Естественное вскармливание. Естественное грудное вскармливание

Рациональное питание детей - важное условие, обеспечивающее правильное физическое и психическое развитие, адекватную иммунологическую реактивность. Ребёнок первого года жизни испытывает особую потребность в полноценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом, бурным психомоторным развитием и формированием всех органов и систем.

Вскармливание ребёнка первого года жизни

В зависимости от того, получает ли ребёнок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания: естественное, искусственное и смешанное.

Естественное вскармливание

Естественное вскармливание - питание детей грудного возраста грудным молоком матери с последующим введением прикорма с 4,5-5 мес. Содержание грудного молока в суточном рационе ребёнка составляет не менее 4/5.

Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, так как по количественному и качественному составу грудное молоко оптимально покрывает все потребности ребёнка в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и т.д. В первые 5 дней после родов из молочной железы родильницы выделяется молозиво, имеющее более высокую энергетическую ценность, чем грудное молоко, секретируемое в последующем. В молозиве больше белков, фосфора, кальция, витаминов А и Е, меньше жиров.

Наиболее важные преимущества грудного молока

В грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки (альбумины), размеры частиц казеина в несколько раз меньше, чем в коровьем, благодаря чему при створаживании в желудке образуются более нежные, легко перевариваемые хлопья. Состав грудного молока наиболее оптимально соответствует потребностям ребёнка. Общее количество белка в грудном молоке меньше, чем в коровьем. Поэтому при искусственном вскармливании возникает белковая перегрузка.

Грудное молоко (особенно молозиво) богато Ig. IgA играют важную роль в местном иммунитете ЖКТ новорождённых. IgG, попавшие в организм ребёнка, обеспечивают пассивный иммунитет от многих инфекционных заболеваний. Кроме того, грудное молоко содержит факторы специфической и неспецифической резистентности.

По антигенным свойствам грудное молоко (в отличие от коровьего) менее чужеродно для ребёнка.

Грудное молоко содержит оптимальный набор ферментов, витаминов и других необходимых ребёнку компонентов.

Концентрация жиров в грудном и коровьем молоке практически одинакова, но качественный состав различен: грудное молоко содержит в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, служащих необходимыми компонентами фосфолипидов и входящих в состав клеточных мембран. Расщепление жира в желудке у грудных детей начинается под влиянием липазы грудного молока.

Грудное молоко содержит большое количество углеводов (ß-лактозы); в состав коровьего входит а-лактоза. ß-лактоза медленнее всасывается в кишечнике ребёнка, поэтому достигает толстой кишки, где вместе с олиго-аминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры (преимущественно бифидобактерий), подавляющей размножение патогенных микроорганизмов и кишечной палочки.

Грудное молоко богато различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем почти в 15 раз, а амилазы - в 100 раз). Это компенсирует временную низкую активность ферментов у ребёнка и обеспечивает усвоение довольно большого объёма пищи.

Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, но их соотношение наиболее физиологично для грудного ребёнка, усваиваются они намного лучше. Поэтому у детей, находящихся на естественном вскармливании, рахит развивается реже. Содержание таких элементов, как натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и селен, в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребёнка. Например, грудное молоко содержит 0,5 мг/л железа, а молочные смеси - 1,5 мг/л, однако степень его биологической доступности составляет 50% и 5% соответственно. Именно поэтому дети, находящиеся на естественном вскармливании, значительно реже страдают анемией, и вплоть до 6-месячного возраста нет необходимости в добавлении в их пищевой рацион железа. При искусственном вскармливании железо назначают дополнительно с 4 мес в виде обогащенных им пищевых продуктов.

При естественном вскармливании формируется психологическая связь между матерью и ребёнком, развиваются родительские чувства.

Таким образом, отказ от естественного вскармливания - грубое нарушение сложившейся в эволюции биологической цепи «беременность-роды-лактация». Грудное молоко - «золотой стандарт» питания младенца.

Расчёт необходимого объёма пищи

Наиболее простой способ подсчёта суточного количества молока, необходимого новорождённому в первые 9 дней жизни, следующий: его возраст (в днях) умножают на 70 (при массе тела менее 3200 г) или на 80 (при массе тела более 3200 г). С 10-го по 14-й день необходимый суточный объём молока остаётся неизменным (как для 9-дневного ребёнка).

С 2-недельного возраста необходимое количество молока вычисляют с учётом суточной потребности в энергии (в калориях или Джоулях) на килограмм массы тела или объёмным методом, когда необходимый объём пищи составляет определённую долю массы тела ребёнка.

Калорийный (энергетический) способ расчёта : в 1-ю четверть первого года жизни ребёнку необходимо 115-120 ккал/кг/сут (502 кДж/кг/сут), во 2-ю - 115 ккал/кг/сут (480 кДж/кг/сут), в 3-ю - 110 ккал/кг/сут (460 кДж/кг/сут), в 4-ю - 100 ккал/кг/сут (440 кДж/кг/сут). Зная возраст и массу тела ребёнка, рассчитывают количество молока, необходимого ребёнку в сутки (X).
Например, ребёнок в возрасте 1 мес имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 500 ккал/сут. 1 л грудного молока содержит около 700 ккал, следовательно:

X = (500 × 1000) - 700 = 710 мл

Эксперты ВОЗ считают, что в современных рекомендациях энергетическая потребность грудного ребёнка в энергии, возможно, завышена на 15-30%, особенно после 3 мес жизни. По их данным, в возрасте 4-10 мес потребление энергии на 1 кг массы тела должно составлять 95-100 ккал.

Суточный объём пищи, необходимый грудному ребёнку.

