Обследование беременных. Какие обследования проходит беременная женщина

Убедительные две полоски на тесте на беременность показали, что да, это случилось. Вы беременны. И, мир для вас, сразу же, кардинально изменился на два этапа- до беременности и после. Вы начали прислушиваться к себе, выявлять дополнительные подтверждения беременности. Но, вместе с приятной и радостной новостью приходит и осознание того, что теперь вам придется значительную часть вашего личного времени проводить не за любимыми занятиями и увлечениями, а в лечебных учреждениях посещать там многочисленные врачебные кабинеты.

Не все посещения приятны для женщины, но без них обойтись никак нельзя. Порою невольно становишься свидетелем различных разговоров в кругу рожавших и беременных женщин. Одни радуются, что процедур в период беременности было мало, другие же сетуют, что они замучились выполнять все предписания их лечащего врача. Существует ли золотая середина?

Готовимся к первому осмотру

Первое ваше обследование по поводу беременности будет проходить с использованием гинекологического кресла. Мало кому из женщин подобная процедура по душе, но деваться некуда и поэтому, чтобы снизить процент неприятных ощущений вам следует подготовиться к нему заранее. Необходимо составить календарик с пометками, когда у вас были бы месячные в случае, если бы вы не забеременели.

Согласитесь, это сделать несложно, особенно при регулярном цикле. Поэтому, непосредственно в эти дни посещение врача не планируйте, так как они считаются критическими периодами, а потому опасными, для развития беременности. Также отложите УЗИ и медицинские осмотры, если, конечно же, вас ничего не беспокоит, до восьмой недели, считая от первого дня последней менструации.

Перед посещением лечебного учреждения следует принять ванну или душ, надеть свежее белье. Особо подмываться, а тем более спринцеваться нет необходимости. Врач должен обследовать состояние вашего влагалища в обычном состоянии. Не рекомендуется использование духов и интимных дезодорантов. Они являются часто причиной аллергической реакции, расценивающейся врачом, как воспаление.

Большинство женщин перед визитом к врачу обривают промежность. Но, обязательно ли стоит это делать? Нет, необязательно. Врачу, конечно же, не всегда удобно делать осмотр женщины с излишним на наружных половых органах волосяным покровом, но если вы этого регулярно не делаете, то и не стоит, потому как, данный интимный процесс может привести к сильному раздражению кожи.

Обязательно следует опорожнить мочевой пузырь. Во время осмотра, врач должен оценивать состояние внутренних половых органов, а не чрезмерно наполненный мочевой пузырь. Помимо этого, кишечник также должен быть пустым. Половые контакты следует исключить за сутки до визита к врачу. Это объясняется тем, что во влагалище после полового акта остается малая толика семенной жидкости, которая искажает результаты анализа. Конечно же, к гинекологу порою длинная очередь, поэтому, будет не лишним перед вашим приемом посетить туалет.

То, во что вы будете одеты, также играет немаловажную роль. Вам должно быть удобно, но вы должны и быстро раздеться либо освободить грудь на приеме у гинеколога. Носочки или тапочки не будут лишними, чтобы вы не шли босиком по холодному полу до гинекологического кресла. Возьмите и свое полотенце, несмотря на то, что гинеколог предложит вам бумажное.

Будет желательным и приобретение одноразового гинекологического набора, чтобы вас не мучили мысли о добросовестности стерилизации медперсоналом инструментов для осмотра. Кстати, они недорогие и, как правило, продаются в большинстве аптек. В наборе: пластиковое зеркало, предназначенное для осмотра шейки матки, стерильные перчатки, специальные щеточки или палочки для забора материала на анализ, обязательно одноразовая пленка, заменяющая полотенце.

Перед самим осмотром предшествует предварительная беседа врача с пациенткой, измерение давления, затем осмотр на кушетке и взвешивание. Оставим некоторые рекомендации для женщин. Оставьте свою обувь перед отдельной смотровой комнатой, если таковая имеется. Спросите у акушерки или врача, где возможно раздеться, чтобы невзначай не положить одежду на батарею или стерильный столик.

Раздевайтесь не спеша, за это время медперсонал заполнит необходимые документы.

Обуйтесь в тапочки или наденьте носочки, на кресло положите полотенце или пленку, чтобы она сравнялась с краями, но не свешивалась с него. Поднимайтесь на кресло не спеша по ступенькам и займите такое положение, чтобы ягодицы оказались на самом его краю. Далее, на имеющиеся на кресле подставки, поместите свои ноги, при этом рогатки должны зафиксироваться в подколенной ямке.

