Главная Косметология Привычное невынашивание беременности причины лечение. Классификация случаев невынашивания беременности

Привычное невынашивание беременности причины лечение. Классификация случаев невынашивания беременности

Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности Тактика ведения беременности у больных с привычным невынашиванием представляет собой актуальную проблему современного акушерства.Современные методы терапии больных с привычным невынашиванием беременности Тактика ведения беременности у больных с привычным невынашиванием представляет собой актуальную проблему современного акушерства. Особую важность приобретает пренатальное наблюдение, своевременная диагностика и коррекция выявляемых нарушений с целью предотвращения выкидыша или рождения глубоко недоношенного ребенка.
В настоящее время установлено, что 15–20% всех клинически диагностируемых беременностей заканчивается спонтанным прерыванием, из них 75–80% в сроки до 12 недель. Подобное явление, получившее название «очень ранние потери беременности», имеет место в популяции, вероятно, как фактор естественного отбора, препятствующий развитию генетически аномальных плодов. При спорадическом выкидыше действие повреждающих факторов носит преходящий характер, без нарушения репродуктивной функции женщины в последующем. Вместе с тем в группе женщин, потерявших первую беременность, существует категория больных (3–5%), в организме которых присутствуют эндогенные факторы, препятствующие нормальному развитию эмбриона/плода. В последующем это приводит к повторным прерываниям беременности, т.е. к симптомокомплексу привычного выкидыша.
Так, установлено, что риск потери беременности после первого выкидыша составляет 13–17%, что соответствует частоте спорадического выкидыша в популяции, тогда как после 2–х предшествующих самопроизвольных прерываний риск потери желанной беременности возрастает более чем в 2 раза и составляет 36–38%.
У женщин, не имеющих живых детей, т.е. страдающих первичным привычным невынашиванием беременности вероятность выкидыша выше и составляет 40–45% после третьего самопроизвольного прерывания. Согласно определению ВОЗ привычным выкидышем принято считать наличие в анамнезе у женщины подряд трех и более самопроизвольных прерываний беременности в сроки до 22 недель.
Однако учитывая вышеуказанный возрастающий с увеличением числа неудач риск потери желанной беременности, большинство специалистов, занимающихся проблемой невынашивания, в настоящее время приходят к выводу, что достаточно двух последовательных выкидышей, чтобы отнести супружескую пару к категории привычного выкидыша с последующим обязательным обследованием и комплексом мер по подготовке к беременности. В этиологической структуре привычного выкидыша выделяют генетические, анатомические, инфекционные, эндокринные и иммунологические факторы. При исключении всех вышеперечисленных причин, ведущих к потерям беременности, остается группа больных, генез привычного выкидыша которых представляется неясным (идиопатические).
Доля генетических нарушений в структуре причин привычного невынашивания относительно мала и составляет 3–6% у женщин с тремя и более выкидышами в анамнезе.
У пар с привычным выкидышем в 3–6% случаев имеют место структурные изменения хромосом (внутри– и межхромосомные). В результате мейоза могут образоваться так называемые несбалансированные хромосомные перестройки, при которых эмбрион либо нежизнеспособен, либо является носителем тяжелой хромосомной патологии.
Необходимо обратить внимание на особенности семейного анамнеза – наличие в семье врожденных аномалий, детей с задержкой умственного развития, родственников с бесплодием и невынашиванием беременности неясного генеза, случаев перинатальной смертности.
Целесообразно у пар с 2 и более выкидышами (особенно при отсутствии здоровых детей) проводить тщательный сбор семейного анамнеза, исследование кариотипа супругов, цитогенетический анализ абортуса, генетическое консультирование и при наличии показаний – пренатальную диагностику. Согласно существующим в настоящее время представлениям, помимо генетических и, частично, инфекционных причин, ведущих к закладке аномального эмбриона, реализация повреждающего действия других факторов (анатомических, эндокринных, иммунологических) состоит в создании неблагоприятного фона для развития генетически полноценного плодного яйца, что ведет к истощению резервных возможностей хориона и остановке развития (эмбриогенеза).
Подобное явление, при котором гибель эмбриона предшествует экспульсии плодного яйца, в мировой литературе получило название «неразвивающаяся беременность» («missed abortion»). Критическими сроками в I триместре беременности являются: 6–8 недель – гибель эмбриона, 10–12 недель – экспульсия плодного яйца.
Эндокринные нарушения в структуре причин привычного выкидыша составляют 8–20%. Наиболее значимыми из них являются: гиперандрогения, недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ), дисфункция щитовидной железы, сахарный диабет.
Гиперандрогения – патологическое состояние организма, обусловленное избыточной продукцией андрогенов, синтезирующихся в надпочечниках и яичниках (адреногенитальный синдром, поликистоз яичников, гиперандрогения смешанного генеза). В отличие от более выраженных клинических случаев при бесплодии причиной невынашивания являются стертые неклассические формы гиперандрогении, выявляемые при нагрузочных пробах или во время беременности.
При гиперандрогении любого генеза наиболее часто прерывание беременности наступает в I триместре – по типу неразвивающейся беременности или анэмбрионии. У 24% женщин с гиперандрогенией отмечено предлежание ветвистого хориона, так как имплантация происходит преимущественно в нижних отделах матки.
Если беременность не прервалась на ранних этапах, следующим критическим моментом является развитие функциональной истмико–цервикальной недостаточностью (ИЦН), имеющей место у 40% женщин. На более поздних сроках (24–26, 28–32 недели) возможно развитие тяжелой плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития, в отдельных случаях приводящей к антенатальной гибели плода. После самопроизвольных выкидышей примерно у 1/3 больных с гиперандрогенией усугубляются гормональные нарушения, что не только ухудшает исход последующей беременности, но и может приводить к вторичному бесплодию, к нарушению менструальной функции вплоть до аменореи, усилению гирсутизма. В связи с этим своевременная диагностика и коррекция гиперандрогении путем подбора адекватной терапии является профилактикой дальнейших нарушений репродуктивной функции, в частности, невынашивания беременности. При гиперандрогении надпочечникового генеза подготовка начинается с дексаметазоновой пробы: с 5 дня менструального цикла дексаметазон назначается в дозе 0,5 мг (1 таблетка) 4 раза в сутки в течение 3 дней, затем дозу уменьшают под контролем уровней андрогенов. При наступлении беременности лечение дексаметазоном необходимо продолжить в течение всего гестационного периода в низких дозах – ?–1/2 таблетки ежедневно. При гиперандрогении яичникового генеза лечение более длительное: в течение 2–3 месяцев назначают гестагены для подготовки эндометрия к имплантации – преимущественно Дюфастон в суточной дозе 20 мг, затем проводится стимуляция овуляции клостилбегитом с одновременным назначением дексаметазона. Дюфастон (дидрогестерон), являясь структурным аналогом натурального прогестерона, имеет преимущества перед другими гестагенными препаратами, поскольку не обладает андрогенным и кортикоидным влиянием, не нарушает липидный и углеводный обмен, что особенно важно для пациенток с гиперандрогенией и метаболическими нарушениями. При отсутствии эффекта в течение 3 месяцев следует сделать перерыв, после чего повторить курс лечения, начиная с гестагенов (Дюфастона). После второй неудачной попытки показано оперативное лечение – клиновидная резекция поликистозных яичников, желательно лапароскопическим доступом. Гиперандрогения смешанного генеза требует более длительной подготовки и начинается с нормализации обменных процессов – коррекции нарушений жирового обмена. В случае выраженных нарушений менструального цикла показано назначение гормональной контрацепции препаратом Диане–35, после чего проводится стимуляция овуляции клостилбегитом на фоне приема дексаметазона в цикле зачатия.
С первых недель беременности необходимо проводить профилактику плацентарной недостаточности с помощью назначения метаболической терапии. У этой группы больных беременность нередко осложняется гипертонией и развитием гестоза, в связи с чем обязательны контроль уровня артериального давления, потребляемой соли и жидкости, диетотерапия. К анатомическим причинам привычного выкидыша относят: врожденные аномалии развития матки (двойная, двурогая, седловидная, однорогая матка, частичная или полная внутриматочная перегородка) и приобретенные анатомические дефекты – внутриматочные синехии (синдром Ашермана), субмукозную миому матки. Частота анатомических аномалий у пациенток с привычным выкидышем колеблется в пределах 3–16%, что, вероятно, связано с различными диагностическими возможностями исследовательских центров. Прерывание беременности при анатомических аномалиях матки может быть связано с неудачной имплантацией плодного яйца (часто на внутриматочной перегородке, вблизи субмукозного узла миомы), недостаточно развитой васкуляризацией и рецепцией эндометрия, тесными пространственными взаимоотношениями, часто сопутствующей ИЦН, гормональными нарушениями (гипоэстрогения, недостаточность лютеиновой фазы). В настоящее время для постановки диагноза проводят гистеросальпингографию, гистероскопию, в отдельных сложных случаях для верификации диагноза используют ядерно–магнитный резонанс органов малого таза. Оперативное лечение наиболее эффективно при наличии внутриматочной перегородки и синехий. Предпочтение отдается гистерорезектоскопии. Частота последующих выкидышей у данной группы женщин составляет 10% по сравнению с 90% до операции. Удаление внутриматочной перегородки производится гистерорезектоскопом при обязательном контроле со стороны брюшной полости за глубиной рассечения при помощи лапароскопа. При ведении беременности у подобных больных на ранних сроках целесообразен постельный или полупостельный режим, назначение спазмолитических (но–шпа) и растительных седативных препаратов, терапия Дюфастоном до 16–20 недель гестации в суточных дозах 20–30 мг. Обязательным является назначение комплекса метаболической терапии для нормализации обменных процессов и профилактики гипотрофии плода, а также препаратов, улучшающих кровообращение в сосудах плаценты – эссенциале–форте, актовегин, троксевазин.
Исследования последних лет показали, что у женщин с привычным невынашиванием бактериально–вирусная колонизация эндометрия встречается достоверно чаще, чем у женщин с нормальным акушерским анамнезом. Так, вне беременности диагноз хронического эндометрита гистологически верифицирован у 73% больных, в 87% случаев наблюдается персистенция условно–патогенных микроорганизмов в эндометрии.
Смешанная вирусная инфекция (вирус простого герпеса, Коксаки А, Коксаки В, энтеровирусы 68–71, цитомегаловирус) сочетается с персистенцией 2–3 и более анаэробных и аэробных бактерий.
Персистенция микроорганизмов характеризуется привлечением в очаг хронического воспаления мононуклеарных фагоцитов, естественных киллеров, Т–хелперов, синтезирующих различные цитокины. По–видимому, подобное состояние эндометрия препятствует созданию локальной иммуносупрессии в преимплантационный период, необходимой для формирования защитного барьера и предотвращения отторжения наполовину чужеродного плода. Обследование вне беременности больных с привычным невынашиванием обязательно должно включать бактериологическое исследование отделяемого цервикального канала и при обнаружении патогенных микроорганизмов определение их чувствительности к антибиотикам. Проведение антибактериальной терапии, подобранной индивидуально, помогает нормализовать иммунологические процессы в эндометрии, создать благоприятные условия для последующей имплантации и предотвратить инфекционное поражение эмбриона. Целесообразно сочетать антибактериальную терапию с приемом метронидазола либо клиндамицина, воздействующих на анаэробную флору.
При ведении больных с персистирующей вирусной инфекцией основное внимание уделяется нормализации иммунных процессов для избежания обострений во время беременности. Опасность для плода представляет только первая встреча организма с вирусами простого герпеса и цитомегаловируса у серонегативных женщин.
Вне беременности при частых обострениях герпетической инфекции назначается противорецидивный курс противовирусными препаратами: ацикловиром, фамцикловиром, валацикловиром. Используются иммуномодулирующие препараты – ларифан, ридостин, деринат, имунофан.
В первом триместре беременности при обострении вирусной инфекции целесообразно внутривенное капельное введение иммуноглобулина в дозе 25,0 мл через день трехкратно или препарата октагам в дозе 2,5–5 г (50–100 мл). У вирусоносителей с частыми обострениями необходимо провести подобные курсы во II и III триместрах беременности. В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности связано с иммунологическими нарушениями. Иммунная система, эволюционно предназначенная для распознавания и элиминации чужеродных антигенов, нередко служит причиной неадекватного ответа организма матери на развитие беременности. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к отторжению эмбриона/плода.
При аллоиммунных нарушениях иммунный ответ женщины направлен против антигенов ребенка, полученных от отца и являющихся потенциально чужеродными для организма матери. В настоящее время к аллоиммунным процессам, ведущим к отторжению плода, относят: наличие у супругов повышенного количества общих антигенов системы HLA (родственные браки); низкий уровень блокирующих антител в сыворотке матери; повышенное содержание естественных киллеров в эндометрии и периферической крови матери как вне, так и во время беременности. При аутоиммунных процессах мишенью для агрессии иммунной системы становятся собственные ткани материнского организма. В этой ситуации плод страдает вторично в результате повреждения сосудов развивающейся плаценты. Из аутоиммунных нарушений, являющихся причиной акушерской патологии, общепризнанным является антифосфолипидный синдром (АФС). Частота встречаемости АФС среди пациенток с привычным выкидышем составляет 27–42%, причем без проведения лечения гибель эмбриона/плода наблюдается у 90–95% женщин, имеющих аутоантитела к фосфолипидам. Микротромбозы в сосудах формирующейся плаценты нарушают ее функцию, что ведет к плацентарной недостаточности и в ряде случаев заканчивается гибелью эмбриона/плода. В мировой литературе описаны следующие основные направления медикаментозной терапии больных с АФС:
– кортикостероиды в сочетании с антикоагулянтами и антиагрегантами;
– назначение кортикостероидов совместно с ацетилсалициловой кислотой;
– коррекция системы гемостаза антикоагулянтами и антиагрегантами;
– монотерапия ацетилсалициловой кислотой;
– монотерапия гепарином;
– высокие дозы иммуноглобулина внутривенно. По данным зарубежных исследователей, при применении различных видов медикаментозной терапии наиболее высокие положительные результаты по пролонгированию беременности отмечены при использовании высоких доз иммуноглобулинов, наиболее низкие – при монотерапии ацетилсалициловой кислотой (42%).
Без проведения терапии рождение жизнеспособных детей наблюдается лишь в 6% случаев.
Мы считаем оптимальной схему ведения больных с антифосфолипидным синдромом, включающую следующие основные направления:
терапия кортикостероидами в низких дозах (5–10 мг в расчете на преднизолон); коррекция гемостазиологических нарушений антиагрегантами и антикоагулянтами по показаниям (предпочтение отдается низкомолекулярным гепаринам); профилактика плацентарной недостаточности – метаболическая терапия; профилактика реактивации вирусной инфекции при носительстве ВПГ II и ЦМВ.
Комплексная терапия кортикостероидами, иммуноглобулинами, антикоагулянтами и антиагрегантами не всегда приводит к желаемому эффекту ввиду наличия в ряде случаев непереносимости лекарственных средств, недостаточной эффективности используемых доз, а также вследствие возникающих побочных эффектов. Кроме того, остается категория больных, резистентных к лекарственной терапии.
Таким больным рекомендуется проведение сеансов лечебного плазмафереза. Ряд специфических эффектов плазмафереза – детоксикация, реокоррекция, иммунокоррекция, повышение чувствительности к эндогенным и медикаментозным веществам – создает предпосылки для его использования у больных антифосфолипидным синдромом.
Обобщая вышеизложенные данные, необходимо отметить, что невынашивание беременности представляет собой полиэтиологичную проблему, которую сложно, а иногда и невозможно решить во время беременности. В связи с этим необходимо всестороннее обследование больных с 2 и более выкидышами в анамнезе до наступления желанной беременности.
Обследование вне беременности должно включать:
Оценку анамнестических данных
Проведение гистеросальпингографии для выявления аномалий развития матки
Гормональное обследование – тесты функциональной диагностики
УЗИ
Бактериологическое, вирусологическое исследование
Оценка свертывающей системы крови
Определение аутоантител
HLA типирование
По показаниям – медико–генетическое консультирование и анализ спермограммы мужа.
Коррекция выявленных нарушений должна быть своевременно начата и проведена еще до зачатия.
При наступлении беременности с ранних сроков необходимо назначение спазмолитических препаратов, из которых наиболее эффективным и безопасным является дротаверин (как при пероральном, так и при парентеральном введении).
Использование Дюфастона, ранее применяемого для коррекции гормональных нарушений (недостаточности лютеиновой фазы, при лечении гиперандрогении и др.), в настоящее время приобрело новое значение в связи с описанным иммунокорригирующим эффектом этого препарата. Так, установлено, что Дюфастон модулирует иммунный ответ беременной женщины от отторжения плода к его защите путем обеспечения достаточной активации прогестероновых рецепторов и последующей индукцией PIBF (прогестерон индуцируемого блокирующего фактора). PIBF представляет собой протеин массой 35 килодальтон, продуцируемый CD56 клетками и мононуклеарами периферической крови после активации рецепторов к прогестерону. PIBF, в свою очередь, определяет: снижение активности аллоиммунных реакций, в том числе подавление естественных киллеров и обеспечение иммунного ответа по типу превалирования Т–хелперов 2 типа. Таким образом, назначение Дюфастона в дозе 20 мг в сутки на ранних этапах гестации оказывает иммуномодулирующее воздействие и предотвращает реакции отторжения эмбриона. Больные с привычным невынашиванием представляют собой группу риска по развитию фетоплацентарной недостаточности, гипотрофии плода, хронической внутриутробной гипоксии плода. В этой связи с ранних сроков целесообразно, помимо патогенетической и симптоматической терапии, проводить комплекс мер, направленных на профилактику плацентарной недостаточности, а также оценку функционирования фето–плацентарного комплекса. Наш опыт показывает, что при предварительном обследовании и своевременно проведенном адекватном лечении, тщательном мониторинге гестационного процесса у больных с привычным невынашиванием рождение доношенных жизнеспособных детей составляет 98%.
Профессор А.А. Агаджанова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Привычное невынашивание - осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, хронический эндометрит с персистенцией условно-патогенных микроорганизмов и(или) вирусов; истмико-цервикальная недостаточность, пороки развития матки, внутриматочные синехии, волчаночный антикоагулянт (ВА) и другие аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для пациенток с привычным невынашиванием менее значима, чем при спорадических абортах, тем не менее при привычном невынашивании структурные аномалии кариотипа встречаются в 10 раз чаще, чем в популяции.

