Оценка состояния плода в родах. Оценка состояния плода во время беременности и в родах

Необходимость периодического мониторинга состояния ребенка во время беременности и в родах является общепризнанной, учитывая, что центральная задача акушерства заключается в снижении перинатальной заболеваемости и смертности. Решению этой задачи способствует ряд факторов, один из которых — ранняя диагностика нарушений состояния плода во время беременности и в родах. Интенсивное наблюдение за сердечной деятельностью плода намного расширило диагностические возможности, позволило своевременно выявлять показания к лечению (на этапе беременности) и к экстренному родоразрешению при ухудшении состояния плода, гипоксии в родах.

Возможность мониторного контроля состояния плода интересовала медиков давно. Поскольку сердечная деятельность является универсальным ответом на любые нарушения, происходящие в организме плода, ее анализ всегда был одним из основных способов наблюдения за внутриутробным состоянием малыша. С этой целью издавна проводилась аускультация — выслушивание сердечных тонов плода, а в 1906 г. в клинической практике впервые была предпринята попытка провести электрокардиологическое исследование сердечной деятельности плода. К сожалению, в следующие почти 100 лет несовершенство аппаратуры не позволило добиться высокого качества регистрации исследуемого сигнала и не дало медикам шансов всерьез рассматривать результаты кардиомониторных наблюдений. Только в последние два десятилетия, характеризующиеся развитием электроники и вычислительной техники, были разработаны и внедрены новые методы диагностики нарушений состояния плода, в частности, метод кардиотокографии (КТГ).

Кардиотокография — синхронная запись сердцебиений плода и маточных сокращений. Метод основан на фонокардиографическом принципе и эффекте Доплера: интервал времени между отдельными сокращениями сердца плода преобразуется с помощью электронной системы в мгновенные колебания частоты сердечных сокращений (ЧСС), выраженные в минуту, и отображается в виде непрерывной кривой на бумажной ленте. ЧСС плода зависит от срока гестации, времени суток, наличия тех или иных перинатальных факторов риска и ряда других причин и не зависит от порядкового номера беременности и пола ребенка. ЧСС плода во многом связана с изменениями маточно-плацентарного кровотока, а также с разнообразными реакциями матки. Мониторинг сердечной деятельности на сегодняшний день остается основным и простейшим методом диагностики нарушений состояния ребенка в родильном доме.
Кардиотокограф позволяет получить два вида графических изображений. Первый график — тахограмма, которая отражает изменения ЧСС плода во времени (по оси абсцисс — время в секундах, а по оси ординат — ЧСС/мин). Таким образом, при учащении ЧСС кривая отклоняется вверх, а при замедлении — вниз. На втором графике (гистерограмме) регистрируются изменения силы сокращения миометрия (мышечного слоя матки). Большинство приборов КТГ, кроме того, позволяют фиксировать шевеления плода. Следует подчеркнуть, что частота сердцебиения плода (ЧСП) не является величиной постоянной, она меняется у одного и того же плода в различные сроки беременности. В принципе, с помощью современных приборов КТГ можно зарегистрировать сердечную деятельность плода с 12-16 недель, однако получить стабильную качественную кривую можно лишь во второй половине беременности, в основном, в третьем триместре.

КТГ во время беременности
В настоящее время всем беременным в третьем триместре рекомендуется дважды проводить скрининговое кардиотокографическое обследование. Будущим мамам с осложненным течением беременности его следует выполнять чаще. Основными показаниями к дополнительному кардиомониторному контролю являются:
- отягощенный акушерский анамнез (неблагоприятный исход предыдущих беременностей и родов, задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды);
- заболевания беременной женщины (токсикоз, гипертоническая болезнь, диабет, системные заболевания, резус-конфликт);
- переношенная беременность;
- маловодие;
- снижение двигательной активности плода;
- угрозы невынашивания;
- преждевременное старение плаценты;
- подозрение на врожденные пороки развития плода;
- предшествующая кардиотокограмма с патологическими показателями.

Периодичность проведением кардиотокографии зависят от конкретной клинической ситуации, и в каждом случае требуется принятие определенного решения. При выполнении КТГ акушерка находит на поверхности живота будущей мама точку, в которой сердечные тоны малыша слышны наиболее ясно и фиксирует в этом месте датчик. Запись КТГ осуществляется в положении женщины на спине или на правом боку в течение 40-60 минут с учетом цикла «активность-покой» плода, принимая во внимание, что средняя продолжительность фазы «покоя» составляет 20-30 минут.

КТГ в родах
Применение КТГ в родах определяется индивидуально. При проведении КТГ в родах выделяют несколько основных показателей сердечной деятельности плода. Главным из них является базальный ритм, или базальная частота сердечных сокращений (БЧСС). БЧСС — это средняя частота сердцебиения плода, сохраняющаяся без изменений в течение 10 минут и более. Нормальной считается базальная ЧСС в пределах от 110 до 160 уд/мин. Учащение ЧСС более чем 160 уд/мин (с длительностью не менее 10 минут) определяют как тахикардию, а свыше 180 уд/мин — как выраженную тахикардию. ЧСС более 200 уд/мин в сочетании с аритмией является признаком нарушения сердечной проводимости. Установлено, что, если частота сердцебиений плода составляет 240 уд/мин и более, у плода возникает сердечная недостаточность. Наоборот, под брадикардией понимают урежение БЧСС менее чем 110 уд/мин, продолжающееся также не менее 10 минут. В течение беременности брадикардия, чаще всего, отражает состояние плода, не связанное с развитием гипоксии — нехватки кислорода. В родах же она встречается чаще при развитии острой гипоксии.

Следует иметь в виду, что урежение сердечных сокращений у плода может возникать в ответ на действие внешних раздражителей, в том числе таких:
1. снижение температуры тела (гипотермии);
2. применение некоторых медикаментов;
3. длительная компрессия (сдавление) головки плода в родах;
Наблюдение за характером сердечной деятельности плода в родах показывает, что брадикардия может продолжаться длительное время, но при этом дети рождаются без каких-либо гипоксических состояний и признаков других заболеваний. Данное явление, чаще всего, объясняется именно компрессией головки в полости малого таза, вследствие чего происходит урежение частоты сердцебиения.
При отклонении сердечной деятельности плода от нормальной частоты, возможно проведение дополнительных тестов, основанных на реактивности плода. Под реактивностью понимают изменение сердечной деятельности под воздействием различных факторов. Для диагностики нарушений жизнедеятельности плода применяется ряд функциональных проб и тестов. Оценка изменения ЧСС в ответ на естественные раздражители (например, спонтанные шевеления) называется нестрессовым тестом. При использовании дозированных нагрузок тесты становятся стрессовыми. В качестве дозированных нагрузок могут быть использованы физическая нагрузка матери, изменения газового состава альвеолярного воздуха, рефлекторные и медикаментозные пробы, стимуляция сокращений матки, воздействие звуком и нестрессовый тест. В норме в ответ на нагрузку у плода происходит изменение ЧСС. На основании полученных кардиомониторных данных, акушер оценивает общее состояние плода и планирует дальнейшую тактику ведения родов.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Наблюдение за течением другой нормальной беременности (Z34.8)

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом заседания
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
№ 18 МЗ РК от 19 сентября 2013 года

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: "Оценка состояния плода во время беременности и в родах"
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z 34 - наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 - наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 - наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 - наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z 35 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:
Z35.0 - наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 - наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 - наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;
Z35.3 - наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 - наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 - наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 - наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 - наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 - наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;
Z35.9 - наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.
Z36 - дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 - антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 - антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 - другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 - антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 - антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 - антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 - другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 - неуточнённый.

Сокращения, используемые в протоколе:
АП - артерия пуповины
БПП - биофизический профиль плода
ВДМ - высота стояния дна матки
ДГ - допплерография
ЗВРП - задержка внутриутробного развития плода
ИАЖ- индекс амниотической жидкости
ИР-индекс резистентности
КТГ— кардиотокография
МБПП-Модифицированный биофизический профиль плода
МА - маточные артерии
МГВП- маловесный к гестационному возрасту плод
НСТ-нестрессовый тест
ОЖ - окружность живота
ПИ-пульсационный индекс
ПС - перинатальна смертность
ПСС - пиковая систолическая скорость кровотока
СДО-систоло-диастолическое отношение
СМА -среднемозговая артерия плода
УЗИ— ультразвуковое исследование
ЧСС- частота сердечных сокращений

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной беременностью.
Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
- гравидограмма;
- аускультация сердечного ритма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
- тест на шевеление плода;
- ультразвуковое исследование (УЗИ);
- кардиотокография (КТГ);
- оценка биофизического профиля плода (БПП);
- допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.

Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
- ВДМ - расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
- ОЖ - окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели - субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы . Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Рисунок 1. Гравидограмма

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода - Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В), поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) .

3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода - 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
- отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
- ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
- преэклампсия;
- сахарный диабет;
- субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
- антенатальное кровотечение;
- многоплодие;
- подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
- срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более .

Достоверные признаки ЗВРП:
- несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
- нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
- снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
- тахикардия;
- брадикардия;
- экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
- снижение двигательной активности;
- дыхательных движений;
- тонуса плода.

Выявление патологии амниона (маловодие, многоводие): оценка индекса амниотической жидкости (ИАЖ) («золотой стандарт») - сумма объемов наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4 квадрантов матки (<5 см - маловодие;>20 см - многоводие).

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А).
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований -повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста - 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ - ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
- снижение количества шевелений плода;
- гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
- подозрение на ЗВРП;
- переношенная беременность;
- маловодие, многоводие;
- изоиммунизация;
- многоплодная беременность;
- кровотечение с третьем триместре беременности;
- хронические декомпенсированные болезни матери;
- антифосфолипидный синдром и др.

Проводится анализ следующих кардиотокографических показателей: базальной частоты, вариабельности, амплитуды и частоты акцелераций и децелераций.
1. Базальная частота - средняя частота сердцебиений плода в течение 10-20 минут, определяется между сокращениями матки, без учета акцелераций и децелераций.
2. Акцелерации- увеличение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и продолжительностью более 15 секунд.
3. Децелерации- уменьшение частоты сердцебиений относительно базального уровня более чем на 15 ударов в минуту и по продолжительности более 15 секунд:
- ранние децелерации - спады частоты, которые наблюдаются одновременно с сокращением матки и связаны с компрессией головки плода;
- поздние децелерации - преходящие, но повторяющиеся снижения частоты, отмеченные в поздней фазе сокращения, достигают самой низкой точки после пика волны сокращения и возвращаются к базальному уровню по окончанию сокращения. Наличие поздних децелераций - признак угрожающего состояния плода;
- вариабельные децелерации - характеризуются вариабельностью длительности, времени возникновения по отношению к сокращениям матки и интенсивности (таблица 1).

Таблица 1. Оценка параметров КТГ

Параметры	Нормальная КТГ	Угрожающая КТГ	Патологическая КТГ
Базальный ритм уд/мин	110-160	100-109, 161-180	Менее 100, более 180
Вариабельность базального ритма уд/мин (средняя)	6-25	Более 25	Амплитуда менее 5 или вариабельность отсутствует
Акцелерации за 30-40 мин	спорадические	1-2 или отсутствие при сохранной вариабельности	Отсутствие, при регистрации монотонного, низковариабельногоили синусоидального ритма
Децелерации	Нет или неглубокие, вариабельные, ранние	Глубокие пролонгированные вариабельные (до3-х мин) или 1-2 поздние единичные	Поздние, неблагоприятные вариабельные (более 70 уд в 1 мин и продолжительностью более 60 сек.)
Действие	Динамическое наблюдение до родов	Динамический контроль КТГ ежедневный	Общая оценка ситуации, дальнейшее обследование, в некоторых случаях родоразрешение

6. Биофизический профиль плода (БПП) -это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест . БПП состоит из 5 основных компонентов:
- НСТ;
- дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
- движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
- тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
- нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Каждый из пяти компонентов БПП оценивается 2 баллами, если данные соответствуют норме и 0 баллов, если данные не соответствуют норме. Нормальный БПП - общее число баллов 8-10; сомнительный - 6 баллов; патологический - 4 балла и менее.
Выполнение полного протокола исследования БПП требует значительных ресурсов: времени, специальной аппаратуры, обученного специалиста. Проследить за всеми составляющими компонентами сложно, длительность УЗИ является большим недостатком, поэтому в клинической практике применяют «модифицированный» (сокращенный) протокол БПП.

7. Модифицированный биофизический профиль плода (МБПП) , имеет равнозначную прогностическую ценность, что и БПП, но включает в себя определение только 2 компонентов: индекса амниотической жидкости(ИАЖ) и результаты НСТ.
Определение индекса амниотической жидкости(ИАЖ) : Уменьшение количества амниотической жидкости является косвенным признаком уменьшения почечной фильтрации, вызванной уменьшением объема почечного кровотока (компенсаторная централизация кровообращения) в ответ на хроническую гипоксию. Следовательно, уменьшение ИАЖ или маловодие, может быть признаком угрожающего состояния плода. В настоящее время используются 2 основные техники для измерения количества амниотической жидкости:
1. Индекс амниотической жидкости (ИАЖ) - сумма наибольших карманов жидкости, определяемых в каждом из 4-х квадрантах матки.
- <5 см - маловодие;
- >20 см - многоводие.
Более точное определение возможно при использовании специальных таблиц изменений ИАЖ с гестационным сроком и учетом 5-ой и 95-ой процентилей.
2. Максимальная глубина вертикального кармана - определение объема самого большого кармана жидкости, свободного от мелких частей плода и петель пуповины, измеряемого в 2-х перпендикулярных друг другу плоскостях, является более специфичным.
- 2-8 см - норма;
- 1-2 см - пограничный;
- <1 см - маловодие;
- 8 см - многоводие.

8. Допплерография (ДГ) - метод комплексного наблюдения за состоянием кровообращения в системе мать-плацента-плод, который является более информативным для объективной оценки состояния плода, принятия решения о пролонгировании беременности и выбора метода родоразрешения. ДГ можно рекомендовать для использования в группах высокого риска, особенно при подозрении на ЗВРП и гипертензивные состояния (уровень 1В) .
Показания для проведения допплерографии:
- возраст 38 лет и более;
- в анамнезе ЗВРП или преэклампсия;
- перинатальные потери.
- соматические заболевания:
- гипертоническая болезнь;
- заболевание почек;
- эндокринные заболевания.
- лабораторные тесты:
- антифосфолипидный синдром;
- волчаночные тесты.

При беременности определяется изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах: маточных артериях (МА), артерии пуповины (АП), аорте и средне-мозговой артерии плода (СМА). Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока, затем вычисляются индексы сосудистого сопротивления и анализируются полученные результаты. Индексы сосудистого сопротивления:
- индекс резистентности (ИР);
- пульсационный индекс (ПИ);
- систоло-диастолическое отношение (СДО).

Стандартизация проведения допплерографических исследований:
- минимальный обязательный объем - обе маточные артерии, артерии пуповины;
- диагностические критерии - переход на процентильные кривые ИР маточных артерий и артерий пуповины.
При изучении кривых скоростей кровотока в артериальных сосудах плода наиболее часто оценивают пиковую систолическую скорость кровотока (S), максимальную конечную диастолическую скорость кровотока (D) и усредненную по времени максимальную скорость кровотока (TMAX) с последующим расчетом индекса резистентности (ИР) и пульсационного индекса (ПИ).
СДО имеет фиксированное значение и использование его недопустимо, так как численные значения индексов периферического сопротивления, как в маточных артериях, так и в артериях плода и пуповины меняются на протяжении беременности.

Мониторинг состояния плода в интранатальном периоде (в родах)
Наблюдение за состоянием плода осуществляется рутинно, путем аускультации сердцебиений плода и наблюдения за окраской околоплодных вод. Наличие мекониальных вод является неблагоприятным фактором и требует постоянного кардиомониторного контроля .

Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) . Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу - каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде - каждые 5 минут, в фазе активных потуг - после каждой потуги .
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах - 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга - непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография - это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости , в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:
- роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
- преэклампсия;
- переношенная беременность (> 41 недель);
- индуцированные роды;
- длительный безводный период (> 48 часов);
- гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
- резус-конфликтная беременность;
- другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:
- отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
- задержка развития плода;
- преждевременные роды (недоношенность);
- маловодие, многоводие;
- нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
- сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
- многоплодие;
- наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
- тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:
- стимуляция родовой деятельности окситоцином;
- эпидуральная анестезия;
- вагинальное кровотечение во время родов;
- гипертермия матери (38 и выше);
- появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи - 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы.
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Таблица 2. Оценка состояния плода в родах

Оценка	Базальный ритм	Вариабельность	Децелерации	Акцелерации
Нормальная КТГ	110-160 уд/мин	6-25 уд/мин	Нет, ранние с амплитудой до 30 уд/мин, вариабельные, продолжительностью менее 20 сек	есть
Угрожающая КТГ- требующая непрерывного наблюдения	100-110 уд/мин, или 160-170 уд/мин более 30 мин	3-5 уд/мин	Появление редких поздних децелераций Учащение вариабельных децелераций с урежением ЧСС до 80 уд/мин и быстрым восстановлением, в течение 1-2 мин.	нет
Патологическая КТГ - требующая принятия немедленного решения (Дистресс плода)	Более 180 уд/мин, Менее100 уд\мин	2 уд/мин и менее (монотонный или «немой» ритм), который в 90% случаев ассоциируется с глубоким метаболическим ацидозом) Синусоидальный ритм	Учащение ранних децелераций с амплитудой более 50 уд/мин (более 40% записи) Наличие вариабельных децелераций с амплитудой более 50 уд/мин, особенно с продолжительностью более 1 мин и медленным восстановлением (пролонгированные) Наличие поздних децелераций с амплитудой более 30 уд/мин	Нет, не является определяющим признаком

Оценка параметров КТГ:
- «Нормальная КТГ»: все четыре параметра КТГ находятся в пределах нормы.
- «Угрожающая КТГ»: один параметр КТГ находится в угрожающий категории, а остальные - в нормальной.
- «Патологическая КТГ»: два или больше параметров КТГ находятся в угрожающей категории или один или больше параметров - в патологической категории.

Тактика при угрожающей и патологической КТГ в родах

1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Возможные причины появления подозрительного КТГ и действия:
1. Технические:
- правильность наложения датчиков;
- неисправность аппарата.
2. Гипертоническая родовая деятельность:
- остановить инфузию окситоцина, извлечь простагландины из родовых путей, если необходимо провести острый токолиз.
3. Тахикардия матери:
- инфекция (возможно хориоамнионит) - измерить температуру. Ведение по соответствующему протоколу;
- дегидратация - исключить возможность (питье, введение 500-1000 мл физиологического раствора);
- использование токолитиков - уменьшить дозу или остановить инфузию.
4. Другие причины:
- изменение позиции матери;
- гипотензия матери, возможно использование эпидуральной анестезии;
- недавнее влагалищное исследование;
- рвота.

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

В период изгнания возможны многочисленные изменения на КТГ, не представляющие большой опасности для плода в связи со скорым окончанием родов (даже наличие децелераций, но на фоне сохраненной вариабельности) .
При наличии патологической КТГ следует рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения - наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможности срочного родоразрешения через естественные родовые пути).
При исключении возможных причин правомочен диагноз «угрожающее состояние плода» с описанием в скобках патологических кардиотокографических параметров. Показания к экстренному родоразрешению во втором периоде родов - наличие децелераций с амплитудой более 60 уд/мин
Родоразрешение должно произойти не позднее 30 минут с момента установления диагноза «угрожающее состояние плода».

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов . Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
- раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
- отсутствие плодного пузыря;
- плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Недостатки метода: кровотечение у плода и риск передачи инфекции (ВИЧ) вследствие контакта крови плода с кровью матери и влагалищным отделяемым.
Интерпретация результатов:
- При pH ≥ 7,25- повторить исследование крови через 45 -60 минут, если КТГ остается патологической.
- При pH=7,21—7,24 - повторить исследование через 30 мин. Если показатели КТГ ухудшаются - срочное родоразрешение.
- При pH< 7,2 - срочное родоразрешение.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: удовлетворительное состояние плода при рождении.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Энкин М. Руководство по эффективной помощи при беременности и рождении ребенка. - СПб: Издательство «Петрополис», 2003. - 480 с. 2. Кокрановское руководство: Беременность и роды. / Д.Ю. Хофмейр, Д.П. Нейлсон, З. Алфиревич и др. / Под общ. Ред. Г.Т. Сухих. Пер. с англ. В.И. Кандрора, О.В. Ереминой. – М.: Логосфера, 2010. – 440 с. 3. Избранные вопросы перинатологии. - Под редакцией Р.Й.Надишаускене. -2012. – 652 стр. 4. Клинические протоколы. Институт Здоровья Семьи. Проект «Мать и дитя». – 2008. – 160 с. 5. Intrapartumcare. NICE. 2007 6. Antenatalcare. Routine care for the healthy pregnant women. NICE. Clinical Guideline 6. 2008 7. Fetal Health Surveillance: Antepartum and Intrapartum Consensus Guideline Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, PRACTICE GUIDELINE 2007 8. Fischer, W. M. EinvorschlagzurBeurteilung des antepartalenKardiotokogramms / W. M. Fischer, I. Stude, H. Brandt // Z. Geburtsh. Perinat. - 1976. - Bd. 180. - S. 117-123. 9. Roshan, D. Predictive values of modified biophysical profile / D. Roshan, B. Petrikovsky // Obstet. Gynecol. - 2006. - Vol. 107, 4 Suppl. - P. 97S-98S.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных :
Исина Г.М. - д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии АГИУВ.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. - главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. - д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Мобильное приложение "Doctor.kz"

| AppStore

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement, не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement является исключительно информационно-справочным ресурсом. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Во время беременности могут возникнуть как легкие, так и очень тяжелые осложнения. Но наличие таких аппаратов, как электронный фетальный монитор (EFM), может помочь предупредить о развитии таких осложнений как церебральный паралич (нарушение развития головного мозга, вызывающее впоследствии физические недостатки) и судороги у новорожденных. Действительно ли эти аппараты помогают? Последние статистические данные говорят о том, что безоговорочное доверие результатам мониторинга привело к увеличению необоснованных выполнений кесарева сечения при родах.

Давайте выясним, что же представляет собой этот аппарат

Чаще всего электронный мониторинг сердечного ритма плода проводится в третьем триместре беременности или во время родов для предотвращения осложнений. Аппараты EFM позволяют предупредить о таких осложнениях как: -

• Судороги (гипертонус мышц),
• Церебральный паралич,
• Внутриутробная смерть.

Электронный мониторинг состояния сердца плода во время беременности

Контроль частоты сердечных сокращений плода проводится как через брюшную стенку, так и вагинально. Для этого существуют отдельные датчики различной формы. Вагинальный контроль проводится только при подозрении на патологию.

Частота сердечных сокращений у плода во время беременности в норме:

• На пятой неделе – от 80 до 103 ударов в минуту.
• На шестой неделе – от 103 до 126 уд/мин.
• На седьмой неделе – от 126 до 149 уд/мин.
• На восьмой неделе - от 149 до 172 уд/мин.
• На девятой неделе – от 155 до 195 уд/мин.

Во время планового осмотра акушер сможет сразу заметить патологические изменения ритма.

Разновидности проверок

Частота сердечных сокращений плода проверяется в двух вариантах:

• В состоянии покоя: Этот вариант контроля проводится во время свободного движения плода, и помогает определить количество околоплодных вод в настоящее время.
• Во время схваток: Проверяется частота сердечных сокращений в период схватки, и помогает определить, сможет ли плод пройти самостоятельно родовые пути.

Правила проведения мониторинга сердца плода

ЧСС плода проверяется с помощью стетоскопа или аппарата для мониторинга. Датчики аппарата устанавливаются в верхней части живота с помощью специального крепления. Они отражают ультразвуковые волны, показывающие точное количество ударов сердца в минуту.
Помимо ритма сердца плода эти мониторы следят за частотой схваток. Это помогает определить проходят ли они нормально. Во время родов фетальные мониторы контролируют следующие показатели:

• Частоту схваток,
• Продолжительность схваток,
• Интенсивность схваток,
• Интервал между схватками,
• Состояние плода между схватками

Распространение аппаратов электронного мониторинга сегодня настолько широко, что большинство больниц США и всего мира используют их при каждых родах. Несмотря на то, что возросло количество необоснованных операций по кесареву сечению, помощь этих аппаратов в предотвращении осложнений во время родов несомненна.

На сегодняшний день одной из самых актуальных проблем неонатологии является интранатальная гипоксия плода. Данное патологическое состояние, в основе которого лежит внутриутробный дефицит кислорода, занимает одно из лидирующих мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных. Существует несколько причинных факторов, обуславливающих развитие респираторного дистресс-синдрома. Их принято подразделять на плацентарные, плодовые и материнские. Однако иногда внутриутробная гипоксия развивается без видимых на то причин. Поэтому для оказания своевременной помощи требуется обязательный мониторинг состояния плода во время родов.