Если конструкция кресла вам не знакома, спросите об этом, не стесняясь, у гинеколога. Постарайтесь расслабиться и успокоиться, при этом руки положив на грудь. Рассматривать то, что делает врач, не следует. Это усугубляет неприятные ощущения и затрудняет осмотр. Обо всем, что вас интересует, вы сможете расспросить врача после осмотра.

Что подразумевает под собой 1 осмотр при беременности?

Начинается обследование, как правило, с осмотра у женщины наружных половых органов. При этом врач профессионально оценивает состояние кожных покровов и слизистой промежности, клитора, больших и малых половых губ, обязательно наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Врач также осматривает внутренние поверхности бедер, позволяющее заранее предугадать варикозное расширение вен, участки элементов сыпи или пигментации. Осматривается в обязательном порядке и область заднего прохода на наличие трещин и геморроидальных узлов, других патологий.

Вторым этапом является осмотр в зеркалах. Направлен осмотр в основном на выявление определенных заболеваний влагалища либо определяется состояние шейки матки. Встречаются зеркала двух видов: ложкообразные и створчатые. Введение зеркала оказывается самой неприятной процедурой во время осмотра.

Характеру выделений из шейки матки уделяется отдельное внимание. Выделения с прожилками крови свидетельствуют о риске прерывания беременности. Об инфекции говорит необычный запах выделений и если они мутные.

Необходимые анализы

Мазок на флору оказывается первым анализом при постановке на учет при беременности. Врач, специальной ложечкой «зачерпывает» с канала шейки матки, мочеиспускательного канала, влагалища - субстацию и наносит ее на стекло. Материал подвергается исследованию в лаборатории под микроскопом.

При таком анализе выявляется наличие воспалительного процесса, выявляются и некоторые виды инфекции, а именно: гонорея, кандидоз, грибковый, бактериальный вагиноз, трихомониаз.

Мазок на флору, в течение всего вынашивания ребенка, повторяют 3-4 раза, даже в случае его положительных результатов.

Такая периодичность объясняется тем, что во время беременности «просыпаются» давно забытые и не дающие о себе знать инфекции. Примером может служить кандидоз, встречающийся у женщин при беременности, в 2-3 раза чаще. Организм женщины перестраивается, что приводит к повышению уровня женских половых гормонов. Более кислой становится влагалищная среда, в которой кандида чувствует себя превосходно.

Следует отметить, что гормональные изменения снижают клеточный иммунитет и активность лейкоцитов, что приводит к усиленному размножению в половых путях беременной женщины данного грибка. Количество микроорганизмов тем выше, чем больше срок беременности. Поэтому, кандидоз усиленно беспокоит будущих мам именно в последнем триместре.

Цитологическое исследование - второй обязательный анализ, при котором исследуют особенности строения клеток поверхности и канала шейки матки. Берется мазок специальным инструментом - щеточкой или шпателем. Анализ важен для обнаружения онкологических заболеваний на ранних стадиях. При беременности крайне необходим, потому как, сама беременность лишь усугубляет течение подобных заболеваний. Для анализа важен и цитологический мазок, непосредственно взятый из свода влагалища.

Позволяет правильно оценить у женщины ее гормональный статус, определить нарушения в маточно-плацентарном кровотоке либо предугадать риск прерывания беременности.

Во многих женских консультациях в последние годы обследуют беременных женщин на инфекции, которые передаются половым путем. При первом посещение такой анализ не берут, обычно при повторном обследовании на кресле.

Также врач назначит в обязательном порядке и мочи. Кстати, сдается во время первого посещения женской консультации, и сам анализ оказывается самым частым по причине того, что почки могут не справиться с повышенной нагрузкой при беременности. Кровь из вены берут для определения группы крови и резус-фактора. Также при помощи данного анализа выявляются злокачественные изменения.

Определяется по анализу крови и уровень гемоглобина. Низкий его уровень, помимо плохого самочувствия женщины, приводит и к нарушению течения беременности. Для повышения уровня гемоглобина показаны препараты железа. Но, женщины на ранних сроках, данные препараты переносят плохо по причине токсикоза. Поэтому, в качестве замещения рекомендуется правильное питание. Необходим и на выявление наличия антител к краснухе и другим инфекциям: герпесу, цитомегаловирусу.

При первом осмотре врач также поинтересуется здоровьем вашего мужа. Выяснит его возраст, наличие наследственных заболеваний, группу крови и . Будет также собран анамнез родственников, причем с обеих сторон. При гормональных, обменных и наследственных болезнях естественно будут назначены другие дополнительные обследования.