При ведении пациенток с привычным невынашиванием необходимо исследование репродуктивной системы супружеской пары вне беременности. Производят гистеросальпингографию на 18-20-й день цикла или гистероскопию для исключения пороков развития матки и внутриматочных синехии; УЗИ матки и придатков для исключения истмико-цервикальной недостаточности, поликистозных яичников; гормональные, бактериологические и вирусологические исследования; гемостазиограмму; определение волчаночного антикоагулянта и других аутоантител; спермограмму супруга. После обследования обоих супругов проводят подготовку к беременности с учетом состояния репродуктивной системы и основного причинного фактора невынашивания беременности. При неполноценной лютеиновой фазе (НЛФ), обусловленной дисфункцией яичников, назначают циклическую гормональную терапию, при необходимости - стимуляцию овуляции клостильбегитом (по 50 мг в течение 5 дней, начиная с 5-го дня цикла). В случае НЛФ, вызванной нарушением рецепторного аппарата эндометрия, проводят иглоукалывание, электрофорез магния с 5-го дня цикла.

При наступлении беременности осуществляют контроль за уровнем ХГ и ТБГ, проводят УЗИ. Для профилактики осложнений рекомендуется выполнить иммуноцитотерапию лимфоцитами мужа (или донора, если супруги совместимы по HLA либо муж болел гепатитом). После введения лимфоцитов мужа в организме женщины увеличивается секреция белков и гормонов плаценты, в результате чего повышаются блокирующие свойства сыворотки крови беременной, исчезает угроза прерывания беременности и раннего токсикоза.

После стимуляции овуляции нередко появляются симптомы угрозы прерывания беременности на 7-8-й неделе как следствие снижения уровня эстрогенов, чрезмерно повышенного после стимуляции овуляции. Для профилактики этого осложнения необходимо использовать гестагенные препараты (туринал, дюфастон по 5-15 мг), подбираемые индивидуально. Профилактическое назначение гестагенов показано до завершения процессов плацентации.

Пациенткам с гиперандрогенией во время беременности назначают дексаметазон. Дозу препарата подбирают индивидуально под контролем экскреции 17-КС. При высоком уровне дегидроэпиандростерона и нормальном уровне экскреции 17-КС - дексаметазон принимает только до 16 нед беременности. Если же экскреция 17-КС не нормализуется, то продолжительность приема дексаметазона увеличивается, иногда до 34-35 нед. Перед отменой дексаметазона дозу препарата постепенно снижают.

Сроки беременности 13, 20-24 и 28 нед являются критическими для пациенток с гиперандрогенией из-за начала продукции гормонов плодом. В эти сроки необходимо оценить уровень экскреции 17-КС и уточнить дозу дексаметазона. Для этих пациенток характерна функциональная истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН), поэтому после 12 нед беременности необходим контроль за состоянием шейки матки.

При ИЦН, хроническом эндометрите с персистенцией микроорганизмов в эндометрии вне беременности проводят лечение антибиотиками с учетом чувствительности к ним микрофлоры. Принимая во внимание, что хронический эндометрит чаще всего обусловлен персистенцией микоплазмы, хламидий, анаэробов, назначают доксициклин с трихополом и нистатином с 1-го по 7-й день менструального цикла. После антибиотиков применяют эубиотики (лактобактерин, ацилакт и др.) в течение 10-14 дней.

У пациенток с ИЦН и хроническим эндометритом необходим микробиологический мониторинг в процессе беременности, особенно во II триместре и начале III. Хирургическую коррекцию ИЦН следует проводить в начале II триместра беременности при появлении клинических признаков ИЦН - размягчения и укорочения шейки матки. В отсутствие этих признаков наложение швов нецелесообразно, так как необходимое натяжение их может быть утрачено после размягчения шейки матки.

Впервые хирургическое лечение ИЦН при беременности было предложено в 1955 г. Широдкаром. Операция заключалась в наложении циркулярного шва на шейку матки в области внутреннего зева (рис. 9.1) после рассечения слизистой оболочки переднего свода влагалища и смещения вверх мочевого пузыря. После операции в области перешейка матки формировался плотный рубец.В дальнейшем было предложено много модификаций этого метода. Наиболее удачная модификация - метод, разработанный Мак-Дональдом (1957). Производятся сужение внутреннего зева шейки матки путем наложения кисетного шва без предварительного рассечения слизистой оболочки (рис. 9.2). Концы нитей завязывают в области переднего свода. В качестве шовного материала используют хромированный кетгут, но можно применять также лавсан и шелк. Швы снимают в 37-38 нед или при возникновении угрозы преждевременных родов.

Метод, предложенный В.Сценди (1961), заключается в следующем. Шейку матки обнажают в зеркалах. С помощью мягких кишечных зажимов фиксируют переднюю губу шейки матки и вокруг наружного зева иссекают слизистую оболочку на ширину 0,5 см. То же самое производят на задней губе шейки. После этого переднюю и заднюю губы шейки матки сшивают отдельными кетгутовыми или шелковыми швами.

Широкое применение нашла модификация Любимовой-Мамедалиевой (1978) - наложение двойного П-образного шва в области внутреннего зева (рис. 9.3). Этот шов удобен при пролабировании плодного пузыря- после взятия шейки матки на пулевные щипцы влажным тампоном плодный пузырь удерживают за областью внутреннего зева, шейку слегка подтягивают, накладывают П-образные швы, нити берут на зажим, затем осторожно убирают тупфер, одновременно подтягивая нити, которые завязывают в переднем своде.

После операции по показаниям применяют антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры в течение 7-8 дней, а затем - эубиотики (лактобактерин, ацилакт) на протяжении 10 дней. Обработку влагалища и шейки матки, контроль за состоянием швов проводят ежедневно в течение 3-5 дней. Швы снимают в 37-38 нед или раньше, если преждевременно начинается родовая деятельность.

При привычном невынашивании лечебные мероприятия нередко начинают проводить до наступления очередной беременности.

В случае наличия внутриматочных синехий перед наступлением беременности проводят гистероскопию и разрушение синехий. В полость матки вводят внутриматочный контрацептив, осуществляют лечение антибиотиками с трихополом и циклическую гормональную терапию (3 цикла). Затем спираль убирают и проводят еще 3 цикла гормональной терапии, после чего разрешают беременность.

При выявлении хронических персистирующих вирусных инфекций, обусловленных вирусом простого герпеса, цитомегаловируса, вирусом Коксаки, энтеровирусом, которые не являются прямым причинным фактором привычного невынашивания, но существенно осложняют течение беременности, необходимо провести иммуномодулирующую и общеукрепляющую терапии.

В случае наступления беременности проводят контроль с целью установления возможной активации вирусной инфекции и для ее профилактики используют комплекс витаминов, а также иммуноглобулин (внутривенно капельно); осуществляют профилактику плацентарной недостаточности (см. Плацентарная недостаточность).

Для подготовки к беременности пациенток с волчаночным антикоагулянтом (ВА) проводят лечение для нормализации гемостазиограммы. С этой целью могут быть использованы антиагреганты (курантил, трентал, никошпан, теоникол) и антикоагулянты (гепарин, фраксипарин и др.). Беременность разрешают при нормальной гемостазиограмме. Преднизолон в дозе 5 мг назначают на 2-й день после овуляции во время того цикла, когда разрешена беременность. В первые недели беременности контроль гемостазиограммы и уровня ВА проводят каждые 7-10 дней для подбора дозы глюкокортикоидов и антиагрегантов. При необходимости возможно проведение гепаринотерапии (10 000 - 20 000 ЕД в сутки подкожно). Со II триместра может быть применен аспирин в низких дозах.

Независимо от причинных факторов привычного невынашивания в процессе беременности проводят профилактику плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода, которые, как правило, наблюдаются при данной патологии.

Что нет других, дополнительных факторов, которые остались незамеченными, а запланированное или проведенное лечение оказалось эффективным. Убедиться в правильности выбранной тактики можно только по результатам беременности, но цена неудачи в данной ситуации слишком высока. При лечении привычного невынашивания беременности мы строго ограничены в количестве попыток, и это, в свою очередь, накладывает величайшую ответственность на врача при проведении диагностического процесса и выборе тактики лечения.

Очень важно осознавать, что каждая прервавшаяся беременность наносит женщине не только психологическую травму, но и отрицательным образом сказывается на состоянии репродуктивной системы в целом, за счет последствий самого прерывания беременности, а также проведения инвазивных процедур. Таким образом, с каждой неудачной попыткой беременности происходит усугубление тех патологических процессов, которые приводят к невынашиванию, что все больше затрудняет решение этой проблемы.

Диагноз привычное невынашивание беременности обычно ставится после трех и более имевших место спонтанных выкидышей в сроках ранее 20 недель беременности. Частота привычного невынашивания беременности составляет в среднем 1% от всех беременностей. Существует также мнение, что этот диагноз должен ставиться уже после двух произошедших выкидышей, поскольку вероятность последующего невынашивания беременности у женщин, перенесших два и три выкидыша схожа.