Методы оценки состояния плода

Для определения состояния плода во время родов могут использоваться перечисленные ниже методы мониторирования. Они приведены в порядке, определяющим их последовательность. Комбинирование методов необходимо только в том случае, если данные, полученные предыдущим способом, требуют уточнения.

Аускультация

Аускультация (выслушивание) сердечных сокращений плода при помощи акушерского стетоскопа является самым простым методом диагностики. С его помощью определяется ЧСС (количество ударов в минуту) при головном и тазовом предлежании, звучность и ритмичность сердечных тонов, выравнивание ЧСС после схваток или потуг. Данное исследование позволяет обнаружить настораживающие признаки и оценить степень выраженности гипоксии (легкая, тяжелая). Однако точность результатов аускультации из-за возможных погрешностей в подсчете ЧСС до 10-15 ударов в минуту и невозможности мониторинга во время схваток не соответствует современным требованиям и стандартам проведения родовспоможения.

Кардиотокография

КТГ (кардиотокография) - современный безопасный метод постоянной электронной регистрации сердцебиений плода. Данное исследование предусматривает применение ультразвукового датчика, фиксирующегося на животе у беременной в точке, наиболее благоприятной для выслушивания сердечного ритма будущего ребенка. Оно позволяет определить частоту акцелерации и децелерации, выявить начальные и выраженные признаки гипоксии. Недостатком этого метода является ограничение движений женщины и относительно низкая специфичность. Из-за неубедительного типа кривой искажается показатель газового состава крови, невозможно объективно судить о насыщении ее кислородом и изменениях рН. Поэтому во избежание проведения необоснованного оперативного родовспоможения КТГ часто проводится в комплексе с дополнительными диагностическими тестами.

Прямая электрокардиография

Инвазивная (прямая) кардиография, предусматривающая применение скальп-электрода, проводится только при достаточном раскрытии шейки матки и излитии околоплодных вод. Является одним из самых точных методов интранатальной диагностики. Предоставляет женщине большую свободу движений, автоматически обрабатывает измерения ЧСС плода, обеспечивает надежную регистрацию каждого сердечного цикла, повышает достоверность выявления гипоксии в родах. Прямая электрокардиография снижает частоту применения дополнительных диагностических исследований и проведения срочных оперативных вмешательств. Однако из-за инвазивности данного метода его выбор ограничивается случаями, при которых КТГ вызывает сомнение.

Дополнительные методы инвазивной диагн​остики

Дополнительные диагностические методы мониторинга состояния плода в родах, предусматривающие забор крови, относятся к специфичным способам выявления внутриутробного дистресс-синдрома. После амниоскопической визуализации и обработки операционного поля кожа в месте предлежания плода ко входу в малый таз прокалывается скарификатором на глубину 2 мм. При помощи обработанного гепарином стеклянного капилляра производится забор крови для измерения уровня рН. В случае преацидоза (рН=7-7,25) через 20-30 минут после первоначального исследования выполняется повторный забор капиллярной крови для определения концентрации лактата.

При проведении клинических исследований было доказано, что лактат, представляющий собой конечный продукт превращения глюкозы в молочную кислоту, является более ранним диагностическим маркером гипоксии плода (его концентрация повышается гораздо раньше, чем снижается уровень рН).

Как и любое другое инвазивное вмешательство, забор крови из предлежащей части плода может стать причиной появления осложнений, связанных с кровотечением из раны. Поэтому дополнительные диагностические исследования, считающиеся достаточно полезным инструментом мониторинга неонатальной асфиксии, проводятся только при наличии веских показаний (если данные КТГ и прямой электрокардиографии вызывают сомнения).

Выво​ды

Алгоритм комплексной оценки состояния плода предусматривает соблюдение следующей последовательности действий: аускультацию сердечных тонов, кардиотокографию, оценку состояния околоплодных вод. При наличии примесей мекония требуется вскрытие плодного пузыря и проведение прямой электрокардиографии. При необходимости выполняется забор капиллярной крови. Своевременная диагностика гипоксии и комбинированное использование мониторинга сердечной деятельности позволяют выбрать наиболее оптимальный метод родоразрешения, снизить частоту асфиксии и интранатальных потерь и уменьшить количество новорожденных, требующих перевода в отделения интенсивной терапии.

Сокращения матки иногда способны снижать циркуляцию крови от плода к плаценте из-за сдавления сосудов пуповины и всегда снижают маточно-плацентарный кровоток. Снижение плацентарной перфузии со стороны как матери, так и плода может также отмечаться при задержке роста плода, небольших размерах плаценты, маловодии. Выявление высокого или низкого риска важно для обеспечения соответствующего наблюдения. Ни одни роды не могут быть отнесены к категории «без риска». Несмотря на соответствующее наблюдение могут возникать такие чрезвычайные ситуации, как ПОНРП, выпадение петель пуповины, разрыв матки, которые ставят под угрозу состояние плода. В таких случаях решение необходимо принимать, основываясь на клинических проявлениях; даже минимальное снижение ЧСС плода может сопровождаться ишемическим поражением его головного мозга, таким быстрым и внезапным, что при отсроченном родоразрешении может привести к резкому ухудшению его состояния. Клиническая ситуация имеет огромное значение и вместе с наблюдением за состоянием плода должна помочь в принятии решения.

Наблюдение за состоянием плода

Опубликованы исследования, предоставляющие доказательства в поддержку непрерывного электронного мониторинга ЧСС плода при беременности низкого риска. Национальный институт клинического опыта (NICE) в Великобритании и другие национальные организации рекомендуют периодическое выслушивание тонов сердца плода при низком риске развития осложнений и постоянный электронный мониторинг ЧСС плода при высоком риске. Если осуществлять периодическую аускультацию сложно (нехватка персонала, сложности выслушивания), а пациентка настойчиво просит электронное наблюдение за состоянием плода даже при низком риске, такой мониторинг должен быть выполнен. Беременность низкого риска до родов может превратиться в беременность высокого риска в родах.

Беременность низкого риска и периодическая аускультация тонов сердца плода

У беременных с низким риском развития осложнений необходимо периодически аускультировать тоны сердца плода с использованием акушерского стетоскопа (Пинарда или Де Ли) или допплерометрического датчика. Согласно руководству, разработанному NICE, необходимо выслушивать ЧСС плода в течение 1 мин после схватки каждые 15 мин в первом периоде родов и каждые 5 мин во втором периоде. Практика выслушивания в течение 15 с и умножения на 4 для подсчета ЧСС в минуту приводит к увеличению риска ошибки в 4 раза. Допплерометрические датчики способны самостоятельно подсчитывать и выводить на дисплей ЧСС, что позволяет отказаться от необходимости подсчета ее врачом.

При наблюдении за состоянием плода с помощью периодического выслушивания целесообразно указать время, когда беременная последний раз ощущала шевеления плода. Базальную ЧСС нужно выслушать и записать в историю болезни. Врач и мать могут пальпаторно ощущать шевеления плода и наблюдать за ними, если это необходимо. Увеличение ЧСС > 15 уд/мин относительно базальной частоты является нормальным показателем. Длительная пальпация позволяет ощущать сокращения матки. Необходимо выслушивание непосредственно после схватки для выявления децелераций. Подобная «разумная » аускультация эквивалентна по эффективности записи КТГ и позволяет определить базальный ритм, акцелерации и возможные опасные децелерации. При регистрации акцелераций вариабельность базальной ЧСС, вероятно, будет в норме, что указывает на нормальное состояние плода.

Выслушивание ЧСС после схватки выполняют по двум причинам. Децелерации, возвращающиеся к базальной частоте до окончания схватки, скорее всего, будут неопасны для плода. Кроме того, использование акушерского стетоскопа во время схватки некомфортно для роженицы. Также отмечается ослабление звука из-за утолщения сокращающегося миометрия. Допплерометрический датчик можно использовать во время и сразу после схватки. Большая часть опасных децелераций являются поздними, атипично вариабельными и пролонгированными и должны определяться сразу после схватки. При определении слышимых отклонений ЧСС (тахикардия, децелерации), трудностей выслушивания, значимых факторов высокого риска в родах (например, околоплодные воды, окрашенные кровью или меконием, необходимость назначения окситоцина, кровотечение) периодическую аускультацию прекращают и проводят постоянное электронное мониторирование.