Осмотр руками

После осмотра при помощи зеркала осуществляется двуручное влагалищное исследование. В этой связи врач определяет положение, размеры и состояние матки, яичников, маточных труб. Для этого врач разводит руками большие половые губы и вводит осторожно во влагалище средний и указательный пальцы правой руки. Левая рука ложится на живот. При этом оценивается состояние влагалища: растяжимость стенок, ширина просвета, наличие перегородок, опухолей, рубцов и других патологических состояний, оказывающих влияние на течение беременности и последующих родов.

Далее врач обследует шейку матки и устанавливает ее величину, форму, расположение, консистенцию. Шейка матки при нормальном течении беременности отклонена назад, длина ее свыше 2 см, плотная на ощупь, канал для пальца не проходим. В случае прерывания беременности шейка размягчается, укорачивается, смещается к центру, при этом раскрывается канал. Опытному гинекологу для оценки состояния шейки достаточно только к ней прикоснуться.

Далее врач ощупывает матку, величина которой, чаще всего, соответствует сроку беременности. Но, если у женщины диагностируется миома матки, она ожидает близнецов, третий или четвертый раз по счету беременна, при некоторых гинекологических заболеваниях, то размеры матки могут быть больше. Врач также обращает внимание на форму и консистенцию матки. При беременности матка мягче, чем в обычном состоянии. Особенно наблюдается размягчение части матки, которая ближе к шейке.

Различные неровности на матке часто являются признаком различных аномалий развития матки или миомы. Матка на небольшом сроке подвижна и в малом тазу занимает среднее положение. В случае ограничения ее подвижности либо отклонения в сторону, то это свидетельствует о воспалительном заболевании придатков матки или спаечном процессе. Следующими для осмотра врача являются яичники и маточные трубы для исключения внематочной беременности, при которой осмотр болезненный. По окончании осмотра врач ощупывает внутреннюю поверхность симфиза, крестца, боковых стенок таза.

Как видите, ничего страшного при первом посещении врача нет, так что смело отправляйтесь - это важно для вашей дальнейшей беременности.

При взятии на учет беременной врач обследует ее и записывает результаты в индивидуальную карту переменной (фирма IIIy).

1. Паспортные данные: Ф.И.О., серия и номер паспорта.

2. Возраст (юная первородящая - до 18 лет; возрастная первородящая - 28 лет и старше).

4. Профессия (влияние производственных факторов на организм беременной и плода и наблюдение до 30 недель в медсанчасти).

5. Анамнез, перенесенные общесоматические и инфекционные заболевания заболевания половых органов, бывшие беременности и роды, перенесенные операции, гемотрансфузионный анамнез, эпидемиологический анамнез, наличие аллергии, семейный анамнез, наследственность.

6. Лабораторные исследования: общий анализ крови - 1 раз месяц, а с 30 нед. беременности - 1 раз в 2 недели; общий анализ мочи - в первой половике беременности ежемесячно, а затем 1 раз в 2 недели, группа крови и Резус-принадлежность у обоих супругов, RW - трижды (при взятии на учет 28-30 нед и 34-36 нед), ВИЧ и австралийский антиген - при взятии на учет, анализ кала на яйца гельминтов при взятии на учет: реакция связывания комплемента с токсоплазменным антигеном по показаниям; коагулограмма; наличие сахара в суточном количестве мочи и в крови; анализ выделений из влагалища на микрофлору при взятии на учет и в 36-37 нед; ЭКГ - в 36-37 нед.

7. Объективное исследование проводят врач-акушер, терапевт, стоматолог, отоларинголог, окулист, при необходимости, эндокринолог, уролог:

а) антропологические измерения (рост, вес);

б) артериальное давление;

в) наружное акушерское исследование:

• Distantia spinarum (25-20 см);
• Distantia cristarum (28-29 см);
• Distautia trochanterica (30-31 см);
• Coniugata externa (20 см).

При отклонении от указанных размеров необходимо еще до внутреннего исследования произвести дополнительные измерения таза:

а) боковая конъюгата (между передней и задней остями подвздошных костей одной и той же стороны - 14-15 см (если же этот показатель меньше 12,5 см, естественное родоразрешение невозможно);

б) косые размеры малого таза:

• от середины верхнего края лобкового сочленения до задней верхней ости крыльев обеих подвздошных костей - по 17,5 см,
• от передней верхней ости крыла подвздошной кости одной стороны до задней верхней ости другой стороны - по 21 см,
• от остистого отростка V поясничного позвонка до передне-верхней остистой и другой подвздошной кости - по 18 см (разница между размерами каждой пары больше 1,3 см свидетельствует о косом сужении таза),

