно, диагностика ПРПО может быть затруднена.

Лабораторные исследования

Возможно проведение следующих диагностических тестов после тщательного сбора анамнеза:

Предложить пациентке чистую прокладку и оценить характер и количество

Выделений через 1 час.

Произвести осмотр на гинекологическом кресле стерильными зеркалами

Жидкость, вытекающая из цервикального канала или находящаяся в заднем своде влагалища подтверждает диагноз.

Может быть предложен тест (при его наличии) на фетальный фибронектин (чувствительность 94%)

Инструментальные исследования:

УЗИ - олигогидрамнион в сочетании с указанием на истечение жидкости из влагалища подтверждает диагноз ПРПО.

Показания для консультации специалистов - терапевта при повышении температуры тела, показания для консультации генетика - при выявлении пороков развития плода.

Дифференциальный диагноз

Диагноз	Симптомы	Индивидуальные симптомы
Преждевременный разрыв плодного пузыря	Водянистые влагалищные выделения	1.Внезапное сильное излитие или прерывистое истечение жидкости 2. Жидкость видна у входа во влагалище 3. Нет схваток в течение 1 часа от начала отхождения вод
Амнионит	1. Дурно пахнущие водянистые выделения из влагалища после 22 недель беременности 2. Высокая температура\озноб 3. Боль в животе	1. В анамнезе - отхождение вод 2. Болезненная матка 3. Учащенное сердцебиение плода 4. Сукровичные выделения
Вагинит\цервицит	1. Дурно пахнущие выделения из влагалища 2. В анамнезе нет указания на отхождения вод	1. Зуд 2. Пенистые\творожные выделения 3. Боль в животе 4. Дизурия
Дородовое кровотечение	Кровянистые выделения	1. Боль в животе 2. Ослабление движения плода 3. Тяжелое, длительное вагинальное кровотечение
Срочные роды	Окрашенные кровью слизистые или водянистые выделения из влагалища	1. Раскрытие и сглаживание шейки матки 2. Схватки

Медицинский туризм

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Медицинский туризм

Получить консультацию по медтуризму

Лечение за границей

Как удобнее связаться с вами?

Отправить заявку на медтуризм

Лечение

Цели лечения - рождение жизнеспособного новорожденного

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: не проводится.

Медикаментозное лечение

Тактика ведения при ПРПО в сроке до 34 недель беременности определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведения.

Перечень основных медикаментозных препаратов:

Бетаметазон

Дексаметазон

Эритромицин

Бензилпенициллин

Гентамицин

Цефазолин

Клиндамицин

Метронидазол

Нифедипин

Натрия хлорид

Мизопростол

Окситоцин

Магния сульфат

Прокаин

Индометацин

Перечень дополнительных медикаментозных препаратов:

Атосибан

Мифепристон

Ведение при ПДРПО в гестационном сроке от 22-х до 24 недель беременности:

При выборе выжидательной тактике беременная информируется о высоком риске гнойно - септических осложнений, гипо - аплазией легочной тканей у плода и сомнительных исходах у новорожденного.

При отказе беременной от активной тактики ведения как альтернативный метод может быть предложена амниоинфузия [УД А]

Амниоинфузия - операция по введению раствора, по составу сходного с составом амниотической жидкости в амниотическую полость. Теоретически, плод может выиграть от амниоинфузии, так как это может помешать развитию гипоплазии легких и контрактуры суставов. Однако, преимущество повторяющихся трансабдоминальных амнионифузий для лечения ПРПО видится весьма скромными .

Основными проблемами, возникающими при данной манипуляции, были:

Неспособность удержать жидкость внутри полости матки после процедуры amniotransfusion, и, следовательно, минимальная эффективность процедуры,

Потребность в многочисленных пункциях плодных оболочек, которые повышают риск преждевременных родов и внутриутробной инфекции.

В связи с этим исследователями была предложена установка порт - системы, когда катетер устанавливается в амниотической полости. Специальная форма этого катетера предотвращает ее изгнание из матки. Используя эту систему, жидкость может непрерывно вводиться в матку. Порт система была успешно имплантирована у людей с ПРПО . Основные результаты предыдущих исследований показали, что использование подкожно имплантированной AFR порт - системы для долгосрочной амниоинфузии в лечении PPROM является эффективным с целью пролонгирования беременности и в предотвращении гипоплазия легких . Подкожная имплантация порта предоставляет врачу возможность введения частых и долгосрочных вливаний, тем самым позволяя врачу заменить потерю жидкости из-за ПРПО и, как следствие, продлить срок гестации . Эффект промывания путем непрерывного внутриамниотического вливания гипотонического солевого раствора также способен защитить пациента от развития синдрома амниотической инфекции.

Условия для проведения операции амниоинфузии:

Со стороны матери

Письменное информированное согласие

Одноплодная беременность

Срок гестации от 22 недель+ 0 дней до 25 недели + 6 дней

Выраженное маловодие (индекс амниотической жидкости < 5th centile или минимальный амниотический пакет < 2cm) .

Со стороны плода

Наличие ПРПО, подтвержденное клиническими и лабораторными исследованиями

Противопоказания

Пороки развития плода, несовместимые с жизнью, внутриутробная гибель плода, хориоамнионит, роды.

Данную операцию может проводить только специально обученный медицинский персонал.

Техника операции Имплантация порт-системы

Порт имплантация должна быть выполнена в соответствии с определенным протоколом .