Беременность высокого риска и постоянный электронный мониторинг ЧСС плода

При определении в антенатальном периоде или в родах факторов высокого риска пациентке необходимо предложить постоянный электронный мониторинг ЧСС плода. Электронный мониторинг - это запись сердцебиения плода на постоянной основе с использованием трансабдоминального ультразвукового датчика, фиксирующего движение стенок сердца плода, или получение электрокардиограммы (ЭКГ) плода с электрода, размещенного на его головке, что возможно при отсутствии плодного пузыря. Токодатчик для регистрации маточных сокращений фиксируют на передней брюшной стенке между пупком и дном матки. Он определяет отклонение брюшной стенки кпереди из-за увеличения переднезаднего размера матки во время схватки. ЧСС плода записывается на верхний («Кардио»), а схватки - на нижний («Токо») канал ленты. Такой кардиотокограф показывает ЧСС плода вместе со схватками.

Существует четыре показателя для оценки записи КТГ: базальная частота, наличие акцелераций и децелераций.

Базальная ЧСС плода

Каждый плод имеет свою базальную ЧСС. Она выводится на КТГ в виде линии и устойчива без транзиторных изменений в виде акцелераций и децелераций. Нормальная базальная ЧСС плода - 110-160 уд/мин.

Вариабельность базального ритма

Вариабельность базального ритма - это «пляска» базальной линии, являющаяся отражением целостности автономной нервной системы плода и ее влияния на его ЧСС. Учащение ЧСС обусловлено влиянием симпатической нервной системы, а урежение - парасимпатической автономной нервной системы плода. Вариабельность базального ритма определяется измерением осцилляций за минутный отрезок записи. Вариабельность < 5 уд/мин может свидетельствовать о том, что плод спит, находится под влиянием лекарств, воздействующих на центральную нервную систему, есть признаки гипоксии, кровоизлияний в мозг, инфекции, хромосомных или врожденных мальформаций сердца и мозга.

Акцелерации

Акцелерации - это резкое повышение базальной ЧСС более чем на 15 уд/мин в течение 15 с и более. Они часто ассоциированы с движениями плода. Наличие двух подобных акцелераций за 15-минутный отрезок кардиомониторного наблюдения говорит о реактивности КТГ и чаще всего указывает на отсутствие гипоксии у плода. Если ЧСС плода была реактивной непосредственно перед родами, явления ацидоза у новорожденного встречаются редко.

Децелерации

Децелерации - это резкое снижение базальной ЧСС более чем на 15 уд/мин в течение 15 с и более. Формы замедлений и их взаимоотношения со схватками варьируют. Децелерации указывают на кратковременный стресс плода, причину которого можно предположить, основываясь на форме и временном соотношении децелераций и схваток.

Ранние децелерации - это «зеркальные отображения» схваток, связанные со сдавлением головки в конце первого или во втором периоде родов. Это медленное снижение ЧСС плода во время нарастания интенсивности схватки (наиболее низкая ЧСС совпадает с пиком, или наивысшей точкой схватки). Затем следует медленное возвращение ЧСС плода к базальной линии, одновременно миометрий медленно расслабляется. Поскольку ранние децелерации отражают сжатие головки плода и стимуляцию блуждающего нерва, то они могут выявляться лишь в конце первого или во втором периоде родов. Ранние децелерации возникают не под влиянием гипоксии, и снижение базальной ЧСС более чем на 40 уд/мин не отмечается.

Вариабельные децелерации более выражение характеризуют снижение и быстрое восстановление ЧСС плода, они различаются по форме, размеру и соотношению со схватками. Вариабельные децелерации возникают вследствие сдавления пуповины (в этом случае наблюдается небольшое увеличение базальной ЧСС перед децелерацией и сразу после нее) и опосредованы через барорецепторы. Децелерации также могут быть вызваны сдавлением головки плода. Пре- и постдецелерационные учащения ЧСС в англоязычной литературе получили название «плечики». Вариабельные децелерации, вызванные сдавлением пуповины, можно уменьшить с помощью амниоинфузии.

Атипичные вариабельные децелерации . Во время беременности на плод могут воздействовать разные стрессовые факторы, например сдавление пуповины вследствие маловодия, часто ассоциированное с плацентарной недостаточностью, что с началом схваток может приводить к возникновению поздних децелерации. Когда оба механизма сосуществуют, может отмечаться сочетание поздних и вариабельных децелераций. При КТГ регистрируются вариабельные децелерации с поздним восстановлением базальной ЧСС плода после схватки или бифазные (комбинированные) децелерации, когда поздняя децелерация следует сразу после вариабельной децелерации, перед тем как ЧСС достигнет базальной линии. Вариабельные децелерации продолжительностью > 60 с и глубиной > 60 у д/ мин с отсутствием вариабельности базального ритма во время вариабельных децелераций и между ними, или с выраженной тахикардией перед возвращением к базальной ЧСС, или с отсутствием «плечиков» при наличии их ранее классифицируют как атипичные вариабельные децелерации. Их оценивают как патологические показатели КТГ, тогда как простые вариабельные децелерации рассматривают как требующие тщательного динамического наблюдения.

Поздние децелерации начинаются в конце пика схватки или сразу после этого, и ЧСС не восстанавливается, пока схватка не прекратится. В тот момент, когда кровоток и доставка кислорода к межворсинчатому пространству значительно снижаются, ЧСС плода замедляется - эффект опосредован хеморецепторами. Комбинация поздних децелераций (даже неглубоких) с персистентной тахикардией и сниженной вариабельностью базального ритма, очевидно, является самой прогностически неблагоприятной из всех типов КТГ и почти всегда связана с гипоксемией плода.

Поведенческое состояние плода при КТГ - цикличность

Плод, не испытывающий гипоксии, может находиться при записи КТГ в одном из альтернативных состояний - активном или в покое. Это называют цикличностью. В активном состоянии отмечаются отдельные акцелерации и хорошая вариабельность базального ритма. В покое акцелераций либо нет, либо они крайне редкие. Период покоя может длиться 15-40 мин и редко продолжается > 90 мин, исключение составляет медикаментозная седация. В конце первого периода родов КТГ может долго соответствовать периоду покоя: головка плода находится в полости малого таза или были введены наркотические анальгетики в целях обезболивания. Иногда здоровый плод, имеющий акцелерации и хорошую вариабельность базального ритма, демонстрирует участки со сниженной вариабельностью и мелкими децелерациями, но этот период обычно не превышает 40 мин, редко длится > 90 мин и, как правило, связан с эпизодическими дыхательными движениями плода.

«Пульсация плода гораздо более частая, чем пульс матери... частота 130-140 ударов в минуту; однако нет необходимости наблюдать плод постоянно, так как у него практически всегда выслушивается подобная ЧСС... Такая вариабельность может зависеть от множества врожденных причин у плода... Однако очевидным объяснением является его двигательная активность; и мы должны очень серьезно наблюдать за увеличением ЧСС плода после соответствующих движений. Внешняя причина, которая наиболее часто влияет на циркуляцию крови плода, - это сокращения матки, особенно длительные, как в родах»

Эвори Кеннеди

Отсутствие цикличности указывает на возможность внутричерепного кровоизлияния, ишемического поражения или гипоксии плода. Если кривая была реактивной и цикличной, а затем приобрела характер патологической, можно определить время кровоизлияния. Если кривая была патологической изначально, кровоизлияние или ишемическое поражение, возможно, уже произошли, и время повреждения установить сложно.

Цикл активности, следующий за периодом сна, предполагает удовлетворительное состояние плода и, с высокой вероятностью, отсутствие у него неврологической патологии. Причинами отсутствия цикличности могут быть прием некоторых медикаментов, инфекции, церебральные кровоизлияния, хромосомные или врожденные мальформации или предшествующие поражения мозга. Последнее может и не проявляться в виде нарушения цикличности, а рН пуповинной крови может оставаться нормальной, если сохраняются акцелерации. Неврологические поражения у таких детей могут проявиться в дальнейшей жизни.

Выявление индивидуальных особенностей КТГ и их классификация

Руководящие принципы NICE стали основой для классификации КТГ: нормальная, сомнительная и патологическая. Если врач классифицирует КТГ как сомнительную или патологическую, то нужно выявить возможную причину и принять соответствующие меры: дальнейшее наблюдение и продолжение родов, гидратация, приостановка инфузии окситоцина, токолиз, забор крови из кожи головки плода либо экстренное родоразрешение тем или иным методом. Решение будет зависеть от паритета, раскрытия шейки матки, активности родовой деятельности и наличия факторов риска в анамнезе или на данный момент. Роженица должна быть проинформирована о сложившейся акушерской ситуации и возможных действиях, которые могут быть выполнены с учетом ее выбора и согласия.