в) размеры ромба Михаэлиса:

• вертикальный - между надкрестцовой ямкой и верхушкой крестца - 11 см,
• горизонтальный - между задними верхними остями крыльев обеих подвздошных костей - 10 см;

г) угол наклонения таза - угол между плоскостью входа в таз и плоскостью горизонта (измеряется тазоугломером в положении женщины стоя) - 45-55°;

д) размеры выхода таза:

• прямой - между вершиной копчика и нижним краем лобкового симфиза - 9 см,
• поперечный - между внутренними поверхностями седалищных бугров - 11 см;

е) определите величины истинной конъюгаты:

• по наружной конъюгате - из размера наружной конъюгаты вычитают 9 см,
• по диагональной конъюгате - из величины диагональной конъюгаты вычитают 1,5-2 см, (цифру, которую необходимо вычесть, определяют по окружности в области лучезапястного сустава - при окружности до 14 см вычитают 1,5 см, свыше - 2 см),
• по данным УЗС (наиболее точно).

При первом исследовании через влагалище определяют величину, форму, консистенцию, подвижность матки, состояние костей таза, мягких тканей, мышц тазового дна. Дополнительно измеряют высоту лона (4 см), внутреннюю диагональную конъюгату, лонный угол.

После увеличения размеров матки, когда становится возможной наружная ее пальпация, следует определить тонус матки, величину плода, количество околоплодных вод, предлежащую часть, членорасположение плода, положение его, позицию и вид, используя четыре классических акушерских приема (по Леопольду).

Аускультацию тонов сердца плода проводят с 20 нед беременности. Тоны сердца плода прослушиваются акушерским стетоскопом в виде ритмичных двойных ударов с постоянной частой 130-140 в минуту.

М. С. Малиновский предложил следующие правила для выслушивания сердцебиения плода:

1. При затылочном предлежании - вблизи головки ниже пупка на той стороне, куда обращена спинка. При задних видах - сбоку живота по передней подмышечной линии.

2 При лицевом предлежании - ниже пупка с той стороны, где находился грудка (при первой позиции - справа, при второй - слева).

3. При поперечном положении - около пупка, ближе к головке.

4. При предлежании тазовым концом - выше пупка, вблизи головки на той стороне, куда обращена спинка.

В последние годы широко применяется аппарат «Малыш» и УЗ-приборы, кардиомониторы, которые позволяют уточнить аускультативные данные в сложных случаях.

Под ред. К.В. Воронина

Каждая будущая мама, наблюдающаяся по беременности, должна пройти обязательные обследования беременной женщины, которые предусмотрены Приказами Минздрава Российской Федерации и Стандартами оказания медпомощи.

В случае, если соматически женщина является здоровой, доктором определяются для нее базовые обследования. Если беременная имеет сопутствующую соматическую патологию или заболевание было определено во время беременности, спектр диагностики расширяется. Диспансерное обследование беременной женщины в ее рабочее время оплачивается государством.

Диагностирование беременности

Первый и основной симптом беременности заключается в задержке менструации. В случае задержки менструации рекомендуется пройти тест на беременность. Данное тестирование представляет собой картонную полоску, которую необходимо на несколько секунд опустить в утреннюю мочу (в ней самое высокое содержание «гормона беременности»).

По числу полосок, которые появились через определенный промежуток времени, женщина узнает - является она беременной или нет. Две полосы значат, что беременность присутствует, одна полоска – нет. В случае, когда тест демонстрирует отсутствие беременности, а месячных нет, следует сдать из вены кровь на наличие хорионического гонадотропина.

Помимо того, зачастую проводится УЗИ (ультразвуковое обследование) беременной женщины. Его целью является определение наличия и срока беременности, и исключение диагноза «внематочная беременность».

Обследования беременной женщины в первом триместре (0-12 недели)

После выявление беременности женщина становится на учет в свою женскую консультацию. Хотя, наблюдаться в данный период также можно в платной медицинской клинике, которая на этом специализируется.

Во время постановки на учет гинекологом выдается перечень анализов, которые следует сдать. Обычно это: исследование крови на резус-фактор, группу, сифилис, СПИД, гепатит, общее и биохимическое исследование крови, исследование крови на уровень сахара, общее исследование мочи, мазок, взятый из влагалища.

Кроме того, по показаниям возможны анализы на наличие урогенитальных инфекций, а также анализ на гормоны. В случае наличия вероятности резус-конфликта (у жены резус-фактор отрицательный, а у мужчины - положительный) кровь беременной еще несколько раз за период беременности исследуют на наличие специфических антител к эритроцитам зародыша и выявляется их количество. Вплоть до тридцать второй недели это исследование проводится единожды в месяц, а в период с 32-35 недели - два раза в месяц, а затем до родов – каждую неделю.