Риск повторного выкидыша после двух имевших место выкидышей составляет 24%, после трех - 30%, четырех - 40%.

Возможные этиологические факторы

На протяжении всего изучения этой проблемы было предложено множество причин, которые в той или иной степени могли бы приводить к привычному невынашиванию.

Наиболее достоверной причиной привычного невынашивания беременности являются хромосомные нарушения. Повторные выкидыши, как правило, происходят на одной и той же стадии беременности. Хромосомные нарушения могут приводить к нарушению беременности уже с момента гестации, хотя чаще всего выкидыши происходят в сроках до 11 недель беременности.

Прерывание беременности вследствие анатомических аномалий могут происходить как в первом, так и во втором триместрах беременности. Выкидыши, обусловленные избытком или недостатком тех или иных гормонов, чаще всего случаются до 10 недель беременности, в то время как аутоиммунные процессы нарушают течение беременности, как правило, после 10 недель. Другие факторы могут приводить к прерыванию беременности в любом триместре.

Генетические факторы

Хромосомные нарушения плода лежат в основе как минимум 60% всех выкидышей, случившихся в первом триместре беременности. Анеуплоидия наблюдается в эмбриональной ткани в 60% случаев у женщин, перенесших от двух до девяти выкидышей. Трисомия является самым распространенным хромосомным нарушением, чуть реже встречается моносомия Х хромосомы (45Х).

Трисомия 16 хромосомы является одной из самых распространенных форм трисомии, выявляющихся при спонтанных выкидышах. Эта форма трисомии не совместима с жизнью. Так же часто наблюдается трисомия 22,21,15,14,18 и 13 хромосом.

Триплоидия встречается в 17% выкидышей, обусловленных хромосомными нарушениями. В отличие от трисомии, возникновение триплоидии не ассоциировано с возрастом матери.

Хромосомные нарушения у родителей, приводящие к привычному невынашиванию, встречаются в 3-6% случаев. Ни семейный, ни репродуктивный анамнез не могут с должной степенью достоверности исключить наличие хромосомных нарушений у семейной пары. Самыми распространенными хромосомными нарушениями, выявляющимися у семейной пары, являются сбалансированные транслокации, из которых 60% приходится на реципрокные и 40% на робертсоновские транслокации. У женщин в два раза чаще, чем у мужчин встречаются сбалансированные транслокации.

При реципрокных транслокациях происходит обмен фрагментами между двумя негомологичными хромосомами. Робертсоновские транслокации характеризуются слиянием двух акроцентрических хромосом (хромосомы 13-15 и 21-22) в области центромеры с потерей их коротких плечей. Хотя носители сбалансированных транслокаций могут иметь нормальный фенотип, наличие сбалансированных транслокаций проявляется в процессе мейоза. Так в зависимости от типа разделения хромосом могут формироваться зиготы, содержащие нормальные хромосомы (сбалансированные транслокации, как у родителей), хромосомы с трисомией или с моносомией. Два последних состояния обычно приводят к прерыванию беременности.

Робертсоновские транслокации всегда приводят к анеуплоидии. К счастью это нарушение встречается крайне редко, 1 на 2500 пар. Если у женщины выявляются реципрокные транслокации, то риск анеуплоидии при любой беременности составляет в среднем 10%, в то время как наличие таких же нарушений у мужчины, ассоциировано с возникновением хромосомных нарушений у плода в 8% случаев. Пары, в которых у обоих партнеров наблюдаются сбалансированные транслокации, имеют высокий риск неблагоприятного течения беременности, однако точно установить степень риска пока невозможно.

Другие структурные хромосомные нарушения у родителей, включающие мозаицизм, также могут быть причиной привычного невынашивания беременности.

Дефект одного гена может быть выявлен при детальном изучении семейного анамнеза или на основании специфического паттерна симптомов, складывающихся в синдром с известным механизмом наследования. Нарушения, связанные с Х хромосомой, могут быть причиной привычного невынашивания только в случае беременности плодом мужского пола.

Анатомические факторы

Нарушения анатомического строения матки выявляются в среднем у 12% женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Частота мюллеровых аномалий в общей популяции составляет в среднем 0,5%. Анатомические нарушения подразделяются на врожденные и приобретенные.

Врожденные

Приобретенные

Лейомиома.
Синехии.
Эндометриоз, аденомиоз.

Наиболее часто с привычным невынашиванием беременности ассоциирован V тип мюллеровых аномалий. Вероятность прерывания беременности при наличии перегородки в матке достигает 60%. Вопрос в отношении хирургической коррекции II, III и IV типов мюллеровых аномалий - дискутабелен, так как эти аномалии чаще всего приводят к акушерским осложнениям и в меньшей степени к привычному невынашиванию беременности.

Врожденные пороки развития матки наиболее часто приводят к прерыванию беременности во втором триместре, и связано это с недостатком внутриматочного пространства и несостоятельностью шейки матки. Однако у женщин с внутриматочной перегородкой прерывание беременности может происходить и в первом триместре.

К приобретенным анатомическим нарушениям структуры матки, ассоциированным с привычным невынашиванием беременности, относятся: лейомиома матки, синехии, эндометриоз и аденомиоз. Эти патологические состояния могут приводить к нарушениям процесса плацентации за счет недостаточности кровоснабжения и предположительно стимулировать сократительную активность матки, что приводит к отслойке плаценты и прерыванию беременности. Кроме этого, такие заболевания как миома матки и аденомиоз могут нарушать паттерн секреции ряда белков, участвующих в процессе беременности. Тем не менее, роль указанных выше заболеваний в развитии привычного невынашивания основана лишь на анамнестических данных и не имеет научно обоснованных доказательств.

Эндокринные факторы

Недостаточность лютеиновой фазы цикла, гиперандрогенные состояния, включая синдром поликистозных яичников, гиперпролактинемия и сахарный диабет - в разное время были описаны как факторы, приводящие к привычному невынашиванию беременности. Частота эндокринных факторов привычного невынашивания в среднем составляет 17%, хотя есть данные, что частота эндокринных нарушений достигает 60%, вероятнее всего это связано с различным дизайном проводимых исследований.

Развитие беременности во многом обусловлено действием прогестерона, который в начале вырабатывается желтым телом. В последующем, сразу после имплантации, активность прогестерона сочетается с действием ХГ, до тех пор, пока сформированная плацента полностью не возьмет на себя продукцию прогестерона.

Предполагается, что недостаточность лютеиновой фазы менструального цикла обусловлена следующими причинами: нарушения секреции ФСГ во время фолликулярной фазы, нарушения секреции ГнРГ и ЛГ, что в частности может наблюдаться при синдроме поликистозных яичников и других гиперандрогенных состояниях и гиперпролактинемией. Все это может приводить к преждевременной овуляции недозрелого фолликула, нарушению процесса мейоза, асинхронности яичника и эндометрия, нарушению секреции эстрогенов и прогестерона, нарушению синтеза простагландинов и интраовариальной регуляции продукции факторов роста и цитокинов.

Патология щитовидной железы часто приводит к дисфункции репродуктивной системы. Частота выявления антитиреоидных антител у женщин с привычным невынашиванием значительно выше, по сравнению с женщинами с нормально протекающей беременностью.

Отмечено, что женщины с плохо контролируемым сахарным диабетом, что проявляется повышением в плазме концентрации гликолизированного гемоглобина, чаще подвержены привычному невынашиванию беременности, по сравнению с теми, у кого сахарный диабет хорошо компенсирован.

Инфекционные факторы

Различные инфекционные факторы также могут приводить к привычному невынашиванию беременности. Считается, что восприимчивость женщины к тем или иным патогенным микроорганизмам определят вероятность развития невынашивания беременности. К другим возможным факторам спонтанного прерывания беременности, которые связаны с инфекционными агентами относятся: возникновение заболевания на ранних сроках беременности, способность микроорганизмов вызывать поражение плаценты, носительство инфекции и другие.

Предполагается, что инфекция может косвенным путем, за счет активизации цитокинов и свободных радикалов, оказывать прямую цитотоксичность, что может способствовать прерыванию беременности, как в первом, так и во втором триместрах. Также инфекция может нарушать течение беременности за счет повышения температуры тела выше 39 градусов, что может иметь как тератогенный, так и эмбриоцидный эффект. Токсические продукты, вырабатываемые микроорганизмами, могут нарушать целостность плодных оболочек и приводить к их преждевременному разрыву.

К микроорганизмам, наиболее часто ассоциируемым с патологией беременности, относятся Mycoplasma hominis и Ureaplasma urealyticum. Так, в эндометрии женщин, страдающих привычным невынашиванием, по сравнению с контрольной группой значительно чаще выделяется М. hominis и U. Urealyticum. С другой стороны этот факт может быть рассмотрен с той точки зрения, что женщины с привычным невынашиванием беременности чаще переносят внутриматочные вмешательства, что способствует попаданию микоплазм и уреаплазм из шейки матки, где эти микроорганизмы выступает в роли комменсалов, в маточную полость.

Роль хламидийной инфекции в развитии эндометритов и сальпингооофоритов хорошо доказана, однако достоверной связи хламидийной инфекции с привычным невынашиванием пока не выявлено.

Другие микроорганизмы и вирусы были также выявлены у женщин с привычным невынашиванием беременности и, в целом, каждый из них мог служить причиной прерывания беременности, однако эти факты остаются пока лишь в теоретической плоскости.

Иммунологические факторы

Как известно плод состоит из отцовских, материнских и своих собственных антигенов, в связи с этим он проявляет семиаллогенные свойства по отношению к материнскому организму. Защита плода от агрессии иммунной системы матери осуществляется за счет следующих механизмов:

Иммунныевоспалительные клетки.
Цитокиныфакторы ростагормоны.
Отсутствие обоих классов молекул главного комплекса гистосовместимости.
Экспрессия классических лейкоцитарных антигенов (HLA, E, F, G).
Экспрессия белков, регулирующих комплемент.
Система fas лиганд/fas рецептор.
Системная иммунносупрессия.

Как аутоиммунные так и аллоиммунные механизмы могут лежать в основе привычного невынашивания беременности.

Аутоиммунные механизмы

Из всех иммунологических теорий, предложенных для объяснения причины привычного невынашивания беременности, только одна представляется наиболее достоверной. Это теория антифосфолипидного синдрома. Тем не менее, до конца не известно являются ли антифосфолипидные антитела причиной, сопутствующим явлением или следствием репродуктивной дисфункции.

Антифосфолипидные антитела относятся к иммуноглобулинам класса G и М и направлены против фосфолипидов, имеющих отрицательный заряд. Клинически наличие антифосфолипидных антител характеризуется тромбозами, тромбоцитопенией и прерыванием беременности, чаще всего после 10 недель.

Наличие антифосфолипидных антител в сочетании со следующими акушерскими осложнениями: самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек, мертворождение, внутриутробная задержка развития плода и преэклампсия - называется антифосфолипидным синдромом.

Частота встречаемости антифосфолипидного синдрома у женщин с привычным невынашиванием беременности колеблется в зависимости от вида определяемых антител, используемого метода и критериев оценки положительного результата. В среднем частота встречаемости этого синдрома составляет 3-5%.

Множество теорий было предложено для объяснения патофизиологического механизма прерывания беременности, обусловленного антифосфолипидными антителами. Большинство теорий сходятся на том, что антифосфолипидные антитела связываются с мембранными фосфолипидами тромбоцитов и эндотелиальных клеток, что приводит к повышенной агрегации тромбоцитов, снижению эндогенной антикоагулянтной активности, появлению тромбозов и снижению фибринолиза, и, как следствие, к развитию тромбозов и вазоконстрикции в маточно-плацентарном комплексе.

Связывание антифосфолипидных антител с клетками приводит к развитию нестабильности их мембран и гиперкоагулации за счет ингибирования активности протеина С или эндотелиальной простациклин-синтетазы, что в свою очередь может ингибировать активность прекалликреина и высвобождение эндотелиального плазминогенактиватора. Усилить тромбообразование может высвобождение фактора активизации тромбоцитов вследствие индуцированной антикардиолипинами адгезии тромбоцитов.

В то же время, кардиолипины и большинство других фосфолипидов не экспрессируется на клетках трофобласта, жизнеспособных эндотелиальных клетках или неактивированных тромбоцитах, в связи с этим тяжело представить каким образом аутоантитела нарушают течение беременности.

Антифосфолипидные антитела могут быть маркером других патологических состояний, связанных с прерыванием беременности. К примеру, антикоагулянтный белок анексин -V в норме присутствует в синцитиотрофобласте, где вероятно он участвует в поддержании оптимального межворсинчатого кровотока. У женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности и имеющих антифосфолипидные антитела, этот белок не обнаруживается. В исследованиях in vitro было показано, что Ig G класс антифосфолипидных антител и Ig M фракция антифосфатидилсериновых антител может в значительной степени угнетать экспрессию аннексина - V на клетках синцитиотрофобласта и потенцировать связывание протромбина из трофобласта. Этот факт имеет важное значение, поскольку во время первого триместра беременности клетки трофобласта способны экстернализировать эти фосфолипиды в процессе дифференцировки.

Патоморфологические признаки наличия антифосфолипидного синдрома - неоднозначны, поскольку характерные для этого синдрома нарушения (инфаркты плаценты, кровоизлияния и др.) часто не выявляются у женщин с антифосфолипидными антителами. В то же время подобная морфологическая картина может присутствовать в плаценте женщин с привычным невынашиванием, у которых антифосфолипидные антитела отсутствуют.

Моноклональные антитела против фосфодитилсерина, как это было показано in vitro, нарушают межклеточные контакты в трофобласте и могут ингибировать синтез трофобластом гормонов и его способность к инвазии. Эти экспериментальные данные показывают еще один возможный механизм прерывания беременности, обусловленный присутствием антифосфадитилсериновых антител.