Шаг 1: Премедикация. Внутривенное введение магния сульфат в размере 2 г / ч и индометацина в виде ректальных свечей в дозе 100 мг два раза в день, до процедуры, чтобы избежать сокращений матки.

Шаг 2: Амниоинфузия. После ультразвуковой диагностики локализации плаценты и местной анестезии с 20 мл 0,25% раствора новокаина, амниоинфузия 300 мл физиологического раствора осуществляется с иглой 22G под ультразвуковым контролем.

Шаг 3: Подготовка ложа для порта. Небольшой разрез кожи производится с помощью скальпеля под местной анестезией с 20 мл 0,25% раствора новокаина, после подготовки подкожного вместилища для капсулы порта с помощью ножниц.

Шаг 4: Введение катетера в амниотическую полость. После пункции амниотической полости с поисковой иглой 19G под контролем УЗИ через подготовленное вместилище и рентгеноконтрастный (1,5 French) резиновый катетер для инфузия со съемным (1,0 French) стилет вводится через иглу в амниотическую полость. Тонкий стилет удаляют, и катетер сокращается. Правильное позиционирование катетера проверяют аспирированием небольшого количества околоплодных вод

Шаг 5: Имплантация капсулы порта. Капсула порта сначала промывается физиологическим раствором с использованием атравматической иглы 25G (длиной 9 мм), чтобы заполнить порт-систему. Капсула порта, связанная с катетером вновь промывается с физиологически раствором. Впоследствии, порт вставляется в подготовленный карман, где он крепится к подкожной жировой клетчатки и закрывается кожей

Физиологический раствор вводят в порту системы под контролем цветной ультразвуковой допплерографии через 25G атравматическую иглу для проверки правильности расположения катетера. После имплантации порт системы, гипотонический раствор вливают с перерывами со скоростью инфузии от 50 мл / ч до 100 мл/ч при периодическом контролем УЗИ для того, чтобы обеспечить постоянное количество жидкости в амниотической полости .

Активная тактика:

Оценка состояния шейки матки

При незрелой шейке матки (оценка по шкале Бишопа < 6 баллов) - показано использование простагландинов Е1 (мизопростол трансбукально, перорально, интравагинально) . Начальная доза 50 мкг, при отсутствии эффекта через 6 часов 50 мкг, при отсутствии эффекта последующая доза 100мкг. Не превышать общую дозу 200 мкг.

Инфузия окситоцина не ранее чем 6-8 часов после приема последней дозы мизопристола.

При зрелой шейке матки - инфузия окситоцина (см. протокол «Индукция родов»).

Ведение при ДИВ в гестационном сроке 25- 34 недели беременность

Выжидательная тактика проводиться при отсутствии противопоказаний к пролонгированию беременности. Наблюдение за пациенткой может осуществляться в палате акушерского отделения (контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей, каждые 4-8 часов в первые 48 часов; уровень лейкоцитов крови каждые 12 часов. В дальнейшем контроль температуры тела, пульса, ЧСС плода, выделений из половых путей не реже чем каждые 12 часов, развернутый анализ крови матери не реже чем 1 раз в неделю и по показаниям, с ведением листа наблюдений в истории родов.

С началом регулярной родовой деятельности - перевод в родильное отделение.

В индивидуальных случаях можно проводить мониторинг вне условий стационара только после тщательного обследования врачом акушером - гинекологом и 48-72 часового наблюдения в условиях стационара. При этом женщина должна быть информирована о симптомах хорионамнионита, при выявлении которых необходимо обратиться за медицинской помощью. Пациентки должны измерять на дому температуру 2 раза в день и посещать врача согласно точного графика .

Токолитики при преждевременных родах показаны на период не более 48 часов для проведения курса кортикостероидов - профилактика дисстресс - синдрома. Профилактический токолиз у женщин с ПИОВ без наличия активной маточной деятельности не рекомендуется [УД -А].

Препаратом выбора для токолитической терапии являются блокаторы кальциевых каналов (нифедипин), поскольку доказаны его преимущества по сравнению с другими препаратами.

Схема применения нифедипина: 10 мг перорально, если сокращения матки сохраняются - в течение первого часа каждые 15 минут по 10 мг. Затем по 10 мг каждые 3-8 часов в течение 48 часов до исчезновения схваток.

Максимальная доза - 160 мг.

Побочные эффекты:

Гипотензия, однако, это крайне редко проявляется у пациенток с нормальным уровнем артериального давления;

Вероятность гипотензии повышается при совместном использовании нифедипина и магния сульфата;

Другие побочные эффекты: тахикардия, приливы крови, головные боли, головокружение, тошнота.

После купирования родовой деятельности дальнейший токолиз не рекомендуется из-за недоказанной эффективности и безопасности.

Препаратом выбора является атосибан

Антибиотикопрофилактика начинается сразу после постановки диагноза ПРПО - перорально эритромицин 250 мг каждые 6 часов в течение 10 дней [УД- А].

С началом родовой деятельности - стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

Для профилактики РДС плода используют кортикостероиды (дексаметазон по 6 мг через 12 часов в/м 2 дня, курсовая доза 24 мг или бетаметазон по 12 мг через 24 часа в/м, курсовая доза 24 мг) [УД - А]. Кортикостероиды противопоказаны при наличии хориоамнионита (ссылку).

Продолжительность выжидательной тактики зависит от:

Гестационного срока;

Состояния плода;

Наличия инфекции.