Помимо этого, беременной нужно пройти следующих врачей:

• терапевта;
• отоларинголога;
• окулиста;
• стоматолога;
• пройти ЭКГ (электрокардиограмму).

Посещать врача-гинеколога беременной женщине необходимо раз в месяц. Перед каждым посещением доктора необходимо делать общее исследование мочи, по его результатам гинекологом будет оцениваться работа почек женщины. В ходе каждого визита проводится взвешивание беременной, измерение на обеих руках артериального давления, измеряются высота дна матки, прослушивается сердцебиения плода.

Обследование беременной женщины на втором триместре (13-24 недели)

Когда женщина находится на втором триместре, ее направляют на УЗИ. Ультразвуковое обследование беременной женщины на этом сроке позволяет:

• определить количество плодов;
• выявить срок беременности;
• определить вероятные пороки развития конечностей, органов брюшной полости, нервной системы плода.

На сроке с 16 по 18 неделе будущей маме предлагают пройти «тройной тест», который предназначен для определения «генетического здоровья» малыша. Определяются в крови уровни хорионического гонадотропина (ХГ), альфа-фетопротеина (АФП), неконъюгированного эстриола (НЭ). В случае наличия отклонения уровня данных веществ от нормального показателя можно заподозрить определенных хромосомные аномалий у плода (синдром Дауна, в том числе). Рекомендуется дважды сделать это исследование, с интервалом в пару недель на 15-20 неделях беременности.

Не нужно паниковать, если результат «тройного теста» демонстрирует отклонение от нормы. Иногда тест дает ошибочные результаты - приблизительно в 9,3 % случаев. Чтобы уточнить результаты, женщина направляется на дополнительное исследование - амниоцентез. Амниоцентез - это исследование околоплодных вод, позволяющее подтвердить отсутствие или наличие у плода хромосомного отклонения. Производится под контролем ультразвукового обследования беременной женщины. Перед этим исследованием доктор должен предупредить пациентку, что в незначительном проценте случаев (1 процент) амниоцентез провоцирует выкидыш.

В течение второй половины беременности женщине необходимо посещать своего гинеколога немного чаще: один раз в две недели (в случае нормального течения беременности).

Обследования беременной женщины на третьем триместре (от 24 недели вплоть до родов)

На сроке от 24 до 26 недель беременности женщине назначают проведение очередного планового УЗИ. Во время данного ультразвукового обследования беременной женщины врачом изучается строение тела малыша, доктор выявляет врожденные пороки развития внутренних систем и органов, видит пол ребенка, качество и количество у беременной околоплодных вод, место крепления плаценты, а также её состояние.

Женщине на этом сроке также нужно сдать клиническое исследование крови, которое демонстрирует уровень в крови гемоглобина, а, следовательно, отсутствие или наличие анемии.

После тридцатой недель беременная начинает ходить к гинекологу каждые две недели. В это же время врачом выдается беременной обменная карта, в которую вписывают результаты всех обследований и анализов. Теперь с этой картой ей необходимо ходить везде, поскольку роды могут начаться в любой момент, а без обменной карты доктора могут принять роженицу лишь в специализированный родильный дом, куда поступают беременные без определенного места жительства, без местной прописки, иногородние, без анализов, и прочее.

После 32 недели гинекологом оформляется отпуск по декрету, в случае если женщина работает. До этого срока все диспансерные обследования беременной женщины в рабочее время государство должно оплачивать.

В течение 33-34 недель производится допплерография – обследование, которое позволяет произвести оценку плаценты, кровотока в сосудах матки, а также основных сосудах малыша. Современные технологии дают возможность с высокой точностью отыскать исследуемый сосуд, произвести оценку характера кровотока и произвести допплерометрию - количественное оценивание кровотока в интересующей области. Исследование дает возможность узнать, достаточно ли получает малыш питательных веществ и кислорода. Если скорость кровотока понижена, тогда гинекологом может быть назначена кардиотокография (КТГ).

При помощи КТГ выявляется тонус матки, наличие её сокращений, двигательная активность малыша. По двигательной активности производится оценка возможной внутриутробной гипоксии плода. Для проведения исследования беременная укладывается на кушетку, в области живота закрепляются ленты с датчиками. На протяжении 30 – 40 минут распечатываются показания прибора на бумажной ленте или их можно увидеть на мониторе дисплея.