Не только антитела к фосфолипидам, но и другие аутоантитела ассоциированы с привычным невынашиванием беременности. Существует предположение, что привычное невынашивание беременности может быть первым и единственным проявлением аутоиммунных нарушений у женщины, но в то же время наличие аутоантител может рассматриваться как следствие перенесенных ранее выкидышей.

Аллоиммунные механизмы

Как известно, CD4+ Т-лимфоциты в зависимости от типа секретируемых цитокинов подразделяются на TH1 и TH2 Т- хелперы. TH1 - клетки преимущественно секретируют интерферон - гамма, IL-2 и TNF-бета; TH2 - клетки секретируют IL-10, IL-4, IL-5 и IL-6. Хотя TNF-альфа может секретироваться обоими типами клеток, чаще всего его продукция характеризует ТН1 тип иммунного ответа.

Эндометрий и децидуа содержат большое количество иммунных и воспалительных клеток, способных продуцировать цитокины. Одна из недавних гипотез, объясняющих механизм иммунологически обусловленного невынашивания беременности предполагает наличие нарушений в ТН1 типе иммунного ответа и важную роль INF-гамма и TNF в реализации этого механизма. Суть гипотезы заключается в том, что плод может выступать в качестве мишени для локальной клеточной иммунной реакции, кульминацией которой является прерывание беременности. Конкретнее, у женщин, страдающих привычным невынашиванием, антигены трофобласта активизируют макрофаги и лимфоциты, что приводит к индукции клеточного иммунного ответа регулируемого цитокинами ТН1 клеток - INF-гама и TNF, что приводит к прекращению развития эмбриона и роста и функционирования трофобласта. Так повышенный уровень TNF и IL-2 в периферической крови обнаруживается только у женщин с невынашиванием беременности, но не у женщин с нормальной репродуктивной функцией. В среднем у 60-80% небеременных женщин, перенесших несколько спонтанных выкидышей выявляются нарушения ТН1 типа иммунного ответа на антигены трофобласта, в то время как менее чем у 3% нормально вынашивающих беременность женщин наблюдаются такие же изменения. Было также установлено, что в отличие от женщин с привычным невынашиванием беременности, у которых наблюдается ТН1 тип иммунного ответа на антигены трофобласта, у большинства женщин с нормально протекающей беременностью выявляется ТН2 тип иммунного ответа на антигены трофобласта. Таким образом, цитокины способны нарушать нормальное течение беременности в зависимости от их вида, концентрации и стадии дифференцировки потенциальных тканей-мишеней.

Другие клеточные иммунные механизмы также, вероятно, играют роль в развитии привычного невынашивания беременности. Дефицит супрессорных клеток и повышенная активность макрофагов - рассматривается как один из возможных механизмов прерывания беременности, однако научных подтверждений этот факт до сих пор не получил.

Другие факторы

Внешние воздействия

Токсическое воздействие свинца, ртути, ионизирующей радиации и дибромохлоропропана ассоциировано с нарушением репродуктивной функции и, в частности, с привычным невынашиванием беременности. К другим профессиональным вредностям, способным нарушить нормальное течение беременности причисляют частое вдыхание газовых смесей, использующихся для наркоза, работу с органическими растворителями и воздействие электромагнитных излучений. Тем не менее, ни один из перечисленных факторов не имеет научно-обоснованной связи с привычным невынашиваинем беременности.

Работа во время беременности не повышает риск прерывания беременности и развития патологии плода. Влияние психосоциальных нарушений на течение беременности многими исследователями расценивается противоречиво. Большинство сходятся в том, что стресс чаще всего приводит к преждевременным родам и низкой массе плода при рождении. Достоверной связи между психосоциальными нарушениями и привычным невынашиванием беременности не установлено.

Теоретически патофизиологический механизм прерывания беременности, обусловленный стрессорными факторами, может выглядеть следующим образом. Стресс приводит к высвобождению катехоломинов из коры надпочечников, которые в свою очередь вызывают вазоконстрикцию и, как следствие, неадекватное поступление кислорода и питательных веществ к плоду. Однако определение концентрации АКТГ в сыворотке крови матери не может быть критерием выявления женщин, находящихся в группе риска по развитию невынашивания беременности.

Существует также психо-цитокиновая теория невынашивания беременности. Суть ее заключается в том, что стресс приводит к повышению продукции TNF-альфа и снижению продукции TGF-бета в децидуальной оболочке. Как уже отмечалось выше, TNF-альфа затормаживает развитие эмбриона и пролиферацию трофобласта, а также является компонентом ТН1-типа иммунного ответа на антигены трофобласта. Привычное невынашивание беременности само по себе является сильным стрессовым фактором для женщины и семейной пары в целом, что позволяет рассматривать психоэмоциональные нарушения, как одни из существенных факторов, играющих роль в прерывании беременности. Однако требуются дополнительные научные исследования, чтобы окончательно ответить на вопрос: является ли стресс следствием или причиной привычного невынашивания беременности.

К дополнительным внешним факторам, способствующим развитию невынашивания беременности, относятся алкоголь, кофеин, никотин и другие компоненты, входящие в табачный дым. В сравнительных исследованиях было показано, что ежедневное употребление алкоголя в два раза чаще приводит к прерыванию беременности. Употребление слабоалкогольных напитков обычно не повышает риск прерывания беременности. Курение, как известно, оказывает отрицательное влияние на репродуктивную систему в целом. В частности установлено, что курение более 10 сигарет в день повышает риск прерывания беременности. Невынашивание беременности также может быть следствием злоупотребления кофеином, в случае, если доза последнего превышает 300мг в день. Интересно, что употребление кофе без кофеина не снижает риск прерывания беременности в связи с наличием в его составе химических веществ, добавляемых для элиминации кофеина, которые также оказывают отрицательное влияние на течение беременности. Есть также сообщения, что избыточное хлорирование питьевой воды ассоциировано с ранним прерыванием беременности.

Множество вопросов еще предстоит решить, прежде чем с уверенностью можно будет говорить о прямом влиянии внешних факторов на развитие привычного невынашивания беременности. Такие моменты как: срок беременности в момент воздействия повреждающих внешних факторов, их количество, продолжительность воздействия, влияние других факторов на мать и плод, психологический статус матери, а также связь между частотой воздействия повреждающих факторов и частотой развития нарушений - требует дальнейшего уточнения.

Патология плаценты

Патология плаценты является еще одной потенциальной причиной развития привычного невынашивания беременности. Предполагается, что в основе прерывания беременности, связанного с патологией плаценты лежат нарушения, препятствующие ее глубокой инвазии.

В маточно-плацентарном комплексе были выделены факторы, как способствующие росту плаценты, так и лимитирующие ее развитие. Определять нормальное протекание беременности может хрупкий баланс между различными цитокинами, регулирующими инвазию трофобласта. Так ТН2- тип цитокинов, факторы роста, такие как колонии-стимулирующий фактор -1 (КСФ-1) и IL-3 стимулируют инвазию трофобласта, в то время как ТН1-тип цитокинов - лимитирует этот процесс. Макрофаги выступают в качестве главных регуляторов в этой системе, вероятно, за счет секреции IL-12 и TGF-бета и поддержания баланса между IL-10 и IFN-гамма. Нарушения хрупкого баланса цитокинов и факторов роста, к примеру, в сторону повышения продукции IL-12, TGF-бета и IFN-гамма может лимитировать инвазию трофобласта, что в последствии скажется на состоянии плаценты. В случае если инвазия трофобласта недостаточна, то возрастающий кровоток, и, как следствие давление, в спиральных артериях может привести к отслойке трофобласта и прерыванию беременности.

В процессе развития плаценты в ней усиленно возрастает апоптоз, который вероятно является нормальным механизмом старения плаценты. Преждевременная индукция апоптоза может теоретически быть причиной дисфункции трофобласта, и, как следствие, раннего прерывания беременности. Морфологические исследования плаценты женщин с привычным невынашиванием беременности выявили заметное снижение индекса метки ингибитора апоптоза, протоонкогена bcl-2 по сравнению с образцами плаценты от женщин, прервавших беременность по желанию. Таким образом, преждевременная индукция апоптоза в плаценте, вызванная теми или иными причинами, может быть причиной прерывания беременности.

Соматические заболевания

Хронические соматические заболевания матери могут быть одной из причин привычного невынашивания беременности. Так системная красная волчанка и другие заболевания соединительной ткани повышают риск невынашивания беременности. Прерывание беременности также встречается на фоне тяжелых заболеваний сердца, легких и почек. Воспалительные заболевания толстой кишки во время беременности часто приводят к различным осложнениям, включающим преждевременные роды, гипотрофию плода, однако не известно, являются ли эти осложнения следствием активности заболевания, фармакотерапии или изменения диеты.

К другим, редким причинам привычного невынашивания беременности относятся болезнь Вильсона-Коновалова, при которой нарушается обмен меди, которая накапливается в организме.

Различные гематологические заболевания, хоть и редко, могут приводить к привычному невынашиванию беременности. Чаще всего встречаются нарушения свертывающей системы крови, преимущественно по типу гиперкоагуляции. Это может быть следствием антифосфолипидного синдрома, врожденных коагулопатий, дефектов в антикоагуляционном механизме, таких как дефицит антитромбина III, протеина С и протеина S и нарушений в фибринолитической системе.

Мужские факторы

За исключением хромосомных нарушений, которые обсуждались выше, другие мужские факторы, приводящие к привычному невынашиванию беременности до сих пор не известны. Хотя злоупотребление алкоголем мужчиной ассоциировано с повышенным риском невынашивания беременности. В то же время не определено, что играет роль в повышении риска прерывания беременности - хронический стресс женщины или тератогенное действие алкоголя на сперматозоиды. Тератоспермия в целом не ассоциирована с хромосомными нарушениями в сперматозоидах. Также не отмечено связи между лейкоцитоспермией и привычным невынашиванием беременности.

Асинхронная фертилизация

У ряда пар время полового контакта играет ключевую роль в развитии нормальной беременности. Так, преовуляторное старение яйцеклетки и постовуляторное старение гаметы, проявляющееся дегенерацией ядра яйцеклетки и нарушениями процесса мейоза, могут быть причинами невынашивания беременности. Оплодотворение несколькими сперматозоидами, приводящее к триплоиидии или тетраплоидии также часто встречается при старении яйцеклетки, вследствие дефектов в кортикогранулярной реакции. Старение спермы может сопровождаться нарушениями хромосомного аппарата, прежде чем теряется способность сперматозоидов к оплодотворению. Повышает риск невынашивания беременности и очень ранняя или очень поздняя имплантация.

Коитус

Половая жизнь во время беременности может вызывать сокращения матки за счет оргазма, высвобождения катехоламинов или воздействия простагландинов, находящихся в составе спермы. Однако данных о связи половой жизни с привычным невынашиванием беременности в настоящий момент нет, а исследования большого количества женщин с нормально протекающей беременностью показали, что половая жизнь не повышает риск прерывания беременности.

Диагностика

Несмотря на то, что диагноз привычное невынашивание беременности ставится после трех имевших место спонтанных выкидышей, большинство авторов склоняются к тому, что обследование женщины необходимо начинать уже после двух случившихся подряд выкидышей. Такой подход основывается на результатах эпидемиологических исследований, которые показали, что вероятность последующего прерывания беременности и возможность выявления причины равновероятны у женщин перенесших два и три прерывания беременности.

В 45-60% случаев причиной первого выкидыша являются хромосомные нарушения плода. Вероятность повторного развития хромосомных нарушений при следующей беременности составляет 75%. В то же время, если при первом выкидыше хромосомных нарушений не обнаруживается, то вероятность того, что во время следующей беременности хромосомные нарушения будут отсутствовать составляет 66%. При кариотипировании соскобов полученных при выскабливании 500 женщин с привычным невынашиванием беременности в 60% выявлялись различные хромосомные аберрации, при этом этот показатель не зависел от того, какой по счету был выкидыш - второй или девятый. Частота встречаемости хромосомных нарушений в большей степени зависела от возраста матери: так хромосомные нарушения как причина выкидыша чаще встречались у женщин старше 35 лет. Принимая во внимание эти факты, следует рекомендовать проведение кариотипирования после любого прерывания беременности, в особенности, если женщина старше 35 лет и продолжать дальнейший поиск причины невынашивания только при выявлении нормального кариотипа. В случае если кариотипирование соскоба после прерывания беременности выявляет хромосомные нарушения, паре рекомендуется беременеть вновь без проведения дополнительного обследования. Повторное выявление анеуплоидии в ткани соскоба может указывать на возможное наличие робертсоновских транслокаций. Подтвердить диагноз можно проведением кариотипирования родителей.

Известно, что с возрастом у женщин увеличивается риск невынашивания беременности. Таким образом, не удивительно, что хромосомные нарушения как причина прерывания беременности также с большей частотой встречаются у взрослых женщин. Нарушения регуляторных механизмов мейоза, часто наблюдающиеся в позднем репродуктивном возрасте, могут приводить к развитию хромосомных аберраций в яйцеклетке. Оплодотворение такой яйцеклетки приводит к развитию хромосомных нарушений, обусловливающих прерывание беременности. В среднем 74% яйцеклеток, полученных от женщин в возрасте старше 40 лет содержат хромосомные аберрации. Для сравнения, лишь 17% яйцеклеток женщин в возрасте от 20 до 25 лет имеют не нормальный кариотип.