Признаки хориоамнионита:

Лихорадка матери (>37,8° C)

Ухудшение состояния у плода по данным КТГ или аускультативно тахикардия у плода

Тахикардия матери (>100 уд/мин)

Болезненность матки

Выделения из влагалища с гнилостным запахом

Лейкоцитоз

Появление признаков инфекции или присоединение тяжелых осложнений со стороны матери является показанием к прекращению выжидательной тактики ведения и скорейшему родоразрешению (индукция родов, кесарево сечения).

Ведение при ДИВ в гестационном сроке с 34 -37 недель беременности

Возможна активная или выжидательная тактика.

Тактика определяется после предоставления максимальной информации о состоянии матери и плода, преимуществах и недостатках выжидательной и активной тактики, обязательного получения информированного письменного согласия от пациентки на выбранную тактику ведение.

Выжидательная тактика после 34 недель не целесообразна, так как пролонгирование беременности связано с повышенном риском развития хориоамнионита. Существует мало доказательств того, что активное ведение после 34 недель негативно влияет на неонатальные исходы.

Активная тактика:

Наблюдение в течении 24-х часов без влагалищного исследования, контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов) с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»).

Антибиотикопрофилактику начинать с началом родовой деятельности - стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

Ведение при ДИВ в гестационном сроке 37 и более недель

Тактика при отсутствии показаний к немедленной индукции:

Наблюдение в течение 24 - х часов без влагалищного исследования, (контроль ЧСС плода, температуры тела, пульса матери, выделений из половых путей, сокращений матки каждые 4 часа с ведением специального листа наблюдений в истории родов), с последующей индукцией родов (см. протокол «Индукция родов»)

Антибиотикопрофилактику начинать при ПРПО при безводном периоде более 18 часов, с началом родовой деятельности стартовая доза бензилпенициллина - 2,4 г, затем каждые 4 часа по 1,2 гр до рождения, при наличии аллергии на пенициллин назначают цефазолин, начальная доза 2 гр в\в, затем по 1 гр каждые 8 часов до рождения ребенка или клиндамицин 600 мг каждые 8 часов внутривенно до рождения.

Антибиотикотерапия показана только при наличии клинических признаков хориоамнионита.

Хориоамнионит - абсолютное показание к быстрому родоразрешению и не является противопоказанием к оперативному родоразрешению по обычной методике.

Бензилпенициллин (Benzylpenicillin) Бетаметазон (Betamethasone) Гентамицин (Gentamicin) Дексаметазон (Dexamethasone) Индометацин (Indomethacin) Магния сульфат (Magnesium sulfate) Метронидазол (Metronidazole) Мизопростол (Misoprostol) Мифепристон (Mifepristone) Натрия хлорид (Sodium chloride) Нифедипин (Nifedipine) Окситоцин (Oxytocin) Прокаин (Procaine) Цефазолин (Cefazolin) Эритромицин (Erythromycin)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации***

Показания для плановой госпитализации: не проводится.

Показания для экстренной госпитализации: беременная должна быть госпитализирована при установленном факте ДИВ.

Факторы риска : Существуют доказательства, указывающие на связь восходящей инфекции из нижнего полового тракта и развития ПРПО .

Первичная профилактика : санация очагов инфекции нижнего полового тракта вне беременности.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2014
   1. 1) Preterm prelabour rupture of membranes – Green-Top Guideline, RCOG, 2010 2) Ramsey PS, Lieman JM, Brumfield CG, Carlo W. Chorioamnionitis increases neonatal morbidity in pregnancies complicated by preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol. 2005 Apr;192(4):1162-6. 3) Carroll SG, Sebire NJ,Nicolaides KH. Preterm prelabour amniorrhexis.NewYork/London: Parthenon; 1996. 4) Gyr TN, Malek A, MathezLoic, Altermatt HJ, Bodmer R, Nicolaides, et al. Permeation of human chorioamniotic membranes by Escherichia coli in vitro. Am J Obset Gynecol 1994;170:2237. 5) Ramsey PS, Andrews WW Biochemical predictors of preterm labor: fetal fibronectin and salivary estriol. Clinics in Perinatology - December 2003 Vol. 30, Issue 4 6) Cox S, Leveno KJ. Intentional delivery versus expectant management with preterm ruptured membranes at 30–34 weeks’ gestation.Obstet Gynecol 1995;86:875–9. 7) Michael Tchirikov. Gauri Bapayeva, Zhaxybay. Sh. Zhumadilov, Yasmina Dridi, Ralf Harnisch and Angelika Herrmann. Treatment of PPROM with anhydramnion in humans: first experience with different amniotic fluid substitutes for continuous amnioinfusion through a subcutaneously implanted port system // J. Perinat. Med. – 2013. – P. 657-622. 8) De Santis M, Scavo M, Noia G, et al. Transabdominal amnioinfusion treatment of severe oligohydramnios in preterm premature rupture of membranes at less than 26 gestational weeks. Fetal Diagn Ther 2003;18:412–417 9) Tchirikov M, Steetskamp J, Hohmann M, Koelbl H. Long-term amnioinfusion through a subcutaneously implanted amniotic fluid replacement port system for treatment of PPROM in humans. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2010 Sep;152:30-3 10) Tchirikov M, Strohner M, Gatopoulos G, Dalton M, Koelbl H. Long-term amnioinfusion through a subcutaneously implanted amniotic fluid replacement port system for treatment of PPROM in humans. J Perinat Med 2009. 37s1:272. 11) Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant management (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more). Cochrane Database Syst Rev. 2006 Jan 25;(1):CD005302. 12) Tan BP, Hannah ME. Prostaglandins versus oxytocin for prelabour rupture of membranes at term. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(2):CD000159.
   Мобильное приложение "Doctor.kz" | AppStore

   Прикреплённые файлы

   Внимание!

   • Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
   • Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
   • Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
   • Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
   • Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Если это происходит на 38-й неделе или позже, то после разрыва плодного пузыря схватки начинаются сами собой или стимулируются искусственным путем. Ребенок уже достаточно созрел, чтобы увидеть белый свет. Все его органы к этому моменту успели полностью развиться, и его рождению ничто не мешает.

При разрыве плодного пузыря до 38-й недели врач должен оценить, целесообразно ли повременить с родами, улучшит ли это стартовые условия для ребенка. Но здесь нужно считаться с опасностью возникновения инфекции. Если будет принято решение о родах, на свет появится недоношенный ребенок.

Диагноз устанавливают клинически. Иногда в целях предотвращения инфицирования и ухудшения состояния плода показано родоразрешение, если срок гестации >34 нед или установлен факт зрелости легких плода.

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) может произойти при доношенной беременности (>37 нед) или раньше (<37 нед). ПРПО при недоношенной беременности предрасполагает к преждевременным родам. В любые сроки ПРПО повышает риск инфицирования матери (хориоамнионит), новорожденного (сепсис), или обоих, а также риск возникновения неправильного предлежания плода и отслойки плаценты. Наиболее частыми инфекционными агентами являются стрептококки группы В и Escherichia coli. Другая влагалищная флора также может вызвать инфицирование. ПРПО в гестационном возрасте нежизнеспособности (<24 нед) повышает риск дисплазии суставов и легочной гипоплазии.

Интервал между ПРПО и началом спонтанной родовой деятельности и деторождением значительно варьирует в зависимости от срока гестации. При доношенной беременности >у 90% женщин роды начинаются в течение 24 ч от ПРПО; в сроки 32-34 нед латентный период составляет в среднем около 4 дней.

Причины преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Преждевременный разрыв плодного пузыря может быть вызван различными обстоятельствами:

• В некоторых случаях за этим стоит слабость соединительной ткани плодной оболочки - она не может растянуться до нужного размера и, в конце концов, разрывается еще до наступления схваток.
• Поднимаясь в матку, воспаление влагалища тоже может нанести вред плодной оболочке, сделать ее водопроницаемой.
• При появлении преждевременных схваток, угрожающих преждевременными родами, нагрузка на нижний полюс плодного пузыря так сильно возрастает, что плодная оболочка не выдерживает и рвется.

Симптомы и признаки преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Как правило, в отсутствие осложнений, единственным симптомом является подтекание или внезапное излитие околоплодных вод. Лихорадка, обильные влагалищные выделения, боль в животе и тахикардия у плода, особенно диспропорциональная температуре тела матери, являются веским основанием предположить хориоамнионит.

В большинстве случаев признаки однозначны: сразу после разрыва плодного пузыря околоплодные воды начинают отходить так обильно, что вряд ли вы спутаете это с непроизвольным мочеиспусканием. Вслед за первым выплеском количество вытекающей жидкости, как правило, существенно уменьшается.

Если у вас возникает подозрение на преждевременный разрыв плодного пузыря, вы должны немедленно отправиться к своему врачу или в клинику. Там установят, действительно ли речь идет о вскрытии плодного пузыря. Может быть, причиной вашего беспокойства стало непроизвольное мочеиспускание или сильные вагинальные выделения. Для того чтобы разобраться в ситуации, врач с помощью ультразвука определит количество околоплодных вод и путем быстрого тестирования проверит, действительно ли вытекает околоплодная жидкость. Мазок из влагалища позволит выяснить наличие или отсутствие бактериальной инфекции. Вам обязательно измерят температуру и пульс. На основании полученных КТГ врач сможет судить о наличии или отсутствии легких родовых схваток и о состоянии ребенка.

Риски преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

Инфекция . После вскрытия плодного пузыря в матку могут проникнуть болезнетворные бактерии. Это в свою очередь способно вызвать преждевременные схватки, воспаление плодных оболочек и инфицирование ребенка. Однозначно прогнозировать, приведет ли разрыв плодного пузыря к инфекции плодных оболочек, так называемому синдрому инфицированного амниона, нельзя. Но если дело действительно дойдет до такого воспаления, придется прибегнуть к срочному родоразрешению посредством кесарева сечения.

Осложнения с пуповиной . Если при разрыве плодного пузыря пуповина находится непосредственно перед маточным зевом, возникает опасность ее выпадения и защемления. Не стоит забывать еще и о том, что из-за небольшого количества околоплодных вод давление на пуповину еще больше усиливается.

Нарушение в развитии легких . При разрыве плодного пузыря незадолго до рассчитанного срока родов у ребенка не возникает проблем. Только при условии, что околоплодные воды отсутствуют всего несколько дней и разрыв пузыря не приводит к воспалению. Но если ребенку приходится провести в матке без околоплодных вод шесть-восемь недель, его легкие не могут нормально развиваться.

Деформация стоп. Если отсутствие околоплодных вод остается незамеченным в течение нескольких недель, это отрицательно сказывается и на ножках ребенка. Следствием может быть, например, более или менее выраженная серповидная стопа.