На сроке с 35 по 36 недели сдаются повторно биохимическое исследование крови, анализ крови на сифилис, СПИД, берется мазок из влагалища. В это же время делается последнее ультразвуковое обследование беременной женщины, при помощи которого врачом оценивается, в каком состоянии находится плацента, вес и рост малыша, его положение в области матки (тазовое предлежание или головное), качество и количество женских околоплодных вод (маловодие, многоводие, их прозрачность).

В случае, если результаты обследований нормальные, далее беременной женщине необходимо еженедельно ходить к гинекологу и сдавать исследования мочи, ожидая начала родовой деятельности.

Если же результаты анализов или исследований демонстрируют какое-то неблагополучие в состоянии малыша или беременной, пациентка берется под особый контроль. А именно – назначаются медикаменты, которые через плаценту улучшают кровоток, проводится дополнительные ультразвуковые исследования и допплерометрия. Два последних исследования также проводятся тогда, когда предполагаемый день родов наступил, но при этом родовая деятельность не начинается.

Однако паниковать и нервничать, из-за того, что задерживаются роды, не нужно. При каждой консультации врачом будет производиться оценка вашего состояния и, при необходимости, дается направление в роддом.

Физикальное обследование

См. главу «Клинические методы обследования беременных».

Лабораторные исследования

· При взятии беременной на учёт обязательно производят общий анализ крови и мочи, определение группы и резус-принадлежности крови, определение уровня глюкозы в крови.

· При наличии в анамнезе мертворождений, невынашивания, экстрагенитальных заболеваний следует:

Определить содержание гемолизинов в крови беременной;
- установить группу крови и резуспринадлежность крови мужа, особенно при определении отрицательного резус- фактора или группы крови 0(I) у беременной;
- провести исследования на наличие возбудителей урогенитальной инфекции методом количественной ПЦРдиагностки;

Провести определение экскреции гормонов, показателей иммунорезистентности, а также все необходимые исследования для суждения о наличии и характере течения экстрагенитальных заболеваний;
- для беременных с отягощённым акушерским, семейным и гинекологическим анамнезом провести медикогенетическое консультирование.

· В дальнейшем лабораторные исследования проводят в следующие сроки:

Общий анализ крови - 1 раз в месяц, а с 30 нед беременности - 1 раз в
2 нед;
- общий анализ мочи - при каждом посещении;
- исследование крови на АФП, ХГЧ - в 16–20 нед;
- уровень глюкозы в крови - в 22–24 и 36–37 нед;
- коагулограмма - в 36–37 нед;
- бактериологическое (желательно) и бактериоскопическое (обязательно) исследования выделений из влагалища - в 30 нед.

· Скрининг инфекций (см. главу «Инфекционный скрининг»). Большинство инфекций, диагностируемых во время беременности, не заслуживают особого беспокойства, так как в большинстве случаев не влияют на течение беременности, риск внутриутробного или интранатального заражения. Поэтому тем, кто ведёт беременную женщину, важно не применять по отношению к беременности ненужных ограничений и не тратить необдуманно имеющиеся ресурсы.

При взятии беременной на учёт проводят обследование на сифилис (реакция Вассермана), гепатиты В и С, ВИЧинфекцию. Кроме того, необходимо микроскопическое, микробиологическое и цитологическое исследование мазков и соскобов из влагалища и шейки матки для выявления ИППП (гонорея, трихомоноз, хламидиоз).
- Повторно проводят обследование на сифилис и ВИЧ в 30 нед и за 2–3 нед до родов.

Дополнительные методы исследования

· ЭКГ проводят всем беременным при первой явке и в 36–37 нед, при наличии особых показаний - по необходимости.

· УЗИ за время беременности производят трижды: первое, для исключения патологии развития плодного яйца - на сроке до 12 нед; второе, с целью диагностики ВПР плода - на сроке 18–20 нед; третье - на сроке 32–34 нед.

· Изучение клинической значимости дополнительных методов УЗИ на поздних сроках беременности выявило увеличение количества случаев дородовой госпитализации и индуцированных родов без какоголибо улучшения исходов.

Доказана целесообразность УЗИ в особых клинических ситуациях:
– при определении точных признаков жизнедеятельности или гибели плода;
– при оценке развития плода с подозрением на ЗРП;
– при определении локализации плаценты;
– подтверждении многоплодной беременности;
– оценке объёма АЖ при подозрении на много или маловодие;
– уточнении положения плода;
– при некоторых инвазивных вмешательствах.

· КТГ. Отсутствуют доказательства целесообразности рутинного применения КТГ в антенатальном периоде в качестве дополнительной проверки благополучия плода при беременности. Применение этого метода показано только при внезапном уменьшении шевелений плода или при дородовом кровотечении.