Предварительное обследование

Обследование любой женщины с привычным невынашиванием беременности должно начинаться с подробного сбора анамнеза. Особое внимание обращается на наличие перенесенных гинекологических заболеваний и хирургических вмешательств, профессиональных вредностей и привычных интоксикаций. Тщательно изучается история каждой беременности. При изучении истории беременностей отмечают:

самостоятельно ли наступали беременности, общее число беременностей;
как протекали;
какой мониторинг проводился;
какие лекарственные препараты принимались;
на каком сроке происходило прерывание беременности;
были ли попытки сохранить беременность;
какими препаратами и в каких дозах;
результаты анализов и дополнительных методов исследования, проводившихся во время беременности;
результаты исследования соскоба остатков плодного яйца.

Физическое обследование

Физическое обследование включает определение роста, веса, артериального давления, общих признаков метаболических нарушений. Выявляются проявления гиперандрогенемии, обследуются молочные железы на предмет галактореи. Проводится тщательное гинекологическое обследование и УЗИ органов малого таза.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика направлена на выявление генетических, анатомических, эндокринных, инфекционных и иммунологических нарушений. Ниже приведен перечень основных тестов для обследования женщины с привычным невынашиванием беременности.

Кариотипирование семейной пары.
Оценка состояния полости матки.
Оценка лютеиновой фазы менструального цикла.
Определение концентрации ТТГ.
Определение волчаночного антикоагулянта.
Определение антикардиолипиновых антител класса IgG и IgM.
Определение антифосфатидилсериновых антител класса IgG и IgM.
Эбриотоксические факторы.
Подсчет количества тромбоцитов.

Генетическое обследование

Проведение цитогенетических исследований рекомендуется всем парам, в которых женщина младше 35 лет. Кариотипирование может быть не нужным в том случае, если все равно будет проводится кариотипирование плода, к примеру если женщина старше 35 лет. В случае обнаружения любых цитогенетических аномалий, пара должна быть направлена на консультацию к генетику.

Изучение состояния полости матки и выявления пороков развития матки возможно с помощью: гистеросальпингографии, УЗИ, соногистерографии и гистероскопии.

Для оценки лютеиновой фазы менстуального цикла используется целый ряд методик: измерение базальной температуры, определение концентрации прогестерона, ультразвуковой мониторинг и биопсия эндометрия. Более подробно диагностика недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла изложена в предыдущих главах.

Измерение концентрации ТТГ в сыворотке крови позволяет оценить функцию щитовидной железы. Как уже отмечалось выше, как недостаточность, так и гиперфункция щитовидной железы может влиять на течение беременности. Ряд авторов считает, что наличие антитиреоидных антител может быть одной из причин привычного невынашивания беременности, в то же время эти антитела выявляются и у женщин, нормально вынашивающих беременность. В связи с этим, вопрос о необходимости выявления антитиреоидных антител при обследовании женщин с привычным невынашиванием остается открытым.

При оценке инфекционного статуса пациентки определяется наличие микоплазм, уреаплазм, хламидий и признаков бактериального вагиноза. Возможно также определение титра антител к токсоплазме, вирусу краснухи, цитомегаловирусу и вирусу герпеса.

Иммунологическое обследование

Основными иммунологическими тестами при привычном невынашивании беременности являются: определение волчаночного антикоагулянта и антикардиолипиновых (aCL) и антифосфатидилсериновых (aPS) антител класса IgG и IgM. С целью подтверждения положительного результата тесты на aCL и aPS должны быть обязательно повторены в интервале 6-8 недель, так как нередко первоначально слабоположительные и даже положительные результаты могут при повторном анализе оказаться отрицательными. Слабоположительные результаты не имеют клинического значения, а транзиторное повышение титров aCL часто наблюдается при различных вирусных инфекциях.

Антифосфатидил серин часто обнаруживается в сыворотке женщин с антифосфолипидным синдромом, которые также серопозитивны к aCL, что может предполагать наличие перекрестной реакции между аутоантителами. Определение aPS имеет большое клиническое значение в связи с тем, что антифосфатидил серин способен ингибировать образование синцитиотрофобласта, как это было показано в исследованиях на животных.

Другие антифосфолипидные антитела (антитела к фосфатидил холину, фосфатидил этаноланину, фосфатидил глицеролу, фосфатидил инозитолу) всех трех классов (IgG, IgM, IgA) обнаруживаются в сыворотке крови женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности. Однако определение титра этих антител не имеет клинического значения, поскольку эти антитела не реже встречаются и у здоровых женщин.

Единственным наиболее хорошо отработанным тестом для выявления антифосфолипидных антител является тест для определения aCL. Этот тест имеет достаточную чувствительность и специфичность для точного прогнозирования развития тромбозов, тромбоцитопении и прерывания беременности (то есть антифосфолипидного синдрома). Тесты для выявления антител к другим фосфолипидам не имеют общепринятых стандартных значений для оценки положительных и отрицательных результатов. В связи с этим не удивительно, что множество различных антител выявляются не только у женщин с привычным невынашиванием беременности, но и у здоровых женщин.

Вероятность получить ложноположительный результат также возрастает с увеличением количества анализируемых антител и их изотипов. Отсутствие стандартов для определения большинства антифосфолипидных антител приводит к тому, что результаты исследований подчас сильно разнятся между отдельными лабораториями. Таким образом, до тех пор, пока не будут разработаны стандартизированные тесты для антифосфолипидных антител, для постановки диагноза в клинической практике должны применяться только тесты для определения волчаночного антикоагулянта и IgG и IgM изотипы aCL и aPS.

В дополнение к выше сказанному ниже приводится список иммунологических тестов, которые, в целом, не имеют клинического значения, но в различное время и различными авторами предлагались для обследования женщин с привычным невынашиванием беременности.

Антинуклеарные антитела.
IgA антикардиолипина и антифосфатидил серина.
Антифосфатидная кислота.
Антифосфатидил холин.
Антифосфатидил этаноламин.
Антифосфатидил глицерол.
Антифосфатидил инозитол.
Антигистоны.
Анти-ДНК (SS-DNA, DS-DNA).
Ревматоидный фактор.
Комплемент.
Антитела к гладкой мускулатуре.
Антитела к ткани яичника и эндометрию.
Антитела к гинадотропинам и половым гормонам.
Цитотоксические антитела к антигенам отца
Реактивность смешанных культур лимфоцитов.
Активность натуральных киллеров.
Эмбриотоксичность сыворотки из периферической крови.
Определение цитокинов и молекул адгезии в сыворотке крови.

Определение антинуклеарных антител является нецелесообразным, так как эти антитела характеризуются гетерогенностью в популяции, часто выявляются у здоровых людей и не являются специфичными. Часто наблюдается транзиторное повышение их титра, а связь антинуклеарных антител с репродуктивными проблемами была опровергнута.

Оценка других антител крайне часто сопровождается артефактами, что затрудняет проводить адекватную интерпретацию результатов. Кроме этого, в настоящий момент нет исследований, проведенных как in vitro, так и in vivo, проливающих свет на механизм, посредством которого эти антитела могут нарушать течение беременности.

Также нет существенного значения в оценке материнских лейкоцитарных антител к антигенам отца. Цитотоксические антитела к отцовским антигенам редко выявляются у женщин с нормально протекающей беременностью до 28 недель, к тому же они могут в последствии исчезнуть. У 40% женщин, нормально вынашивающих беременность, эти антитела вообще не выявляются. Таким образом, если у 40% женщин с нормальной беременностью не выявляются эти антитела, то тогда как их отсутствие может быть причиной невынашивания беременности.

Выявление реактивности смешанных культур лимфоцитов не несет большой информации, поскольку блокирующий ответ сывороточных факторов, как было показано, является в большей степени следствием, нежели причиной невынашивания беременности.

Более чем в 50% случаев установить причину привычного невынашивания беременности не удается. Есть данные, что в этой ситуации последующая беременность без какого-либо предварительного лечения в 70% случаев оканчивается рождением здорового ребенка. Некоторые авторы считают, что в этом случае большую роль может играть психотерапия и любящее и заботливое отношение к женщине на ранних этапах беременности.

Мониторинг во время беременности

В связи с тем, что среди женщин, страдающих привычным невынашиванием беременности, повышен риск развития внематочной беременности, с первых же недель беременности необходимо проведение тщательного клинического и УЗ мониторинга.

Известно, что уровни гонадотропинов и половых гормонов во время цикла, в котором происходит зачатие, имеют более высокие показатели, чем в других циклах. Однако уровни этих гормонов не сильно различаются между циклами, в которых происходит зачатие, независимо от исхода развившейся беременности (оканчивающейся срочными родами или выкидышем). В то же время, концентрация чХГ после зачатия обычно ниже у тех женщин, беременность которых окончится выкидышем. Это предполагает, что высокие показатели секреции гонадотропинов во время цикла, в котором происходит зачатие, вызваны стимулами, поступающими от эмбриона на преимплантационной стадии, и что эмбрионы с дефектом постимплантационной секреции чХГ, вероятно, имеют этот дефект еще до имплантации. Таким образом, низкие показатели чХГ могут выступать прогностическим фактором раннего прерывания беременности.

Точный момент, когда в крови беременной женщины можно определить бета-субъединицу чХГ не известен, но известно, что бета-субъединица чХГ точно начинает определяться после имплантации эмбриона. В первые 10 недель беременности концентрация чХГ удваивается каждые 48 часов. Важно отметить, что факт удвоения концентрации чХГ был основан на параметрической кривой, в связи с этим неадекватное во времени изменение концентрации чХГ, хоть и является настораживающим фактом, оно не может заменить данные, получаемые при УЗ мониторинге.

Сравнение уровней ЛГ до зачатия и после выявило, что гиперсекреция ЛГ после зачатия ассоциирована с ранним прерыванием беременности.

В нормальной популяции после выявления сердцебиения плода вероятность благоприятного исхода беременности составляет в среднем 95%. У женщин перенесших два и больше выкидышей такая вероятность составляет около 77%. При этом на значение этих показателей не оказывает влияние ни возраст матери, ни количество перенесенных ранее выкидышей.

Если в сроке от 6 до 8 недель беременности частота сердечных сокращений плода ниже 90 ударов в минуту, то такая беременность имеет большой шанс окончиться выкидышем. Нижним пределом нормальной частоты сердечных сокращений плода в сроке 6 недель и выше считается 100 ударов в минуту. Это наблюдение было сделано по результатам большого исследования, в котором все плоды, ЧСС которых на сроке 7-8 недель беременности была меньше 100, погибли.

Определение индекса резистенстности маточных артерий и субхорионических сосудов на сроке между 6 и 13 неделями беременности, как оказалось, не имеет должной прогностической силы в отношении исхода беременности.

Если к 7 неделе беременности в плодном пузыре не визуализируется плод, плодный пузырь больше 15 мм в диаметре, то ставится диагноз анэмбриония.

Выявление титров антифосфолипидных антител на фоне беременности может иметь значение в прогнозировании ее исхода. Отмечено, что продукция антифосфолипидных антител значительно возрастает незадолго до прерывания беременности. Предполагается, что угнетение продукции антифосфолипидных антител на ранних этапах беременности благоприятствует ее нормальному течению и исходу. Тем не менее, большинство авторов сходятся на том, что повторное исследование антифосфолипидных антител на ранних стадиях беременности, как у женщин с антифосфолипидным синдромом, так и у тех, у кого титры этих антител были оценены до беременности, не способствует улучшению качества мониторинга беременности.

Сообщения о влиянии активности НК-клеток на исход беременности предполагают, что оценка CD56 (фенотип НК-клеток), CD16 (Fc-рецептор, маркер активации НК-клеток) и других иммунофенотипов НК-клеток в периферической крови могут прогнозировать течение и исход беременности у женщин с привычным невынашиванием. Однако в большом проведенном исследовании не удалось выявить различий в иммунофенотипах НК-клеток между женщинами с привычным невынашиванием, чьи беременности окончились выкидышами и теми, кто выносили беременность до конца. Таким образом, оценка иммунофенотипов НК-клеток не несет должной прогностическоей ценности в отношении исхода беременности у женщин с привычным невынашиванием.

Определение ТН1, ТН2 и молекул адгезии в сыворотке периферической крови беременных женщин с привычным невынашиванием также не может прогнозировать исход беременности. Данные о повышении TNF-альфа и других цитокинов в сыворотке крови женщин, беременность которых окончилась выкидышами, в большей мере отражают следствие прерывания беременности и реакцию на гибель плода, поскольку в этом исследовании образцы крови, были получены во время самих выкидышей.

Активация системы комплемента ассоциирована с прерыванием беременности. Так, было установлено, что уровень комплемента снижается непосредственно перед гибелью плода. В то же время клиническое значение этого наблюдения до сих пор не определено.

Оценка ТН1-типа иммунной реакции на трофобласт во время беременности может быть использовано для прогнозирования исхода беременности. Пролиферативный ответ лейкоцитов периферической крови на антигены вируса гриппа и столбняка, выявленный на 6 неделе беременности, ассоциирован с возможностью прерывания беременности. Отсутствие пролиферативного ответа лейкоцитов указывает на благоприятный исход беременности.

Наблюдение за протеканием беременности у женщин с привычным невынашиванием должно осуществляться еженедельно, а в случае необходимости и чаще. Измерение концентрации бета-чХГ проводится с первого дня задержки менструации до того момента, пока уровень чХГ не будет находиться в интервале между 1000 и 5000 mIU/mL. В это время рекомендуется произвести УЗ исследование с целью подтверждения маточной формы беременности. В дальнейшем УЗ исследования производятся каждые 2 недели до срока, на котором произошло прерывание предыдущей беременности. Если при УЗ исследовании диагностируется отсутствие сердечной деятельности плода, то в таком случае рекомендуется проведение забора тканей плода для проведения кариотипирования.

После выявления сердечной деятельности плода дополнительные анализы крови уже не требуются. Определение уровня прогестерона не имеет клинического значения в мониторинге беременности, поскольку он секретируется импульсно и его уровень в крови ниже, чем в маточном кровотоке.