Диагностика

• Визуализация амниотической жидкости или мекония.
• Исследование влагалищных выделений, показывающее арборизацию или признаки ощелачивания (синий цвет) при использовании индикаторной бумаги.
• Иногда ультрасонографические признаки маловодия.

Для подтверждения ПРПО, оценки раскрытия цервикального канала, забора амниотической жидкости для оценки зрелости плода и посева выполняют исследование в зеркалах. Мануальное исследование, особенно неоднократное, повышает риск инфицирования, поэтому его следует избегать, если нет признаков начинающихся родов. Следует определить положение плода. Если заподозрено субклиническое интраамниотическое инфицирование, его можно подтвердить путем амниоцентеза (забора амниотической жидкости в стерильных условиях).

Диагноз ПРПО устанавливают при наблюдении истечения амниотической жидкости из цервикального канала, а также при обнаружении мекония или сыровидной смазки. Другими, менее надежными признаками являются арборизация при высыхании жидкости на предметном стекле или синее окрашивание индикаторной бумаги (свидетельствующее об ощелачивании влагалищных выделений вследствие смешивания с амниотической жидкостью; обычные влагалищные выделения имеют кислый рН). Ультрасонографические признаки маловодия также позволяют предположить ПРПО.

Если диагноз сомнителен, путем амниоцентеза под контролем УЗИ можно ввести краситель (индигокармин). Окрашивание тампона или прокладки подтверждает диагноз.

Если плод жизнеспособен, беременную госпитализируют на один день для оценки состояния плода.

Лечение преждевременного разрыва плодных оболочек (плодного пузыря)

• Родоразрешение при тяжелом состоянии плода, инфекции или гестационном возрасте >34 нед или подтвержденной зрелости легких плода.
• В прочих случаях - постельный режим, терапия антибиотиками и иногда кортикостероидами.

Ведение основывается на сопоставлении риска инфицирования при отсроченных родах с рисками, связанными с незрелостью плода при немедленном родоразрешении. Ни одна стратегия не является идеальной, но в целом признаки неблагополучия плода или инфекции (например, неудовлетворительные данные мониторинга, болезненность матки в сочетании с лихорадкой) указывают на необходимость неотложного родоразрешения. В прочих случаях родоразрешение может быть отложено, если легкие плода еще незрелые или если роды могут спонтанно начаться позже. Индукция родов показана в сроке гестации >34 нед. Если дальнейшая тактика неясна, ее следует определить по результатам исследования амниотической жидкости, полученной из влагалища или путем амниоцентеза, на показатели зрелости легких плода.

При выжидательной тактике, активность женщины должна быть ограничена постельным режимом и половым покоем. АД и температуру следует измерять >3 раз в день. Назначают антибиотики (ампициллин в/в в течение 48 часов и эритромицин с последующим пероральным приемом амоксициллина и эритромицина); это позволяет пролонгировать латентный период и снизить риск неонатальной заболеваемости. При сроке беременности <32 нед следует назначить кортикосте-роиды для ускорения созревания легких плода. Целесообразность их применения в сроки 32-34 нед неоднозначна. Спорным является и использование токолитиков (препаратов, прекращающих сокращения матки) в лечении ПРПО.

При наличии признаков инфицирования у матери единственным выходом является досрочное родоразрешение.

Если же такой опасности нет, то в распоряжении врачей имеется два принципиально противоположных выхода:

• Выжидать. Только нужно всегда помнить о том, что этот путь связан с риском инфекции.
• Посредством медикаментов стимулировать родовую деятельность; в зависимости от срока беременности роды при этом могут оказаться преждевременными.

После наступления 38-й недели беременности при разрыве плодного пузыря осложнений можно уже не опасаться. Чаще всего через несколько часов схватки начинаются сами собой, и роды происходят естественным путем. Если схваток нет, то во избежание инфекции, их появление вызывают с помощью медикаментов. В случае разрыва плодного пузыря между 33-й и 37-й неделями масштабная медицинская помощь тоже не требуется. Поскольку созревание легких ребенка на 32-й неделе почти полностью завершается. Только в случае отсутствия схваток в течение ближайших 24 часов врач примет решение о медикаментозной стимуляции родов.

Родоразрешение путем кесарева сечения

Во многих случаях разрыв плодного пузыря происходит приблизительно в рассчитанные сроки родов, поэтому, несмотря на отсутствие околоплодных вод, роды протекают, как правило, нормально. Однако если ребенок маленький и хрупкий, у него во время родов могут наблюдаться нарушения сердечного ритма. Чем ребенок меньше, тем сильнее эти нарушения. В такой ситуации надежнее и безопаснее сделать кесарево сечение.

Если плодный пузырь разрывается до 32-й недели, то вначале рекомендуется занять выжидательную позицию. При этом состояние ребенка постоянно отслеживается с помощью КТГ. При этом, чтобы своевременно выявить инфекцию, у матери регулярно контролируются показатели, которые могут указывать на воспаление. Дополнительно делается инъекция препарата, способствующего созреванию легких, и проводится профилактика антибиотиками. Стимуляция родовой деятельности начинается лишь при появлении признаков инфекции. Но поскольку маточный зев к этому моменту часто еще не готов к родам, ребенок почти всегда появляется на свет путем кесарева сечения.

При повреждении плодного пузыря во время амниоцентеза отверстие обычно затягивается само собой, и в дальнейшем беременность протекает нормально.