· Оценка шевеления плода - простой диагностический метод, который можно использовать в комплексной оценке состояния плода у беременных группы высокого риска.

Субъективная оценка шевеления плода. Беременным нужно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20й недели) для того, чтобы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью.

Подсчёт количества шевелений плода. Предложено две различных методики, однако нет данных о преимуществах одной перед другой.

– Mетодика Кардиффа: начиная с 9 утра, женщина, лёжа или сидя, должна концентрироваться на движениях плода и зафиксировать, сколько времени уходит, чтобы плод сделал 10 движений. Если плод не сделал 10 движений до 9 вечера, женщина должна обратиться к специалисту для оценки состояния плода.

– Методика Садовски: в течение одного часа после приёма пищи женщина должна, если возможно, лёжа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должна обратиться к специалисту.

Рутинный подсчет шевелений плода приводит к более частому выявлению снижения активности плода, более частому применению дополнительных методов оценки состояния плода, к более частым госпитализациям беременных и к увеличению числа индуцированных родов. Однако нет данных об эффективности подсчёта шевелений плода для предотвращения антенатальной гибели плода в поздние сроки.

Проведение у беременной женщины определенного комплекса исследований дает возможность прогнозировать течение беремен­ности и родов, возможные осложнения и, следовательно, своевременно поводить коррекцию, направленную на снижение степени риска развития заболеваний у нее и плода. Этот комплекс включат: опрос, объективное исследование функций всех органов, наружное и внутренне акушерское исследования, клинико-лабораторные исследования.

Опрос беременной

Сбор анамнеза проводят по следующему плану.

1. Паспортные данные.

2. Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение и лечение.

3. Наследственность.

4. Условия труда и быта.

5. Эпидемиологический анамнез.

6. Аллергологический анамнез.

7. Акушерско-гинекологический анамнез:

Менструальная функция (менархе и установление менструаль­ного цикла, длительность, болезненность и регулярность менструа­ций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);

половая жизнь (с какого возраста, состоит в браке или нет);

Гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);

Генеративная функция - число предыдущих беременностей с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных абортов, родов);

Течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).

Объективное исследование

Обследование беременной включает: осмотр беременной, спе­циальное акушерское исследование (наружное и внутреннее), кли­нико-лабораторные исследования.

Осмотр беременной включает:

Антропометрические исследования (оценка телосложения, по­ходки, формы живота, измерение роста и массы тела);

Исследование функций органов.

Специальное акушерское исследование имеет целью свое­временно оценить акушерские факторы и решить вопрос о возмож­ности ведения родов через естественные родовые пути.

Наружное акушерское исследование включает следующее.

1. Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки, Проводится начиная с 16 нед беременности при каждой явке в жен­скую консультацию, что позволяет уточнить соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности и своевременно диагности­ровать многоводие, многоплодие, крупный плод, гипотрофию пло­да. В горизонтальном положении беременной измеряют окружность живота на уровне пупка и высоту стояния дна матки от верхнего края лонного сочленения.

2. Измерение наружных размеров большого таза (позволяет приблизительно судить о величине и форме малого таза) проводят тазомером в такой последовательности:

Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остя­ми подвздошных костей (в норме 25-26 см);

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней" подвздошных костей (в среднем равняется 28-29 см);

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертела­ми бедренных костей (обычно равно 31-32 см);

Conjugata externa - расстояние между верхним краем лонного сочленения и остистым отросткомV поясничного позвонка, изме­ренное в положении беременной на боку (в норме равно 20-21 см);

Прямой размер выхода таза (в норме 9,5 см) - расстояние меж­ду серединой нижнего края лонного сочленения и вершиной копчи­ка, измеренное в положении беременной на спине с разведенными и полусогнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами;

Поперечный размер выхода таза (в норме составляет 11 см) - расстояние между внутренними поверхностями седалищных бугров (положение беременной такое же, как при измерении прямого раз­мера выхода таза);

Ромб Михаэлиса - оценка формы ромба, измерение верти­кальной (в норме 11 см) и горизонтальной (в норме 10 см) его диа­гоналей (женщина стоит спиной к врачу);

Индекс Соловьева (дает информацию о толщине костей таза) - величина окружности лучезапястного сустава, которую измеряют сантиметровой лентой (в норме равна 14 см);

Высота симфиза (дает представление о толщине костей таза, измерение проводят при влагалищном исследовании).