На более поздних сроках беременности в дополнении к УЗ мониторингу рекомендуется оценка уровня альфа-фетопротеина. Высокие значения концентрации этого белка могут указывать на наличие пороков развития нервной трубки, а низкие значения - на наличие хромосомных нарушений. Беспричинное повышение концентрации альфа-фетопротеина на 16-18 неделе беременности может указывать на возможность прерывания беременности во втором-третьем триместрах беременности.

Оценка кариотипа плода должна проводиться не только у всех беременных женщин старше 35 лет, но также должна рекомендоваться женщинам с привычным невынашиванием беременности, поскольку вероятность появления анеуплоидии при последующей беременности у этих женщин выше, чем в здоровой популяции. Таким образом, привычное невынашивание беременности является фактором риска развития анеуплоидии.

Изучение кариотипа плода рекомендуется проводить не только во время беременности, но и в случае ее прерывания. Эффективнее всего получать материал для исследования не во время самого выкидыша и удаления остатков плодного яйца, а сразу же после УЗ диагностирования гибели плода. Кроме генетических исследований, для определения причины прерывания беременности необходимо проведение фенотипической и морфологической оценки эмбриона. Важно отметить, что патологические изменения плаценты, как и децидуальной оболочки не являются отражением нарушений кариотипа. Гистологическое исследование соскоба, в основном, необходимо для выявления иммунологических причин прерывания беременности. Тем не менее, даже такие доказательные критерии антифосфолипидного синдрома, как децидуальная васкулопатия и обширные инфаркты плаценты, не могут достоверно указывать на роль иммунологических нарушений в прерывании беременности. Выявить, что есть причина, а что есть следствие морфологических изменений не всегда возможно, поскольку точно такая же морфологическая картина может наблюдаться и вследствие внутриутробной гибели плода, обусловленной не иммунологическими причинами.

Лечение

Несмотря на многочисленные сообщения, посвященные эффективности тех или иных методов лечения привычного невынашивания беременности, ни один из этих методов не имеет достоверного научного доказательства своей эффективности, поскольку все опубликованные исследования имеют погрешности в своих протоколах. Существуют 12 обязательных критериев для проведения исследований эффективности различных методов лечения привычного невынашивания беременности. К примеру, если исследование посвящено изучению эффективности терапии одной предполагаемой причины привычного невынашивания, из исследования должны быть исключены все, у кого этой причины нет. В настоящий момент не опубликовано ни одного исследования, полностью соответствующего этим критериям.

Генетические причины

Парам, в которых хотя бы у одного партнера имеются врожденные генетические заболевания рекомендуется обязательное консультирование генетиком. В случае выявления робертсоновских транслокаций гомологичных хромосом рекомендуется проведение ЭКО с донорской яйцеклеткой или спермой, в зависимости от того, у кого из партнеров выявились данные хромосомные нарушения. Эта необходимость обусловлена тем, что партнер, имеющий робертсоновские транслокации гомологичных хромосом, всегда будет производить гаметы с анеуплоидией.

Анатомические факторы

Устранение всех мюллеровых аномалий производится оперативным путем. Для этой цели используются различные хирургические доступы. Так, в частности, для удаления внутриматочных перегородок наиболее часто применяется гистероскопический доступ. В последующем, таким больным назначается курс циклической гормональной терапии для улучшений регенераторных процессов. В целом, эффект от лечения мюллеровых аномалий в отношении прогноза предстоящей беременности противоречив.

Наличие истмико-цервикальной недостаточности обычно требует наложения кругового шва на шейку матки на 14-16 неделях беременности. Операция противопоказана при маточном кровотечении, регулярной родовой деятельности и раскрытии наружного зева более чем на 4 см. Мнения по поводу эффективности этой операции противоречивы. В ряде случаев показано, что наложение кругового шва на шейку матки не снижает риск прерывания беременности.

Лечение недостаточности лютеиновой фазы менструального цикла подробно изложено в предыдущих главах. Стоит отметить лишь некоторые нюансы. Наиболее предпочтительным средством для поддержания лютеиновой фазы являются препараты прогестерона. Наибольшей эффективностью в этом отношении обладает препарат Дюфастон. Вне беременности, Дюфастон обычно назначается в дозе 2 таблетки в день. В случае развития беременности Дюфастон продолжают принимать, при этом доза может быть увеличена до 8 таблеток, в зависимости от конкретной клинической ситуации. В дальнейшем доза Дюфастона постепенно снижается, в среднем на 1-2 таблетки в неделю.

Если у женщины диагностируется нарушение функции щитовидной железы, и других причин привычного невынашивания беременности выявить не удается, то, вероятно, правильно подобранное эндокринологом лечение может способствовать успешному протеканию беременности.

Инфекция является еще одной из причин привычного невынашивания беременности, лечение которой проводится по принципу ex juvantibus. В связи с тем, что основными возбудителями, ассоциированными с привычным невынашиванием беременности явялются микоплазмы и уреаплазмы, с целью их элиминации можно использовать следующую пропись: ципринол 500 по 1 таблетке 2 раза вдень, 10 дней, затем вибромицин (или другой препарат доксициклина) по 100 мг 2 раза в день, 10 дней. Важно отметить, что лечение должно проводиться параллельно обоим партнерам. Контрольное исследование на наличие данных возбудителей производится через месяц после окончания антибиотикотерапии.

Лечение иммунологических причин привычного невынашивания беременности

Антифосфолипидный синдром

В связи с тем, что антифосфолипидный синдром приводит к развитию тромбозов в плаценте, в основе его лечения лежит использование препаратов с антикоагулянтной активностью, таких как аспирин и гепарин. Также для лечения этого синдрома используются кортикостероиды, однако они оказывают много побочных эффектов на организм матери, в связи с чем их использование ограничено. Комбинация аспирина с гепарином является более эффективным средством лечения антифосфолипидного синдрома по сравнению с комбинацией аспирина с кортикостероидами. Вследствие высокого риска развития остеопороза, кортикостероиды нельзя назначать совместно с гепарином.

При использовании гепарина предпочтение отдается низкомолекулярному гепарину, вследствие его меньшего влияния на развитие остеопороза. Как показали исследования in vitro гепарин также способен связывать aCL, что собственно может объяснять снижение уровня этих антител у женщин, получающих гепарин.

В целом, лечение антифосфолипидного синдрома не безопасно, даже в случае использования низких доз аспирина. Это связано с возможностью развития тромбоцитопении, которая в свою очередь может привести к появлению ретроплацентарной гематомы, осложняющейся отслойкой нормально расположенной плаценты и гибелью плода. Подчас бывает достаточно трудно определить соотношение пользы и риска при выборе терапии, в связи с тем, что поражение плаценты может происходить у женщин с антифосфолипидным синдромом и без проводимой терапии.

Начинать прием гепарина и аспирина до зачатия - опасно, это связано с риском развития кровотечения во время овуляции. После зачатия аспирин обычно назначается в дозе 81 мг в день, а гепарин в дозе 10000-20000 единиц подкожно. Как уже отмечалось выше, предпочтение должно отдаваться низкомолекулярному гепарину, доза которого составляет 2500-5000 единиц.

Другими подходами к лечению антифосфолипидного синдрома являются плазмаферез и внутривенное введение иммуноглобулинов. Плазмаферез в настоящий момент не рассматривается как эффективный метод лечения привычного невынашивания беременности, поскольку целый ряд исследований показал отсутствие эффекта в тех случаях, когда он применялся изолировано. Использование внутривенных иммуноглобулинов основано на их эффективности в отношении других аутоиммунных заболеваний.

К сожалению, как уже отмечалось выше, ни одно из исследований, посвященных изучению эффективности различных методов лечения привычного невынашивания беременности не соответствует 12 разработанным критериям. Тем не менее, хотя эти исследования и выполнены с погрешностями, исходя из их результатов можно сделать вывод, что проведение антикоагулянтной терапии антифосфолипидного синдрома лучше, чем полное отсутствие какого-либо лечения.

Не менее удручающая ситуация складывается и в отношении лечения аллоиммунных причин привычного невынашивания. Во многом это обусловлено тем, что отсутствуют достоверные подходы к диагностированию этих состояний.

Тем не менее, против ТН1 типа иммунной реакции на антигены трофобласта можно использовать препарат прогестерона (Дюфастон) по 1 таблетке 2 раза в день, начиная с третьего дня после наступления овуляции до 20 недели беременности. Прогестерон также называют "натуральным иммуносупрессором", так как в концентрации, которая наблюдается в маточно-плацентарном кровотоке (10-5 моль/л), прогестерон способен ингибировать фагоцитарную функцию макрофагов, пролиферацию лимфоцитов, функцию НК-клеток и активность цитотоксических Т-клеток. У женщин с верифицированной ТН1 иммунной реакцией на антигены трофобласта, прогестерон может угнетать высвобождение ТН1 цитокинов и других эмбриотоксических факторов.

Несмотря на то, что гипотеза о необходимости наличия блокирующих антител для нормального течения беременности была опровергнута, до сих пор ряд авторов советует использовать аллоиммунотерапию. Она включает в себя активную иммунизацию с использованием лейкоцитов из периферической крови отца и пассивную иммунизацию внутривенным иммуноглобулином.

В результате множества проведенных исследований так и не удалось достоверно показать эффективность иммунизации лейкоцитами в отношении благоприятного исхода беременности. В то же время частота развития побочных эффектов от этой процедуры составляет 1 случай на 50 пролеченных женщин, что выглядит значительно, учитывая тот факт, что побочные эффекты могут угрожать жизни матери и плода. К побочным эффектам иммунизации лейкоцитами отца относятся: транфузионный синдром, развитие аутоиммунной патологии, сенситизация эритроцитов и тромбоцитов, инфекции, прекращение внутриутробного развития плода, реакция по типу "трансплантат против хозяина" и тромбоцитопения, ведущая к неонатальной гибели плода.

Проблема побочных эффектов от иммунизации лейкоцитами отца и отсутствие достоверных данных об эффективности данной процедуры заставила многих отказаться от этой методики. В замену активной иммунизации стало широко популяризироваться использование внутривенных иммуноглобулинов для лечения привычного невынашивания.

Ни одно из исследований, посвященных применению внутривенных иммуноглобулинов, не содержит достоверных данных об эффективности этого метода. Так в ряде протоколов не производилось деление женщин в зависимости от их возраста и количества перенесенных выкидышей. В других выявляются погрешности в рандомизации или отсутствует плацебо контроль.

Терапия внутривенными иммуноглобулинами очень дорогая. К побочным эффектам этой терапии относятся: гипотензия, тошнота и головная боль. У женщин с дефицитом IgA на фоне введения внутривенного иммуноглобулина возможно развитие анафилактического шока. Кроме того, до сих пор не известны отсроченные эффекты от этого лечения. Есть достаточно реалистичные предположения, что внутривенные иммуноглобулины могут содержать латентные вирусы, к примеру, вирус коровьего бешенства, так как для приготовления одного флакона иммуноглобулинов используется кровь 150 доноров.

Стремительное развитие молекулярной иммунологии и трансплантационной биологии поможет в будущем создать новые подходы к иммунотерапии привычного невынашивания беременности. В арсенале средств иммунотерапии в будущем могут быть иммунные клетки, факторы роста цитокинов, антицитокины, растворимые рецепторы цитокинов и блокаторы рецепторов. Во многом реализация такого лечения зависит от выявления и изучения инициализирующих антигенов или антигена, запускающих каскад иммунных реакций, приводящих к прерыванию беременности.

Печальные истории пациенток, страдающих привычным невынашиванием, выглядят примерно одинаково. Их беременности прерываются одна за другой - примерно на одном и том же критическом сроке. После нескольких неудачных попыток выносить ребенка у женщины появляется ощущение безысходности, неуверенность в себе, а порой и чувство вины. Такое психологическое состояние только усугубляет ситуацию и может стать одной из причин следующих выкидышей. Сможет ли женщина выйти из этого порочного круга? Во многом это зависит от нее самой.

Для начала определим предмет нашего разговора. Российские гинекологи ставят диагноз "привычное невынашивание" в том случае, если у пациентки не менее двух раз происходит самопроизвольное прерывание . В некоторых других странах (например, в США) привычным считается невынашивание, которое повторилось как минимум трижды.

Чаще всего беременность прерывается в первом триместре. происходит выкидыш, а после этого срока - преждевременные роды, при которых у ребенка есть все шансы выжить. В этой статье речь пойдет о случаях привычного прерывания беременности на сроке до 28 недель.

Причины и диагностика невынашивания

Если причиной однократного выкидыша обычно становятся какие-либо "внешние" факторы: неблагоприятные для беременности условия жизни (сложные взаимоотношения в семье, напряженный график работы и т.д.), стресс, чрезмерные физические нагрузки (например, поднятие тяжестей), некоторые биологические факторы (например, возраст до 18 и после 35 лет), то в случае привычного невынашивания беременности на первый план чаще всего выходят аспекты, связанные с состоянием здоровья женщины. Необходимо также отметить, что это состояние никогда не бывает обусловлено какой-либо одной причиной: всегда есть как минимум два фактора, приводящих к печальному исходу.