Преждевременный разрыв плодных оболочек – это осложнение во время беременности, вовремя которого происходит разрыв плодного пузыря, из которого вытекает околоплодные воды (в быту это называется отхождением вод).Такая ситуация может произойти на любом месяце беременности. Раньше при разрыве оболочки, врачи максимально пытались вызвать преждевременные роды. Но сейчас это делать необязательно, так как если инфекция отсутствует, то роженице прописывают постельный режим и лечат с помощью сульфатов магния, который снижает сокращение матки.
Преждевременный разрыв оболочек может вызвать ряд осложнений, таких как: проникновения инфекции, гипоплазию легких, . Причиной инфекции могут стать микроорганизмы во влагалище и стрептококки группы В.

По статистике около 10-12% всех беременностей сопровождаются разрывом оболочек. Преждевременные роды в 40% случаев начинаются с преждевременного излития околоплодных вод. Смерть новорожденных наблюдается в 40% случаев, главными причинами являются инфекции, недоразвитость легких ребенка и недоношенность плода.

Причины

Причины разрыва оболочки:

1. Если у роженицы в прошлом уже были беременности, которые оканчивались преждевременными родами, то вероятность того, что эти роды закончатся также равна 23%.
2. Если в организме матери воспалены половые пути, то на оболочке пузыря появляется слабое пятно, которое может впоследствии стать причиной разрыва.
3. Медицинское вмешательство.
4. Большой риск разрыва при маловодии или многоводии околоплодных вод.
5. Травмы или падения.
6. Присутствие у матери вредных привычек.
7. Многоплодная беременность.

Симптомы

1. Сильные выделения жидкости.
2. Подтекания – в этом случае понять, что произошел преждевременный разрыв плодных оболочек, очень тяжело. Так как количество вытекаемой жидкости не так велико и не вызывает переживаний. В этом случаи стоит обратить внимание на цвет жидкости, в ней могут присутствовать сгустки крови. Также стоит насторожиться, если изменился размер живота, он становится меньше. Выделения могут увеличиваться при изменении положениятела.
3. Появление схваткообразных болей внизу живота.
4. Повышение температуры и лихорадка, говорит о том, что в организме имеется инфекция.

Диагностика

Существует ряд процедур, которые следует выполнить для выявления разрыва плодных оболочек.

1. В первую очередь оценивают раскрытие шейки матки, с помощью медицинских зеркал. Процедура должна быть полностью стерильной. Далее, берутся пробы амниотической жидкости, которая позволяет узнать о зрелости легких плода.
2. При еще одном способе выявлении разрыва берется влагалищная жидкость и наносится на предметное стекло для выявления синдрома папоротника. Но такой метод является менее точным.
3. Маловодие может быть обнаружено с помощью ультрасонографии.
4. Несколько лет назад были найдены белки, которые присутствуют только в околоплодной жидкости. Так если такие белки обнаружены, то это говорит о том, что разрыв 100% произошел.Такой тест называется Амнишур. Его преимуществом является то, что его могут выдать в любой поликлинике, выглядит он как тест на беременность. Его легко сможет сделать любая девушка в домашних условиях. Диагностика с его помощью длиться не больше 5 минут, и дает результат с 99% точностью. Это является самым действенным методом на данный момент.

Лечение

В основном если ситуация позволяет, а именно если легкие ребенка хорошо развиты, врачи стараются вызвать преждевременные роды. Чтобы не допустить проникновения инфекции и предотвратить возможную смерть плода. Часто это процедура проводится при гестационном возрасте не больше 34 недель.
Но она полностью противопоказана, если легкие ребенка не успели достаточно развиться для самостоятельной жизнедеятельности. В этом случае женщине прописывают постельный режим с применением большого количества медикаментозных препаратов. Для уменьшения риска развития сепсиса назначаются эритромицин и ампициллин. Его применяют в течение 7 дней. Также назначаются глюкокортикоиды. Во время всего постельного режима температура больной измеряется не меньше 3 раз в день.

Все девять месяцев беременности будущая мама находит множество причин для переживаний, реальных и надуманных. Она страдает от токсикоза , прислушивается к шевелениям малыша, волнуется за результаты анализов сразу после их сдачи, следит за тонусом матки, с нетерпением ждет очередного УЗИ , чтобы полюбоваться на кроху и услышать слова доктора о том, что беременность протекает нормально.

Среди потенциальных поводов для беспокойства есть один достаточно веский, но, к сожалению, о нем знает не каждая будущая мама. Согласно данным, озвученным на пресс-конференции в Центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И Кулакова, примерно в 20% случаев причиной потери ребенка является преждевременный разрыв плодных оболочек.

Но шанс выявить и предотвратить опасность на ранней стадии все же есть. О том, что разрыв плодных оболочек - еще не печальный приговор здоровому внутриутробному развитию крохи, читайте на сайт.

Плодная оболочка: три слоя защиты плода

В течение девяти месяцев беременности плодная оболочка - уютное и безопасное место для малыша. В этом маленьком мире ребенок из микроскопического создания превращается в миниатюрного, но уже полноценного человечка, готового шагнуть в новый, еще неизвестный для него мир. А чтобы в течение 40 недель ничто не нарушало полноценное развитие плода, природа позаботилась о его надежной защите.

Плодные оболочки оберегают малыша от инфекций и бактерий. Несмотря на их кажущуюся прозрачность на экране во время проведения УЗИ, оболочки на самом деле очень плотные и прочные.