Классификация КГТ

1. Нормальная - все показатели в пределах нормы.
2. Сомнительная - один из показателей отклоняется от нормы.
3. Патологическая - >2 показателей, отклоняющихся от нормы, > 1 патологического показателя.

Порядок необходимых действий четко не установлен даже при патологической КТГ. Если есть только один показатель, отклоняющийся от нормы, простые меры корректирования и наблюдения будут адекватными. Если три показателя патологические, возможно выполнение одного или нескольких из следующих мероприятий: прекращение инфузии окситоцина, гидратация, изменение положения роженицы, по показаниям - токолиз, определение рН крови плода и/или родоразрешение в зависимости от клинической ситуации.

Синусоидальный ритм КТГ

Синусоидальный ритм - характеристика записи КТГ, когда ЧСС плода выглядит как синусоидальная волна и не имеет других характеристик: вариабельности базального ритма, акцелераций, децелераций. Синусоидальная кривая впервые была описана у плодов с тяжелой анемией - патологическая синусоидальная кривая. У здоровых плодов при сосании пальца (наблюдение при УЗИ) может регистрироваться физиологический синусоидальный ритм.

Изоиммунизация

При резус-изоиммунизации высокие концентрации антител могут привести к внутриутробной анемии. При анализе крови матери выявляют резус-антитела, их концентрацию можно измерить. Наличие анти-Kell и анти-Duff антител может вызывать анемию плода. Групповые антитела по системе АВО чаще вызывают желтуху новорожденных, чем фетальную анемию. В настоящее время не подтверждено, что изоиммунизация по системе Lewis (анти-А и анти-В антитела) приводит к развитию фетальной анемии.

Гемоглобинопатии

Альфа-талассемия плода характеризуется анемией, которая может быть ассоциирована с синусоидальным ритмом плода. Чаще всего у беременной в начале III триместра наблюдаются отеки и признаки гестоза. При УЗИ может выявиться многоводие, увеличение размеров плаценты, водянка плода (водянка Барта, вызванная делецией 4 генов). В подобных случаях сама беременная может быть носителем талассемии. Рекомендуется родоразрешение, т.к. плод с водянкой Барта нежизнеспособен.

Внутриутробная инфекция

Известно, что парвовирус способен вызывать анемию плода. При жалобах беременной на отсутствие или ухудшение шевеления плода после перенесенной простуды необходимо провести УЗИ. Если размеры плода соответствуют сроку гестации, двигательная активность его резко снижена, отмечаются признаки снижения тонуса мускулатуры (открытая ладонь) или наличие асцита, следует исключить фетальную анемию и ее последствия. Нужно провести дифференциальную диагностику и по показаниям - внутриутробную трансфузию препаратов крови.

Фетоматеринская трансфузия

Это частая причина внутриутробной анемии, она может приводить к псевдосинусоидальному ритму. Фетальные эритроциты в кровотоке матери выявляют с помощью теста Клейхауэра-Бетке.

Мониторинг сокращений матки

Интерпретация данных кардиомониторного наблюдения во время родов не полноценна без соотношения кардиографии с токографией. Схватки мониторируют путем пальпации матки между пупком и дном матки. Частоту схваток можно точно оценить подсчетом числа сокращений в течение 10 мин. С помощью пальпации с определенной точностью можно оценить продолжительность схватки, но нельзя оценить исходное давление и амплитуду или силу сжатия. Наблюдаемую маточную активность записывают в специальные клеточки партограммы. Есть 5 клеток, и в зависимости от числа схваток за 10 мин клетки заштриховывают. Если сокращения длятся < 20 с, используют точки, 20-40 с - косые линии, > 40 с - полностью закрашивают клеточки.

Наружную токографию осуществляют путем плотного прикрепления датчика к поверхности живота на середине расстояния между пупком и дном матки. Во время схватки верхняя часть матки расширяется и оказывает давление на диафрагму или кнопку токодатчика, что вызывает запись кривой токограммы. Используя регулятор автоматического переключения или поворачивая ручку на аппарате, базальное давление можно установить на уровне до 20 мм рт. ст. Зарегистрированная тококривая поможет точно вычислить частоту и продолжительность сокращения, но не базальное давление или амплитуду схватки. Для их определения катетер, измеряющий давление, необходимо поместить в матку, что можно сделать только после излития вод.

Первоначально катетеры были заполнены жидкостью, но в настоящее время их не используют, т.к. они часто закупоривались сыровидной смазкой и тромбами. В последнее время стали доступны катетеры с датчиками, расположенными на их верхушке. Использование катетеров такого типа помогает точно регистрировать базальное давление, частоту, продолжительность и амплитуду маточных сокращений. Доступно оборудование, которое способно отображать на ленте КТГ в абсолютных величинах (килопаскалях), насколько давление во время схватки превышает базальное. Ряд авторов изучали маточную активность при физиологически протекавших родах у перво- и повторнородящих, чтобы в последующем использовать эти данные при родоактивации и родовозбуждении. Несмотря на полученные интересные данные, рандомизированные контролируемые исследования не выявили преимущества внутри-маточных катетеров при родовозбуждении и родоактивации по сравнению с наружной токографией. Пальпация сокращений матки показана при низком риске развития осложнений, а внешняя токография - при высоком риске. Следует подчеркнуть, что не рекомендуется рутинно использовать метод внутриматочной токографии.

Мекониальные околоплодные воды

Меконий - это содержимое кишечника плода, которое обычно высвобождается после рождения, а иногда и внутриутробно. Появление мекония в амниотической жидкости чаще всего происходит при доношенной беременности, частота этого явления увеличивается со сроком гестации и рассматривается как симптом созревания перистальтики у плода. Другое объяснение появления мекония - расслабление анального сфинктера, вызванное гипоксией. Достаточно редко обнаруживают окрашенные меконием околоплодные воды при недоношенной беременности. Если же это происходит, то чаще всего связано с инфекцией, например листериозом.

«Выброс мекония во время родов в случае пред лежания головки некоторыми рассматривался как доказательство смерти ребенка. Но д-р Денман указал: ...наличие мекония не является доказательством смерти зародыша »

Эвори Кеннеди

Обзор об акушерской аускультации. Дублин: Longman, 1833

В случаях острой гипоксии, наличие мекония в околоплодных водах нехарактерно. Шанс развития ацидоза при густых околоплодных водах выше, чем при слегка окрашенных, особенно в сочетании с патологическими изменениями на КТГ. Также известно, что при патологических показателях КТГ и наличии мекония в околоплодных водах ацидоз развивается гораздо быстрее, чем при светлых околоплодных водах. Таким образом, наличие мекониальных околоплодных вод является показанием для постоянного кардиомониторного наблюдения. Если ЧСС плода реактивна и нормальна, риск развития ацидоза минимален и нет необходимости проводить анализ крови из кожи головки плода, чтобы установить его состояние. В клинической практике присутствие большого количества мекония в сочетании с маловодием представляет ситуацию, требующую пристального наблюдения, т.к. маловодие может быть связано со снижением плацентарной функции.

Отдельно стоит описать такое осложнение, как мекониальная аспирация в первом или втором периоде родов. Мекониальная аспирация не имеет корреляции с ацидемией плода. В настоящее время непонятен механизм аспирации. Существует мнение, что это происходит из-за внутриутробных гипоксических эпизодов. При отсасывании слизи из носо- и ротоглотки новорожденного следует проявлять осторожность, чтобы предотвратить стимуляцию, которая может привести к аспирации, хотя имеющиеся данные не подтверждают этот постулат. Педиатры проверяют наличие мекония ниже голосовых связок и, если его обнаруживают, проводят бронхиальный и желудочный лаваж для снижения возможности развития аспирационного синдрома - химического пневмонита, потенциально опасного для жизни новорожденного. Ранее в некоторых медицинских центрах для разведения мекония в околоплодных водах и снижения вероятности мекониальной аспирации с успехом применяли амниоинфузию.