Чтобы выявить причины привычного невынашивания, врач поинтересуется, есть ли у женщины какие-либо общие заболевания, а также уточнит гинекологический анамнез, включающий сведения о перенесенных воспалительных заболеваниях, искусственных абортах и других вмешательствах, число выкидышей, сроки прерывания беременностей, назначенное лечение и т.д. Но поможет расставить точки над "i" лишь дополнительное медицинское обследование, которое, в зависимости от конкретной ситуации, может включать в себя следующие диагностические процедуры:

Ультразвуковое исследование репродуктивной системы женщины. С помощью этого исследования уточняется состояние яичников, могут быть выявлены различные изменения строения матки (пороки развития, опухоли, сращения в полости матки), признаки хронического воспаления слизистой полости матки. При подозрении на истмико-цервикальную недостаточность (1) в ходе УЗИ измеряется диаметр внутреннего зева шейки матки во второй фазе менструального цикла.
(2) и гистероскопия (3) проводятся в основном при подозрении на внутриматочную патологию, пороки развития матки.
Измерение ректальной температуры (т.е. температуры в прямой кишке) до беременности в течение 2 - 3 менструальных циклов - самый простой способ, позволяющий получить представление о гормональной функции яичников. У многих женщин, страдающих привычным невынашиванием, выявляется недостаточность второй фазы менструального цикла. Это состояние может проявляться либо недостаточным подъемом ректальной температуры (разница в первую и вторую фазы цикла меньше 0,4 - 0,5 градуса), либо продолжительностью второй фазы меньше 10 - 12 дней.
Исследование крови, направленное на определение уровня половых гормонов и гормонов, регулирующих работу яичников , проводится дважды: первый раз - в середине первой фазы менструально-овариального цикла (в среднем на 7 - 8-й день от начала менструации), второй раз - в середине второй фазы (в среднем - на 20 - 24-й день). Гормональные нарушения, связанные с изменением работы яичников, могут стать причиной ранних выкидышей на сроке до 16 недель, так как на более поздних сроках плацента практически полностью берет на себя обеспечение гормонального фона, благоприятствующего нормальному протеканию беременности. Примерно у трети всех больных с привычным невынашиванием встречается (повышение уровня мужских половых гормонов в женском организме), которая может привести к истмико-цервикальной недостаточности. Очень важно исследовать не только женские и мужские половые гормоны, выделяющиеся в женском организме, но и гормоны щитовидной железы, имеющие непосредственное влияние на закладку тканей, правильное формирование эмбриона и его развитие.
Исследование крови на предмет вирусной инфекции (герпес, цитомегало-вирус), исследование половых путей на предмет инфекций, передаваемых половым путем (хламидии, микоплазмы, герпес, цитомегаловирус и т.д.) у супружеской пары . Проводится также исследование половых путей на условно-патогенную флору, которая в определенных условиях может стать причиной инфицирования плода и привести к его гибели. Очень часто в результате этого исследования выявляется сочетание 2 - 3 инфекций. Иногда с целью исключения хронического эндометрита (воспаления слизистой, выстилающей внутреннюю поверхность матки) проводится биопсия эндометрия на 7 - 9-й день менструального цикла, при этом отщипывается кусочек слизистой оболочки, исследуются ее структура и стерильность.
Исследования крови, выявляющие иммунные нарушения , которые иногда становятся причиной невынашивания. Эти исследования могут быть весьма разнообразными: поиск антител к кардиолипиновому антигену, к ДНК, к клеткам крови и т.д.
Исследование свертывающей системы крови . Врачи рекомендуют воздерживаться от беременности до стойкой нормализации показателей свертывания крови, причем во время беременности проводится ее регулярный контроль.
Если беременность прерывается , супружеской паре необходима консультация генетика , поскольку велика вероятность того, что выкидыш произошел из-за генетического несовершенства зародыша. Генетические аномалии развития зародыша могут иметь наследственный характер, передаваться из поколения в поколение или возникнуть под влиянием различных факторов окружающей среды. Их появление можно предположить при близкородственных браках, при наличии генетической патологии по материнской или отцовской линии, при проживании в зоне с неблагополучным радиоактивным фоном, при контакте с вредными химическими веществами (например, ртутью, некоторыми растворителями), применении некоторых тератогенных лекарственных препаратов (например, цитостатиков, некоторых гормональных препаратов, в том числе контрацептивных), а также при вирусной инфекции ( , грипп, цитомегаловирусная инфекция, герпес), перенесенной на ранних сроках беременности.
Мужчинам может быть рекомендован анализ , так как иногда причиной гибели эмбриона могут быть неполноценные сперматозоиды.
При необходимости проводятся консультации эндокринолога, терапевта , так как причиной выкидышей могут быть и соматические заболевания, не связанные с женской половой сферой, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь.

Если вы страдаете привычным невынашиванием...

Постоянное эмоциональное напряжение из-за повторных выкидышей не только неблагоприятно сказывается на психологическом состоянии женщины, но и ухудшает ее физическое здоровье, вплоть до развития бесплодия. Поэтому в такой ситуации можно посоветовать на время оставить попытки стать мамой и отдохнуть, восстановить душевное равновесие - например, уехать в отпуск и сменить обстановку. В ряде случаев приходится прибегать к помощи психотерапевта и успокаивающим препаратам, помогающим снять тревогу. Иногда легкие седативные препараты назначают и после наступления беременности, чтобы снять психическое напряжение женщины во время критических сроков.

Очень важно не вступать в следующую беременность без обследования и без предварительной подготовки, так как велика опасность повторных потерь, тем более что во время очередной беременности сложнее выяснить причину предыдущих выкидышей.

В течение как минимум 6 месяцев (а лучше - 1 года) после последнего выкидыша партнерам следует использовать средства контрацепции. Во-первых, это поможет женщине прийти в себя, успокоиться, а во-вторых, за это время она сможет обследоваться, выяснить, что является причиной повторяющихся неудач, и пройти необходимое восстановительное лечение. Такая целенаправленная подготовка ведет к снижению объема медикаментозного лечения во время беременности, что важно для плода. При минимальных признаках угрозы прерывания, а также в те периоды, когда происходили предыдущие выкидыши, необходима госпитализация в стационар. Во время беременности рекомендуется избегать физических нагрузок.

К сожалению, бывает так, что женщины обращаются за медицинской помощью только после нескольких неудачных беременностей. Не надо пытаться в одиночку бороться с природой и испытывать судьбу. Сразу же после первой постигшей женщину неудачи ей необходимо обратиться к специалистам и начать обследоваться, чтобы по возможности избежать повторения трагедии, ведь современный арсенал врачебной помощи в большинстве подобных случаев обеспечивает благополучное рождение доношенного ребенка.

1 Истмико-цервикальная недостаточность - состояние, когда перешеек (по-латыни "истмус") и шейка ("цервекс") матки не справляется с возрастающей нагрузкой (растущий плод, околоплодные воды) и начинает преждевременно раскрываться.
2 Рентгенологический метод исследования, позволяющий получить представление о внутренних контурах матки и просвете маточных труб.
3 Осмотр полости матки с помощью оптических приборов.

Жасмина Мирзоян,
акушер-гинеколог, к.м.н., Медицинский центр "Столица-2"

Обсуждение

2 неразвивающиеся беременности.Кто может подсказать хорошего специалиста в Москве,занимающегося этой проблемой.После 1-ой беременности обследовалась,врач дал добро на беременность...но вновь замершая,все время на одном сроке 8 нед при 13 неделях по моим подсчетам.

11.05.2003 21:24:17, Ирина

А когда все пройдено, и в самом солидном мед. учреждении города ничего не могут сказать - это как понять?

18.03.2003 16:25:43, Карина

Ничиго нового и полезного. Присоединяюсь к мнению предыдущих читательниц.

14.03.2003 14:47:26, Лилия

К сожалению, создается впечатление, что следование по медицинским исследовательским кругам может дать результат. В статье вынесены на первый план исследования, проводимые везде и в одной и той же последовательности.....Но, к сожалению, на практике женщина попадает в адские жернова анализов и внятно объяснить причины произошедшего может далеко не каждый врач....
Важный, очень важный аспект - переживание потери и чувство одиночества.
Статья не дает никакой ценной и нужной информации.

13.03.2003 07:57:19, Таня

12.03.2003 16:19:59, Участвовала

Комментировать статью "Привычное невынашивание беременности"

С моим " привычным невынашиванием ", я наблюдаюсь у Гузова. Проблема та же- привычное невынашивание. Вот подыскиваю центр в котором наблюдаться.

Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – самая распространенная внутриутробная инфекция, одна из причин невынашивания беременности и возникновения врождённых патологий. В России носителями вируса являются 90%-95% будущих мам, у многих из которых заболевание протекает практически бессимптомно. Василий Шахгильдян, к.м.н., старший научный сотрудник, федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора: «Цитомегаловирус...

В первом триместре беременности обязательно назначают ультразвуковое исследование, которое позволяет оценить внутриутробное состояние и развитие малыша. Во втором триместре ультразвуковое исследование и доплерометрия позволяют оценить состояние плода и плаценты. В третьем триместре ультразвуковое исследование, доплерометрия, антенатальная кардиотокография дают возможность оценить состояние функциональное состояние плода и кровоток в плаценте. Инвазивные методы исследования (кордоцентез...

Обсуждение

Есть ли шанс у женщины, которой поставили диагноз гепатит, родить здорового ребенка? Или такой диагноз обязательно будет и у малыша?

Амниоцентез, то есть прокол пузыря и забор околоплодной жидкости, не является необходимым исследованием при гепатите С у мамы. Его назначают при подозрении на врожденные пороки развития, в том числе генетические заболевания. Гепатит С оказывает влияние на течение беременности и плод, однако, не провоцирует формирование врожденных пороков развития

«Brainy is the new sexy» – эти слова из популярнейшего сериала телекомпании BBC «Шерлок» сегодня у всех на устах. Быть умным – модно и сексуально. Белла из «Сумеречной» саги выбрала интеллектуала Эдварда, а красотка Пенни из «Теории Большого взрыва» - «ботаника» Леонарда. И таких примеров – множество! Оглянитесь вокруг и вы увидите, что миллионы девушек и женщин по всему миру выбирают умных мужчин! Активные, целеустремленные интеллектуалы покоряют мир. И как же нелепо на этом фоне выглядит...

О том, как подготовиться к родам думает примерно 20% беременных женщин, а о том, как подготовиться к зачатию – примерно 10 %.На сайте собраны самые полные материалы по беременности, родами воспитанию детей. В основном сознательно к этому готовятся те пары у которых оно не происходит само по себе, т.е. вероятно бесплодие. Но существуют вопросы, которые связаны с подготовкой к сознательному зачатию и напрямую не связаны с лечением и медицинскими диагнозами. Существует мнение, что детки сами...

Света (Светоч) большое спасибо)))) Пришло то, что я ждала очень) Это куртка-пуховик, которого уже, к сожалению, нет на сайте и шапку под пуховик и такой же шарфик, как и шапка)))) Утром сегодня забрала, а уже днем мы все это протестировали))) КРУТО! Мне очень понравилось!!!)) Вот фото-хвастик небольшой: Рост модели 126 см. Куртка прямо вот, как влитая. Но на этот год) На более и не надо. Материал внутри (спина и грудь) - флис, рукава-синтепон не толстый. В общем, после часа ползания и...

Олеся Тверитинова | Заведующая отделением гинекологии Клинико-диагностического центра МЕДСИ Рассказывает, стоит ли беременным женщинам избегать пищевых добавок. "Если говорить о том, насколько полезны и эффективны добавки для беременных, или будущей матери достаточно придерживаться просто сбалансированного рациона, следует помнить, что при беременности нагрузка на организм увеличивается. В свою очередь, витаминные препараты восполняют дефицит витаминов и минералов в организме. Поэтому при...

1. Одним из первых признаков беременности является прекращение менструации. Конечно, прекращение менструации, а точнее – задержка – может возникнуть и в силу каких-то других причин – не связанных с беременностью (например, вследствие болезни, малокровия. Или вследствие сильных душевных потрясений, переживаний, а также вследствие резкой смены обстановки и т.д.), однако никогда не лишним будет пройти медицинский осмотр. 2. Утренняя тошнота – признак несколько более поздний. Начинается примерно...

Одним из самых распространённых среди молодых мам мифов является невозможность забеременеть во время кормления ребёнка. Данное заблуждение приводит к огромному количеству незапланированных беременностей в течение 2-х лет после рождения первого ребёнка: 10% российских женщин делает аборт уже в первый год после родов! Мнение о невозможности забеременеть во время кормления ребёнка, действительно, имеет свои основания, однако, соответствует действительности только в течение первых 6 месяцев после...

Моя подруга в юности раза 3 срывала берменность совсем на небольшом сроке и развилось привычное невынашивание.

Обсуждение

А ты уверена что это был именно выкидыш? Что-то срок уж очень маленький чтобы вообще диагностировать беременность. Если все таки выкидыш то нужно сначала узнать его причину а потом уже опять планировать, чтобы не повторилось. Моя подруга в юности раза 3 срывала берменность совсем на небольшом сроке и развилось привычное невынашивание. Когда стала планировать было несколько выкидышей именно на небольшом сроке. Подождать с планированием советуют именно для того чтобы убедился что цикл восстановился. Здоровье то у всех разное. Есть женщины которые и после аборта берменеют в первом же цикле и нормально вынашивают и рожают, это как лотерея. Но лучше не рисковать.

Так выкидыш или задержка? Если 3 дня задержки даже при наличии полосатых тестов, а потом обычные менсы начались, то ничего ждать не надо и выкидышем это не считается.

Два - привычное невынашивание. Тань, после двух - это уже ПРИВЫЧНОЕ невынашивание. По кр мере у меня так и стоит.

Обсуждение

еще раз сочувствую! мне сказали, что если ЗБ первая (и надеюсь единственная), то речь о невынашивании еще не идет и обследоваться не нужно. Мне после ЗБ назначили ОК минимум на 3 месяца, потом УЗИ и осмотр матки. А какие анализы ты сдаешь??? мне врач говорила, что в первые 3 месяца бесполезно многие анализы сдавать

очень сочувствую что так получилось:((((((((((((((((держись! все будет хорошо @@
Я бы полгода ждала бы, чтобы восстановиться, обследоваться и успокоиться полностью. т.к. у меня лично крыша съезжать начала сначалу сразу, потом затишье было, а потом, месяца через 3 накрыло по полной:(через полгода как-то уже все не так остро. А для бер-ти важен положительный настрой

У меня подруга, привычное невынашивание беременности, уже больше 5 выкидышей на сроке 11-13 недель.