С их помощью природа защищает кроху от внешнего воздействия агрессивной среды тремя защитными слоями:

Первый слой - наружный. Он образован из ткани, которая выстилала полость матки. Он самый прочный, так как обязан обеспечить достаточную жесткость оболочкам, чтобы никакие внешние агрессивные условия не смогли деформировать развивающийся плод;

Второй слой - средний. Он состоит из клеток зародыша, также довольно прочный;

Третий слой - внутренний. Он самый нежный и эластичный. По своим характеристикам напоминает легкую пелену и бережно защищает плод.

Надежность и целостность плодных оболочек - залог стерильности и, соответственно, качественного развития малыша. И если какой-то из слоев деформируется, возникает риск инфицирования и появления осложнений в течение беременности.

Группа риска

Среди беременных гинекологи выделяют категорию женщин, которым необходимо быть особо внимательными к симптомам преждевременного разрыва плодных оболочек:

если будущая мама ждет двоих и более младенцев;

у беременной выявлены инфекционные заболевания, которые истончают плодные оболочки;

будущая мама страдает патологиями области шейки матки;

во время беременности женщина регулярно жалуется на плохое самочувствие, боли в пояснице , тяжести внизу живота и схваткообразные ощущения;

будущие мамы, которые во время ожидания малыша в результате падения получали травмы или сотрясения. Несмотря на внешне нормальное самочувствие беременной, плодные оболочки могли быть повреждены. Микроразрыв или трещина в этом случае сопровождаются явным или скрытым подтеканием околоплодных вод;

если при предшествующих беременностях происходил преждевременный разрыв плодного пузыря;

будущие мамы, страдающие дефицитом веса или авитаминозом;

курящие беременные . Неспособность отказаться от сигареты во время вынашивания ребенка может спровоцировать не только разрыв плодных оболочек, но и оказать негативное воздействие на качественное развитие будущего малыша.

Тактика лечения разрыва оболочки на разных сроках беременности

К сожалению, от преждевременного разрыва плодного пузыря не застрахованы даже те женщины, у которых беременность протекает идеально. По статистике, он происходит у одной из десяти будущих матерей, при этом современная медицина не может дать ответ на вопрос, что именно его провоцирует.

Даже микротрещины в плодной оболочке достаточно, чтобы многочисленные бактерии из влагалища и шейки матки начали активно поступать в ее полость. Будущий ребенок в этом случае оказывается беззащитным, начинается инфицирование плода и полости матки, что приводит к печальным последствиям: гибель малыша от внутриутробной инфекции, и тяжелые гнойные осложнения у матери.

Преждевременный разрыв плодных оболочек в случае недоношенной беременности требует срочного медицинского вмешательства. Тактика лечения зависит от срока беременности и от наличия инфекции.

Если разрыв выявлен на раннем сроке и риск заражения сведен к минимуму, будущей маме прописывают антибиотики, токолитики и стероиды, чтобы максимально продлить беременность. В этом случае важно следовать рекомендациям врачей и регулярно проходить ультразвуковые обследования для наблюдения за состоянием ребенка.

Риски при беременности: разрыв плодного пузыря

Если разрыв произошел на поздних сроках беременности, но угрозы инфицирования плода нет, врачи начинают лечение, направленное на стабилизацию течения беременности. Будущая мама находится в стационаре в условиях идеальной стерильности, ведь за ее состоянием необходим тщательный контроль. Проводится термометрия и профилактика инфекций, анализы крови, бактериологические исследования влагалищного содержимого, контролируется состояние плода во избежание гипоксии и нарушений маточно‑плацентарного кровообращения.

Если же на поздних сроках обнаружена инфекция, врачи чаще всего принимают решение вызвать преждевременные роды. Беременной сначала назначают антибиотики, затем создают гормональный фон и проводят родовозбуждение.

На позднем сроке, то есть при фактически доношенной беременности, вслед за излитием околоплодных вод обычно развивается родовая деятельность. Будущая мама может страдать от продолжительных и болезненных родов. При длительном безводном периоде есть риск развития гипоксии плода и воспаления плодных оболочек.

Подозрение на разрыв плодных оболочек: что делать?

Во время беременности будущей маме важно следить за объемом и характером влагалищных выделений. Понятно, что физиологические процессы в период вынашивания малыша меняются, но контролировать свое состояния важно, особенно если будущая мама входит в группу риска.

Характерным симптомом разрыва плодных оболочек является выделение жидкости без характерного цвета и запаха. Массивного отделения вод не происходит, они слегка сочатся, смешиваясь с влагалищными выделениями, поэтому не каждая беременная обращает на них внимание. Тем не менее, в это время малышу уже угрожает серьезная опасность, поскольку он не защищен от внутриутробной инфекции.

Более того, когда подтекание околоплодных вод происходит более 32 часов, а беременная не обращается за медицинской помощью, внутриутробная инфекция у плода развивается в 100% случаев. Если же своевременно назначить эффективные препараты, плод может развить адаптивные механизмы, необходимые для самостоятельного дыхания, поддерживая свою жизнедеятельность за счет плаценты.

Запущенный разрыв плодных оболочек может дать о себе знать необычными ощущениями и болью внизу живота. В этом случае необходимо срочно обращаться к врачу, даже если симптомы после проведенного исследования окажутся ложной тревогой. Важно знать и понимать, что лечение, начатое в первые сутки после разрыва, может сохранить жизнь будущего малыша и здоровье его матери.