Забор крови из кожи головки плода

Патологические маркеры КТГ (длительная брадикардия, резкое снижение вариабельности базального ритма, поздние или атипичные децелерации) являются показанием к экстренному родоразрешению без проведения забора крови плода. Очевидные клинические ситуации (ПОНРП, разрыв матки по рубцу) также требуют принятия немедленных мер без проведения данного анализа. Исключив подобные ситуации, изменения при КТГ не всегда следует соотносить с острой гипоксией и ацидозом, однако требуется динамическое наблюдение и оценка состояния плода. Паритет, раскрытие шейки матки, активность родовой деятельности, а также факторы акушерского риска, например наличие мекониальных околоплодных вод, задержка роста плода и т.д., диктуют необходимость вмешательства и экстренного родоразрешения либо наблюдения с возможным оперативным родоразрешением через естественные родовые пути и проведением забора крови из кожи головки плода. Тщательная оценка клинической ситуации и адекватная интерпретация данных КТГ позволяют снизить частоту случаев, требующих проведения забора крови из кожи головки плода.

При непрерывном электронном наблюдении за состоянием плода, по данным обзора Кохрейн, относительный риск проведения кесарева сечения без анализа крови плода составляет 1,72 (1,38-2,15) и может быть снижен до 1,24 (1,05-1,48) при заборе крови плода.

Если рН > 7,25, или показатели КТГ ухудшаются, или есть дополнительные факторы риска (например, мекониальные околоплодные воды), анализ крови плода выполняют через 1 ч. В зависимости от изменения рН и прогрессирования родовой деятельности принимают решение о динамическом наблюдении или экстренном родоразрешении.

Анализ крови плода противопоказан в случаях подтвержденной ВИЧ-инфекции, носительстве гепатита В, подозреваемой или подтвержденной внутриутробной инфекции, а также при патологии гемостаза. Дискомфорт для матери, сложности в выполнении процедуры и трудности в получении образцов заставляют клиницистов искать альтернативные методы для выработки тактики ведения.

Альтернативные и дополнительные методы оценки здоровья плода

Тесты стимуляции плода

Стимуляция пациентов, поступающих в бессознательном состоянии, - стандартная процедура для реаниматологов, и уровень возбудимости является маркером степени поражения ЦНС. Следуя подобным принципам, исследователи показали, что акцелерации сердечного ритма плода в ответ на внешнюю стимуляцию, вероятно, указывают на отсутствие у него гипоксии. С. Кларк и соавт. установили, что рН образцов крови из кожи головки плода был выше 7,20, когда плод отвечал акцелерациями на стимуляцию в виде забора крови. Затем тип стимуляции был изменен: наложение на кожу головки зажима Аллиса и виброакустическая стимуляция через живот матери. При наличии акцелераций в ответ на стимуляцию рН плода был > 7,20, но при отсутствии ответа в 50% случаев у плодов выявили ацидоз. Был поставлен вопрос, является ли виброакустическая стимуляция стрессовым тестом для плода, т.к. у некоторых плодов в ответ на подобную стимуляцию регистрировали длительную тахикардию. Уровень катехоламинов в пуповин-ной крови, полученной путем кордоцентеза, после виброакустической стимуляции заметно не увеличивался. Отсутствие риска акустической травмы подтверждено последующими обследованиями детей в возрасте 4 лет.

Несмотря на подобные факты, данный метод не получил широкого распространения в большинстве стран, за исключением Северной Америки. Мета-анализ позволил определить вероятность и доверительный интервал 95% для некоторых исследований, посвященных виброакустической стимуляции. Отсутствие акцелераций (положительный тест на ацидемию) характеризуется вероятностным отношением 5,06, доверительный интервал 95% - 2,69-9,50. Наличие акцелераций (отрицательный тест на ацидемию) имело вероятностное отношение 0,32 и доверительный интервал 95% 0,19-0,55. Таким образом, наличие акцелераций является показателем отсутствия ацидемии, однако отсутствие акцелераций требует проверки состояния плода путем оценки крови. Так или иначе, стимуляция головки плода зажимом Аллиса или подобными инструментами является одним из самых простых и доступных способов, позволяющих уточнить состояние плода при сомнительных показателях КТГ.

Пульсоксиметрия плода

Пульсоксиметрию используют в интенсивной терапии и анестезии для мониторинга сатурации кислорода (SpO 2) у взрослых. Те же принципы были адаптированы для мониторинга плода в родах. SpO 2 у плода очень вариабельна, нормальные значения колеблются между 30 и 80%. Датчик, помещенный на щеку плода, удерживается прижатым за счет тонуса нижнего маточного сегмента. В настоящее время есть датчики фетальной оксиметрии, которые можно закрепить на головке плода. По результатам экспериментов на животных и наблюдений за новорожденными принято пороговое значение снижения SpO 2 для изменения тактики ведения - 30% в течение 10 мин. В ряде перспективных исследований дана оценка целесообразности и полноценности этого метода при родах.

В многоцентровое контролируемое исследование по пульсоксиметрии плода при патологических показателях КТГ было включено 1010 пациенток. После рандомизации 502 рожениц мониторировали только с использованием КТГ и 508 - с использованием КТГ и пульсоксиметрии. Частота кесарева сечения в связи с начавшейся острой гипоксией плода составила 10,2% у первой группы и 4,5% у второй. Снижение числа операций составило > 50% (р = 0,007). Однако в целом сокращения числа кесарева сечения не наблюдалось: 26% в первой группе и 29% - во второй. Авторы сделали вывод, что если SpO 2 > 30%, маловероятно, чтобы плод испытывал гипоксию, однако использование пульсоксиметрического датчика не снижает частоту кесарева сечения в целом. В настоящее время рандомизированные исследования продолжаются для выявления целесообразности применения фетальной пульсоксиметрии в клинической практике.

Анализ ЭКГ плода

Эксперименты на животных показали, что подъем сегмента ST или зубца Т коррелирует с нарастанием гипоксии. Было выявлено, что степень гипоксии, приведшей к таким изменениям на ЭКГ, зависит от миокардиального гликогена конкретного вида. Миокардиальный гликоген метаболизируется в глюкозу в ответ на выброс катехоламинов, связанный с гипоксическим стрессом, и изменения ST происходят из-за входа глюкозы в клетку вместе с ионами калия (К+). ЭКГ плода получают с помощью спирального электрода, накладываемого на головку плода. Необходимо также наложить материнский кожный электрод. Используя компьютерное программное обеспечение в анализаторе сигнала ST (STAN 21 или 31 Неовента, Гётеборг, Швеция), которое формирует выборку ЭКГ из 30 полученных комплексов, анализируют соотношение Т/QRS.

Компьютерный анализ ЭКГ основан на определении наименьшего соотношения T/QRS и позволяет оценить базальный и эпизодический подъем этого соотношения. Это делают с помощью компьютерного подсчета наименьшего Т/QRS за 20 мин с использованием метода «скользящего окна». Наименьшее соотношение Т/QRS за предыдущие 3 ч учитывают при расчете увеличения соотношения Т/QRS. Таким образом, необходимо записывать сигнал в течение 20 мин, прежде чем произойдет автоматический анализ сегмента ST. Если в течение первых 20 мин качество получаемого сигнала неудовлетворительное (необходимо зарегистрировать по крайней мере 10 сигналов в одном окне за 10-минутный промежуток), нужен ручной анализ данных. Если устройство было отсоединено от роженицы и затем подсоединено вновь в течение 3 ч, компьютер сохраняет наименьшее 20-минутное Т/QRS - соотношение за предыдущие 3 ч для этого плода. При повторном использовании того же устройства полученные ранее данные применяют для анализа изменений соотношений Т/ QRS.

В дополнение к увеличению соотношения T/QRS могут появляться изменения в сегменте ST - так называемый бифазный сегмент ST. Если измененный сегмент ST выше изоэлектрической линии, его называют бифазным ST-I, если пересекает изолинию - бифазным ST-II, если ниже изолинии - бифазным ST-III. Изменения на ЭКГ являются результатом реполяризации желудочка и отражают наличие постоянных токов от эндокарда к эпикарду. Такие изменения часто наблюдаются у недоношенных плодов и могут происходить из-за недостаточной толщины миокарда, поэтому анализ ST не проводят на сроке гестации < 36 полных недель. Кроме случаев хронической внутриутробной гипоксии плода, бифазный ST может наблюдаться при острой гипоксии и миокардиальной дистрофии плода, а также лихорадке и инфекциях у роженицы.

Если бифазный ST регистрируется постоянно, компьютер отмечает это на ленте, кроме того, распечатываются данные о длительности регистрации: > 5 или > 2 мин. Если бифазный ST регистрируется более чем в двух сериях, выдается сообщение о ST-событии. Наличие более двух эпизодов бифазного ST при сомнительных показателях КТГ или более одного эпизода бифазного ST при патологических КТГ является показанием для пересмотра тактики ведения пациентки.