3. Приемы Леопольда - Левицкого. Первый прием позволяет определить высоту стояния дна матки по отношению к мечевидно­му отростку (соответствие высоты стояния дна матки сроку беременности) и часть плода, которая находится в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть плода, головка – как крупная, с четким контуром, плотная баллотирующая часть. Для этого необходимо расположить ладониобеих рук на дне матки и определить расстояние между дном матки и мечевидном отростке или пупком, уточнить часть плода в дне матки.

Второй прием наружного акушерского исследования имеет целью определение положения, позиции и вида плода.

Положение плода - это отношение продольной оси плода к продольной оси матки. Различают следующие положения: а) продольное - продольная ось плода и продольная ось матки совпадают; б) поперечное - продольная ось плода пересекает продольную ось матки под прямым углом; в) косое - продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.

Позиция плода - отношение спинки плода к правой и левой сто­роне матки. При первой позиции спинка плода (плотная и широкая поверхность) обращена к левой стороне матки, при второй пози­ции к правой.

Вид плода- отношение спинки плода к передней (передний вид) или задней (задний вид) стенки матки.

Для выполнения второго приема Леопольда - Левицкого ладони обеих рук акушера пальпируют боковые отделы матки, определяя положение плода и расположение его спинки.

Третий прием наружного акушерского исследования служит для определения предлежащей части плода (головка, тазовый ко­нец)- Для его выполнения акушеру необходимо большой палец пра­вой руки максимально отвести от остальных четырех, обхватить предлежащую часть плода и определить ее подвижность по отно­шению к плоскости входа в малый таз.

Четвертый прием позволяет определить уровень стояния предлежащей части. При беременности головка плода может быть подвижной или прижатой ко входу в малый таз. Этот прием осо­бенно важен для оценки продвижения головки плода по родовому каналу в процессе родов.

4. Аускультация. Сердечные тоны плода выслушиваются со срока беременности 20 нед у первородящей и со срока 18нед - у повторнородящей. Аускультацию проводят при каждой явке бере­менной в женскую консультацию, оценивают частоту, ритмичность и звучность сердечных тонов плода (в норме сердцебиение 120-160 уд/мин, ясное, ритмичное).

Внутреннее акушерское исследование проводят при взятии на диспансерный учет по беременности и при госпитализации в дородовое отделение при осложненном течении беременности или для подготовки к родам. Его выполняют с целью оценки состояния мягких родовых путей, особенностей строения костного таза, ха­рактера предлежащей части, а также для решения вопроса о методе и сроке родоразрешения. Исследование включает:

Осмотр и оценку наружных половых органов (тип оволосения лобка - мужской или женский, правильность развития больших и малых половых губ, наличие патологических изменений, рубцов в области вульвы и промежности);

Исследование при помощи зеркал (створчатого и ложкообраз­ного) с оценкой формы наружного зева шейки матки, цвета слизистой оболочки влагалища и шейки матки, патологических измене­ний и характера выделений;

Влагалищное исследование (пальцевое) (по показаниям в лю­бые сроки беременности).

Влагалищное исследование в ранние сроки беременности по­зволяет установить срок беременности и выявить патологию внут­ренних половых органов. При этом последовательно оценивают состояние:

Влагалища - узкое (у нерожавшей женщины) или емкое (у ро­жавшей);

Шейки матки - длина, консистенция, форма (коническая у первородящих и цилиндрическая у повторнородящих), состояние наружного зева (наружный зев закрыт у первородящих и пропуска­ет кончик пальца у повторнородящих);

Матки - положение, срок беременности в неделях, консистен­ция (мягковатая), ее подвижность и болезненность при пальпации; в ранние сроки беременности можно выявить гребневидный выступ на передней поверхности матки по средней линии (признак Гентера), асимметрию матки за счет выпячивания одного из ее углов (признак Пискачека), сокращение и уплотнение матки при пальпа­ции (признак Снегирева);

Придатков матки (размеры, консистенция, болезненность);

Сводов влагалища (высокие, свободные);

костного таза (достижимость мыса, деформации таза, экзостозы).

Влагалищное исследование при доношенной беременности дает возможность установить степень готовности мягких родовых путей к родам. При выполнении исследования последовательно проводят оценку состояния:

Влагалища (узкое или емкое, наличие патологических изме­нений);

Шейки матки с определением степени ее «зрелости» (табл. 1);

Плодного пузыря (его наличие или отсутствие); предлежащей части и ее отношение к плоскостям таза;

кос того таза - высота стояния симфиза, наличие костных вы­ступов и деформаций, форма и глубина крестцовой впадины, дос­тижимость мыса и измерение диагональной конъюгаты (в норме мыс не достигается).