Описание:

Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) – это осложнение беременности, характеризующееся нарушением целостности оболочек плодного пузыря и излитием околоплодных вод (до начала родовой деятельности) на любом сроке беременности.

Часто воды отходят одномоментно в большом количестве, и диагностика ПРПО не представляет труда, но в 47%23 случаев, когда возникают микротрещины или боковые разрывы без массивного излития, врачи сомневаются в правильной постановке диагноза, что грозит гипердиагностикой и необоснованной госпитализацией или наоборот инфекционными осложнениями при позднем обнаружении.

ПРПО сопровождает практически каждые третьи , и как следствие является причиной значительной части неонатальных заболеваний и смертей. Три основные причины неонатальной смертности, связанные с ПРПО при недоношенной беременности это недоношенность, и гипоплазия (недоразвитие) лёгких.

Симптомы:

Клиническая картина ПРПО зависит от степени повреждения оболочек.

Клиническая картина при массивном излитии околоплодных вод.

Если имел место разрыв плодного пузыря, то:
женщина отмечает выделение большого количества жидкости, не связанного с мочеиспусканием;
может уменьшиться высота стояния дна матки за счёт потери значительного количества амниотической жидкости;
очень быстро начинается родовая деятельность.

Клиническая картина при высоких боковых разрывах.

Сложнее, когда имеются микроскопические трещины и околоплодные воды подтекают буквально по каплям. На фоне повышенной влагалищной секреции в период беременности лишняя жидкость часто остаётся незамеченной. Женщина может отмечать, что в положении лежа количество выделений увеличивается. Это один из признаков ПРПО. Симптомы, которые должны насторожить:изменение характера и количества выделений - они становятся более обильными и водянистыми;помимо боли присоединяется боль в низу живота иили кровянистые выделения (но стоит отметить, что боль и кровянистые выделения не постоянный симптом и они могут отсутствовать). Стоит насторожиться, если вышеперечисленные симптомы появились после травмы или падения или на фоне многоплодной беременности иили инфекционного процесса у матери.

Но в большинстве случаев такие разрывы происходят при отсутствии явных факторов риска и уже через час клинические проявления значительно уменьшаются, что сильно усложняет первичную диагностику и требует дополнительных методов, а опоздание с диагностикой и своевременно начатым лечением на 24 часа многократно повышает вероятность перинатальной заболеваемости и смертности. Спустя сутки, а то и ранее развивается хориоамнионит – одно из самых грозных осложнений ПРПО, признаки которого также косвенно говорят о том, что имеет место быть разрыв плодных оболочек. Это состояние характеризуется повышением температуры тела (выше 38), ознобом, тахикардией у матери (выше 100удмин) и плода (выше 160 удмин), болезненностью матки при пальпации и гнойными выделениями из шейки матки при обследовании 40.

ПРПО в результате шеечной недостаточности (ИМТ менее 19,8)4больше характерно для недоношенной беременности, хотя встречается и на более поздних сроках. Несостоятельность шейки матки приводит к выпячиванию плодного пузыря, в связи с чем его нижняя часть легко инфицируется и разрывается даже при небольших физических нагрузках.

Инструментальное медицинское вмешательство

Следует отметить, что риском сопровождаются лишь процедуры, связанные с инструментальным исследованием амниотической жидкости или хориона, а осмотр в зеркалах или половой акт никоим образом не могут привести к ПРПО. Но в то же время многократные биманульные исследования могут спровоцировать разрыв оболочек.

Вредные привычки и заболевания матери

Отмечено, что женщины, страдающие системными заболеваниями соединительной ткани, дефицитом массы тела, анемией, авитаминозом, с недостаточным употреблением меди, аскорбиновой кислоты, а также длительно принимающие гормональные препараты, больше подвержены риску развития ПРПО. К этой же группе также стоит отнести женщин с низким социально-экономическим статусом, злоупотребляющих никотином и наркотическими веществами.

Аномалии развития матки и многоплодная беременность

Сюда относится наличие маточной перегородки, конизация шейки матки, укорочение шейки матки, истмико-цервикальная недостаточность, отслойка плаценты, и многоплодная беременность.

Чаще всего к разрыву приводят тупые травмы живота при падении матери или ударе.

Лечение:

Для составления алгоритма ведения беременных с ПРПО следует иметь четкое представление об акушерской ситуации, решить вопрос о месте и времени родоразрешения и необходимости профилактики инфекционных осложнений иили . Для этого необходимо следующее.

Подтвердить диагноз разрыва плодных оболочек.

Определить точный срок беременности и предполагаемую массу плода. При сроке менее 34 недель и весе плода до 1500 гр, беременная надлежит госпитализации в стационар третьего уровня.

Определить сократительную деятельность матки.

Оценить состояние матери и плода;

Выявить наличие интрамниотической инфекции.

Определить наличие противопоказаний для выжидательной тактики

Выбрать тактику ведения беременной или способ родоразрешения.

Провести профилактику инфицирования.

В случае консервативного ведения1, пациентку помещают в специализированную палату с бактерицидными лампами, где должна проводиться влажная уборка 3-4 раза в день. Ежедневная смена постельного белья и смена стерильных подкладных пеленок 3-4 раза в день. Проводится постоянный мониторинг состояния плода и матери, назначается соответствующее сроку медикаментозное лечение и строгий постельный режим.