Значительные ST-события, идентифицируемые ST-анализатором, помечают и описывают в соответствии с типом (например, подъем T/QRS, эпизодическое увеличение Т/QRS, бифазный ST в течение > 2 либо > 5 мин или эпизодические бифазные ST) и степенью выраженности изменений. Такие патологические показатели нуждаются в корреляции с данными КТГ, которые необходимо интерпретировать визуально. Если нельзя отнести КТГ к категории сомнительных или патологических, то для определения тактики ведения пациентки необходим анализ крови из кожи головки плода.

В обзор Кохрейн включены два рандомизированных контролируемых исследования. Согласно полученным данным частота оперативного родоразрешения вследствие дистресса или метаболического ацидоза у плода снижается при комбинированном анализе КТГ и ST. Дополнительным преимуществом является уменьшение потребности в проведении анализа крови из кожи головки плода.

Измерение уровня лактата плода

Даже короткий период стойкой брадикардии на КТГ свидетельствует об ухудшении гемодинамики в системе плацента-плод, что вызывает накопление CO 2 в сосудистом русле и снижение рН - респираторный ацидоз. Однако, если кровоток нормализуется, CO 2 переходит через плаценту, в результате рН быстро возвращается к норме. Преацидемия у плода, как правило, имеет респираторное происхождение. Если кровоток остается медленным вследствие длительной брадикардии, то транспорт кислорода к плоду ухудшается. Это приведет к анаэробному метаболизму в клетках и накоплению молочной кислоты.

Метаболический ацидоз, вызванный превышением лактата, наблюдается достаточно долго: для возврата к нормальным показателям рН требуется 2-4 ч. Нарастание лактата, по-видимому, связано с гипоксией > 10 мин. Продолжительность гипоксии детерминирует уровень лактата. Поскольку для метаболизма лактата требуется значительное время (часы), то метаболический ацидоз сохраняется даже после коррекции гипоксии.

В одном проспективном рандомизированном исследовании сравнивали уровень лактата с показателем рН в крови из кожи головки плода. Частота кесарева сечения и показатели рН пуповинной крови в обеих группах статистически значимо не различались. Измерение уровня лактата обладает следующим преимуществом: требуется только 5 мкл крови, большинству автоматических анализаторов рН требуется 35 мкл крови.

Уровень лактата в крови из кожи головки плода коррелирует с его показателями в артерии и вене пуповины, что свидетельствует о возможности использования данного метода для выбора клинической тактики. Проводили анализ корреляции показателей с результатами последующего неврологического исследования новорожденного и такими данными, как оценка по шкале Апгар, рН и дефицит оснований в крови артерии пуповины, а также с уровнем лактата в пуповинной крови. Определение уровня лактата, рН и дефицита оснований в крови из кожи головки плода имеет одинаковую чувствительность, специфичность и прогностическую значимость для перинатальных осложнений.

Околоинфракрасная спектроскопия

Прямое измерение церебральной оксигенации - привлекательная методика, в связи с чем была разработана техника неинвазивной околоинфракрасной спектроскопии. Оптические датчики в силиконовых проводниках подводят к головке плода через шейку матки и измеряют показатели поглощения оксигенированного и неоксигенированного гемоглобина. Околоинфракрасный свет с длиной волны 750-1000 нм проходит через кожу, мозг и череп, а отраженный свет позволяет измерить поглощение. Полученные результаты показывают положительную корреляцию между средним уровнем церебральной оксигенации и значениями кислотно-основного состояния артерии пуповины. Однако аппарат имеет большие размеры, а методика требует дальнейшей доработки. После устранения этих недостатков планируется проведение клинических испытаний.

Лихорадка роженицы и неонатальная энцефалопатия

Существует несколько факторов риска, приводящих к неонатальной энцефалопатии. В настоящее время лихорадку роженицы рассматривают как один из главных. Лихорадка роженицы также ассоциирована с использованием эпидуральной анестезии. В исследовании, включавшем 4915 родов, классифицированных как роды низкого риска, было выявлено, что относительный риск неонатальной энцефалопатии при лихорадке роженицы и применении эпидуральной анестезии составляет 4,7 (1,3-17,4).

При лихорадке роженицы выше 38°С увеличивается риск не только неонатальной энцефалопатии, но и детского церебрального паралича (относительный риск 9,3; доверительный интервал 2,7-31,0).

Таким образом, важно проводить лечение лихорадки роженицы, хотя это состояние не всегда имеет инфекционный генез. П. Стир и соавт. более 10 лет изучали данную проблему. Используя специальные датчики, они измеряли температуру матери и плода и выявили, что температура плода на один градус выше температуры роженицы. Они также показали, что можно снизить температуру плода путем снижения температуры матери.

Выводы

Каждые роды несут риск для матери и плода. Проспективно следует оценивать конкретную пациентку как имеющую высокий или низкий риск развития осложнений в родах для определения тактики ведения. В разработанном плане ведения родов должны быть учтены пожелания пациентки и ее партнера. При низком риске развития осложнений следует предложить периодическую аускультацию тонов сердца плода, т.к. постоянная электронная КТГ приводит к увеличению частоты акушерских вмешательств. Электронное наблюдение за сердечным ритмом плода используют в течение последних 40 лет, но, согласно полученным данным, это не снижает перинатальную смертность и заболеваемость. В большинстве исследований, включавших рожениц низкого риска, редкость таких осложнений, как гипоксическая ишемическая энцефалопатия, церебральный паралич или интранатальная гибель плода, не позволила выявить различия вследствие недостаточности выборок. В многоцентровом исследовании выявлено, что в 1995 г. интранатальная гибель плода с массой более 1500 г при отсутствии врожденных заболеваний и хромосомных аномалий наблюдалась с частотой 1: 1600 родов. В докладе сделан вывод, что при надлежащей интерпретации данных КТГ и оперативных действиях со стороны медицинского персонала 50% случаев гибели плода можно было избежать. Другие авторы пришли к таким же выводам. Это подчеркивает важность четкой интерпретации данных КТГ и использования дополнительных методов интранатального наблюдения, т.к. в недавних исследованиях показано, что причиной 27% церебрального паралича у доношенных новорожденных является асфиксия в родах.

В целях преодоления трудностей в интерпретации КТГ были введены новые методы. В недавно проведенном большом рандомизированном исследовании показано, что пульсоксиметрия имеет некоторое значение в интранатальном наблюдении за состоянием плода. Умение интерпретировать данные КТГ крайне важно для обеспечения должного медицинского ухода, а показатели должны быть рассмотрены в клиническом контексте индивидуального случая. Приведенные далее принципы очень полезны для интерпретации КТГ при наблюдении за состоянием плода в родах:

• акцелерации и вариабельность базального ритма являются маркерами удовлетворительного состояния плода;
• акцелерации без должной вариабельности базального ритма следует рассматривать как сомнительный показатель;
• периоды сниженной вариабельности без децелераций могут свидетельствовать о том, что плод спит;
• при снижении вариабельности базального ритма < 5 уд/мин даже недлительная и неглубокая поздняя децелерация < 15 уд/мин является патологическим показателем;
• ПОНРП, выпадение петель пуповины и разрыв матки по рубцу приводят к острой гипоксии плода. Подобные диагнозы следует ставить согласно клинической картине, при КТГ могут регистрироваться длительные децелерации/брадикардия;
• гипоксия плода и ацидоз могут развиваться быстрее, если патологические изменения КТГ наблюдаются у пациенток с маловодием, мекониальными околоплодными водами, задержкой развития плода, внутриутробными инфекциями в сочетании с лихорадкой, кровотечением и при преждевременных или запоздалых родах;
• у недоношенных плодов (особенно < 34 нед.) гипоксия и ацидоз могут увеличивать вероятность развития респираторного дистресс-синдрома и внутрижелудочковых кровоизлияний, у таких пациенток необходимо менять тактику ведения сразу же при изменениях показателей КТГ;
• гипоксия утяжеляется при использовании окситоцина, эпидуральной анестезии и технических трудностях при оперативном родоразрешении;
• во время родов при отсутствии децелерации асфиксия маловероятна, но исключать такую возможность нельзя;
• патологические показатели КТГ могут возникать вследствие приема лекарственных препаратов, аномалий развития и травм плода, а не только вследствие гипоксии.