Невынашивание беременности - это не только физическая травма для женщины, но и моральная. Именно по этой причине в приведенной ниже статье был собран максимальный объем информации о диагностике, причинах, симптомах, лечении, а также профилактике самопроизвольного выкидыша.

Невынашивание беременности на ранних сроках - это очень печальное и, к несчастью, довольно обыденное явление. Согласно статистике, у каждой восьмой женщины беременность прерывается в первые двенадцать недель. Большинство из них переживают выкидыш, при этом не подозревая, что были беременны. А некоторым о возможности потери плода говорят уже на первых консультациях и советуют лечь на сохранение.

Считается наименее воздействующим на репродуктивную функцию и здоровье женщины. Очень важно не пропустить срок.

Прерывание беременности может быть не замечено женщиной на ранних сроках. Отсрочка месячных попросту списывается на задержку, а после начинается обильное кровотечение, которое сопровождается ощущением боли. Когда зародыш выходит полностью, кровотечение и боли прекращаются, женщина при этом может так и не узнать, что была беременна.

Если же плод выходит не полностью, что является причиной продолжительного кровотечения, женщины, как правило, обращается к специалисту, который констатирует невынашивание беременности. Большинство врачей, чтобы восстановить женский организм, после такого случая назначают курс лечебной терапии.

Причины

Причины невынашивания беременности могут быть следующими:

Гормональный сбой.
Генетические отклонения.
Инфекционные заболевания.
Резус-фактор.
Лекарственные препараты.
Травмы.
Аборты в прошлом.

Угроза прекращения беременности во втором триместре заметно сокращается. По статистическим данным, во втором триместре выкидыш происходит только у каждой пятидесятой женщины.

Итак, рассмотрим более подробно перечисленные выше причины невынашивания беременности.

Гормональный сбой

В женском организме гормоны и их правильный баланс являются необходимым условием для нормального протекания процесса беременности. В ряде случаев сбой в гормональном фоне может закончиться срывом. Специалисты выделяют прогестерон как очень важный гормон, который требуется для сохранения беременности. Если его нехватка была выявлена своевременно, женщине назначают данный гормон в форме медикаментов, в результате плод удается спасти.

Кроме того, на сохранность плода оказывает воздействие баланс андрогенов. При их переизбытке в организме беременной женщины угнетается выработка эстрогена и прогестерона, а это также угроза невынашивания беременности.

Инфекционные заболевания

При подготовке к беременности женщина должна заняться терапией всех имеющихся хронических заболеваний. Помимо этого, рекомендуется избегать инфекционных заболеваний. Ведь при попадании в женский организм возбудителя может резко повыситься температура, что также спровоцирует невынашивание беременности.

Отдельной угрозой для плода являются болезни, которые передаются половым путем. Поэтому будущие родители при подготовке к беременности должны пройти обследование и сдать анализы на предмет данных заболеваний. По причине того, что этот вид инфекций попадает к плоду через кровь, в большинстве случаев при наличии патологии и диагностируется невынашивание беременности.

Генетические отклонения

Львиная доля всех выкидышей происходит именно по этой причине. Медики называют цифру в 73% от общего их числа. В современном мире этот фактор играет огромную роль. Некачественные продукты, радиационное заражение, загрязненная экология - все это ежедневно воздействует на женский организм.

На сегодняшний день, готовясь к беременности, многие женщины стараются покинуть загрязненный шумный город и провести это время в наиболее подходящей среде. Несмотря на то что эти факторы нелегко устранить, связанные с ними мутации не считаются наследственными, следующая беременность может стать успешной.

Резус-фактор

Этот фактор практически всегда провоцирует прерывание беременности уже на ранних сроках. По этой причине, если у женщины а у мужчины - положительный, данное положение дел может спровоцировать резус-конфликт и, как следствие, невынашивание беременности.

На сегодняшний день медицина научилась справляться с данной проблемой посредством введения в женский организм прогестерона. Таким образом плод защищается от агрессивной женской иммунной системы. Однако и в таком случае может возникнуть проблема невынашивания беременности.

Лекарственные препараты

Специалисты рекомендуют в этот период избегать приема медицинских препаратов, в особенности на ранних сроках. Очень важно исключить все анальгетики и гормональные препараты. Также нежелательно использовать и народные рецепты, в которых в качестве ингредиентов наличествуют зверобой, крапива, васильки и петрушка.

Стрессогенные факторы

Внезапное горе, ссоры в семье или стрессы на работе - все это причины невынашивания беременности на ранних сроках. Следует свести к минимуму или, по возможности, избежать действия данных факторов. Немаловажная роль в создании спокойной обстановки для женщины принадлежит мужчине. Если же не удается избежать действия стрессогенных факторов, то врачи в таком случае назначают легкие седативные препараты.

Вредные привычки

Еще до зачатия необходимо перестать принимать алкоголь и бросить курить. Курение может негативно сказаться на сердечно-сосудистой системе плода. Рекомендуется выстроить последовательную систему здорового питания, с набором необходимых минералов и витаминов. Также необходимо откорректировать распорядок дня.

Травмы

Наряду с перечисленными выше факторами, невынашивание беременности на ранних сроках может спровоцировать сильный удар, падение или поднятие тяжелых предметов. Поэтому следует вести себя максимально осторожно.

Аборты в прошлом

Это не только аргумент, используемый для запугивания молодых женщин, но и реальный фактор проблем в будущем. В некоторых случаях аборт может привести к бесплодию и спровоцировать хроническое невынашивание беременности.

Диагностирование

Невынашивание беременности - это многофакторное заболевание, при котором у многих больных оно сочетается с несколькими возбудителями одновременно. По этой причине обследование пациенток должно осуществляться комплексно и включать все современные лабораторные, инструментальные и клинические методы.

В процессе обследования не только устанавливаются причины самопроизвольного выкидыша, но и оценивается состояние для последующего предупреждения появления подобного состояния.

Обследование до беременности

В анамнез входит уточнение наличия соматических, онкологических, наследственных заболеваний и нейроэндокринной патологии. Гинекологический анамнез позволяет выяснить наличие вирусной инфекции, воспалительных заболеваний гениталий, особенности репродуктивной и менструальной функции (самопроизвольные выкидыши, роды, аборты), методы терапии и другие оперативные вмешательства, гинекологические заболевания.

В процессе клинического осмотра выполняется осмотр, оценка состояния кожных покровов, щитовидной железы и степени ожирения в соответствии с индексом массы тела. По данным гирсутного числа определяется степень гирсутизма, оценивается состояние внутренних органов, а также гинекологический статус. Отсутствие или наличие овуляции, яичников анализируются по данным менструального календаря и ректальной температуры.

Лабораторно-инструментальные способы исследования

Диагностика невынашивания беременности состоит из следующих исследований:

Гистеросальпинография - осуществляется после менструального цикла на 17-13 день, позволяет исключить внутриматочные синехии, пороки развития матки, ИЦН.
УЗИ - определяет наличие аденомиоза, кист, миомы матки, оценивает состояние яичников. Уточняет состояние эндометрия: гиперплазия эндометрия, полипы, хронический эндометрит.
Инфекционный скрининг - в него входит микроскопическое исследование мазков влагалища, мочеиспускательного канала, канала шейки матки и бактериологическое обследование содержимого канала шейки матки, ПЦР‑диагностика, исследование на вирусоносительство.
Гормональное исследование. Проводится на 5-й или 7-й день цикла при условии регулярных менструаций, у пациенток с олиго- и аменореей - на любой день. Определяется содержание 17-оксипрогестерона, ДГЭА-сульфата, кортизола, тестостерона, ФГС, ЛГ, пролактина. Прогестерон может определяться только у пациенток с регулярным циклом: в первой фазе цикла на 5-7 день, во второй фазе цикла - на 6-7 день подъема ректальной температуры. У женщин с надпочечниковой гиперандрогенией проводится малая проба с дексаметазоном с целью определения оптимальной терапевтической дозы.
Чтобы определить риск невынашивания беременности, необходимо определить наличие антикардиолипиновых антител, анти-ХГ и произвести анализ особенностей системы гемостаза.
При подозрении на наличие и/или внутриматочной патологии под контролем гистероскопии осуществляется
При подозрении на наличие спаечного стресса в малом тазе, патологии труб, генитального эндометриоза, при склерополикистозных яичниках и миоме матки показана оперативная лапароскопия.
Обследование мужчины включает в себя определение наследственного анамнеза, анализ развернутой спермограммы, наличия нейроэндокринных и соматических заболеваний, а также уточнение воспалительного и иммунного факторов.

После того как будут определены обуславливающие привычное невынашивание беременности причины, назначается комплекс лечебных мероприятий.

Обследование при беременности

Наблюдение на протяжении беременности должно начинаться сразу же после ее наступления, и состоит оно из следующих методов исследований:

Профилактика

В соответствии со статистическими данными, частота самопроизвольного выкидыша составляет 1 случай на 300 беременностей. Несмотря на то что вероятность невынашивания при увеличении срока снижается, в последнем триместре данный показатель составляет порядка 30%. Также нередко случается, что преждевременные роды и выкидыш у женщины происходят неоднократно. В результате устанавливается диагноз - привычное невынашивание беременности (лечение будет рассмотрено ниже).

Причины данного заболевания многообразны, в большинстве случаев к преждевременным родам или выкидышу приводит целый их комплекс. При этом их действие может быть как последовательным, так и одновременным. Женщина, имеющая утомительную работу в совокупности с нервными и физическими перегрузками либо невысокое социально-экономическое положение, автоматически попадает в группу риска.

Помимо этого, к факторам, которые повышают вероятность возникновения патологии, следует отнести сахарный диабет, болезни почек, бронхиальную астму, заболевания сосудов и сердца, регулярные интоксикации наркотическими веществами, алкоголем, табачным дымом. Если у женщины имеются осложнения беременности, либо отягощен акушерский анамнез, то это также относится к факторам риска самопроизвольного выкидыша или прерывания беременности. Важно помнить, что на малых сроках самопроизвольное прерывание может быть биологическим механизмом естественного отбора, по этой причине выкидыш - это еще не предвестник последующей неудачной беременности.

По сути, профилактика невынашивания беременности сводится к двум основным моментам:

Своевременное обследование организма женщины и мужчины.
Здоровый образ жизни.

Очень важно определить у мужчины наличие болезней наследственного характера, инфекций, провести анализ спермы и завершить лечение всех имеющихся проблем.

Перед женщиной же ставится более сложная задача. Следует уточнить, имелись ли соматические, нейроэндокринные, онкологические заболевания, как обстоят дела с наследственными патологиями.

Также в рамках профилактики изучаются особенности репродуктивной и менструальной функции, выясняется наличие ожирения и его степень, оценивается состояние кожных покровов.

Желательно обратиться и за Довольно информативной является гистеросальпингография, которая проводится во второй половине менструального цикла. В результате удается выяснить, имеются ли у пациентки внутриматочные патологии. Итоги УЗИ органов малого таза позволяют диагностировать наличие эндометриоза, миомы, кисты, а также оценить состояние яичников.

Важно изучить мазки из мочеиспускательного канала, канала шейки матки и влагалища. Гормональное исследование желательно выполнять в первой половине менструального цикла. Кроме того, необходимо подумать о проведении анализа крови, который будет включать показатели свертываемости. Это позволит определить наличие антител типа анти-ХГ, антикардоиолипиновых и волчаночных.

Лечение

Лечение невынашивания беременности происходит в следующей последовательности: выяснение и последующее устранение причины.

Одной из причин является инфицирование плода, происходящее в результате заражения околоплодных вод или проникновение через плаценту возбудителей. В таком случае самопроизвольное прерывание беременности происходит впоследствии сократительной деятельности матки, запускаемой в результате острой интоксикации или излития околоплодных вод преждевременно, которое обусловлено изменением в структуре плодных оболочек под действием возбудителей инфекций. Лечение в такой ситуации может быть успешным, так как способность ребенка противостоять негативным факторам возрастает с увеличением срока беременности.

В мероприятия по профилактике этого недуга необходимо включать консультации эндокринолога, так как гормональная недостаточность способна привести к патологической перестройке эндометрия и его истощению, что также считается предпосылкой к выкидышу. Гиперандрогения (патологическое состояние) также характеризуется гормональной природой и может быть причиной самопроизвольного прерывания.

Приобретенная или врожденная органическая патология органов половой системы тоже является причиной невынашивания. Кроме того, к причинам данного заболевания следует отнести психологические перегрузки, стрессы, действия отдельных лекарств, заболевания различного характера, интимная жизнь при беременности.

Даже при диагностировании привычного невынашивания беременности возможность самопроизвольного ее прерывания может заметно сократиться при условии постоянного наблюдения у специалистов и проведения комплексной профилактики.

Привычное невынашивание беременности причины лечение. Классификация случаев невынашивания беременности

Возможные этиологические факторы

Причины и диагностика невынашивания

Если вы страдаете привычным невынашиванием...

Причины

Гормональный сбой

Инфекционные заболевания

Генетические отклонения

Резус-фактор

Лекарственные препараты

Стрессогенные факторы

Вредные привычки

Травмы

Аборты в прошлом

Диагностирование

Обследование до беременности

Лабораторно-инструментальные способы исследования

Обследование при беременности

Профилактика

Лечение

Рекомендуем другие статьи

Реальная история: как я вернула ребенка в детский дом

Развивающие мультфильмы для самых маленьких