Возраст	Объём пищи
	1/5 массы тела
6нед - 4 мес	1/6 массы тела
	1/7 массы тела
	1/8 массы тела
	1/9 массы тела

Объёмный способ расчёта более прост, но менее точен. Например, ребёнку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг необходимо 600 мл грудного молока в сутки (1/5 от 4 кг), т.е. нет полного совпадения с расчётом по калорийности. Все варианты расчёта позволяют лишь приблизительно определить необходимый объём пищи. Суточный объём пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл (не учитывают соки и фруктовое пюре). Следует иметь в виду, что потребность ребёнка в объёме молока индивидуальна.

Качественный состав пищи

Соотношение между основными пищевыми компонентами (белками, жирами, углеводами) до введения прикорма должно составлять 1:3:6, после введения прикорма - 1:2:4. До 4-6 мес потребность в белках составляет 2-2,5 г/кг, жирах - 6,5 г/кг, углеводах - 13 г/кг, а после введения прикорма - соответственно 3-3,5, 6-6,5 и 13 г/кг.

Режим питания

Режим питания устанавливают в зависимости от возраста ребёнка, его индивидуальных особенностей и количества молока у матери. В первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом. Если ребёнок выдерживает более длительные перерывы между кормлениями, его переводят на 6-разовое и 5-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки, после 9 мес - 4 раза в сутки. При беспокойстве в промежутках между кормлениями ребенку дают воду без сахара или слегка подслащённую, можно с несколькими каплями лимонного сока. Некоторые дети отказываются от воды, так как их потребность в жидкости бывает полностью удовлетворена полученным молоком.

Прикорм и качественная коррекция питания

К 4-6 мес жизни кормление только грудным молоком уже не может удовлетворить потребности организма ребёнка в питательных веществах, поэтому с этого возраста начинают вводить прикормы.

Рациональное питание детей - важное условие, обеспечивающее правильное физическое и психическое развитие, адекватную имму- нологическую реактивность. Ребёнок первого года жизни испытывает особую потребность в полноценном пищевом рационе в связи с интенсивным ростом, бурным психомоторным развитием и формированием всех органов и систем.

Вскармливание ребёнка первого года жизни

В зависимости от того, получает ли ребёнок материнское молоко и в каком количестве, выделяют три вида вскармливания: естественное, искусственное и смешанное.

ЕСТЕСТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Естественное вскармливание - питание детей грудного возраста материнским молоком с последующим введением прикорма с 4,5-6 мес. Содержание грудного молока в суточном рационе ребёнка составляет не менее 4/5.

Этот вид вскармливания наиболее физиологичен, так как по количественному и качественному составу грудное молоко оптимально покрывает все потребности ребёнка в белках, жирах, углеводах, витаминах, минеральных солях и т.д. В первые 5 дней после родов из молочной железы родильницы выделяется молозиво, имеющее более высокую энергетическую ценность, чем грудное молоко, секретируемое в последующем. В молозиве больше белков, фосфора, кальция, витаминов А и Е, меньше жиров.

Наиболее важные преимущества грудного молока

По антигенным свойствам грудное молоко (в отличие от коровьего) менее чужеродно для ребёнка. Структура материнского молока, особенно молозива, близка белкам клеток ребёнка.

В грудном молоке преобладают мелкодисперсные белки (альбумины), размеры частиц казеина в несколько раз меньше, чем в коровьем, благодаря чему при створаживании в желудке образуются более нежные, легко перевариваемые хлопья. Состав грудного молока наиболее оптимально соответствует потребностям ребёнка. Общее количество белка в грудном молоке меньше, чем в коровьем. Поэтому при искусственном вскармливании возникает белковая перегрузка.

Грудное молоко (особенно молозиво) богато Ig. IgA играют важную роль в местном иммунитете ЖКТ новорождённых. IgG, попавшие в организм ребёнка, обеспечивают пассивный иммунитет от многих инфекционных заболеваний. Кроме того, грудное молоко содержит факторы специфической и неспецифической резистентности.

Грудное молоко содержит оптимальный набор ферментов, витаминов и других необходимых ребёнку компонентов.

Концентрация жиров в грудном и коровьем молоке практически одинакова, но качественный состав различен: грудное молоко содержит в несколько раз больше полиненасыщенных жирных кислот, служащих необходимыми компонентами фосфолипидов и входящих в состав клеточных мембран. Расщепление жира в желудке у грудных детей начинается под влиянием липазы грудного молока.

Грудное молоко содержит большое количество углеводов (β-лактозы), в состав коровьего входит α-лактоза. β-Лактоза медленнее всасывается в кишечнике ребёнка, поэтому достигает толстой кишки, где вместе с олигоаминосахаридами стимулирует рост нормальной флоры (преимущественно бифидобактерий), подавляющей размножение патогенных микроорганизмов и кишечной палочки.

Грудное молоко богато различными ферментами: амилазой, трипсином, липазой (липазы в грудном молоке больше, чем в коровьем, почти в 15 раз, а амилазы - в 100 раз). Это компенсирует временную низкую активность ферментов у ребёнка и обеспечивает усвоение довольно большого объёма пищи.

Концентрация кальция и фосфора в грудном молоке ниже, чем в коровьем, но их соотношение наиболее физиологично для грудного ребёнка, усваиваются они намного лучше. Поэтому у детей, находящихся на естественном вскармливании, рахит развивается реже. Содержание таких элементов, как натрий, магний, хлор, железо, медь, цинк, кобальт, сера и селен, в грудном молоке оптимально и соответствует потребностям ребёнка.

При естественном вскармливании формируется психологическая связь между матерью и ребёнком, развиваются родительские чувства. Таким образом, отказ от естественного вскармливания - грубое

нарушение сложившейся в эволюции биологической цепи «беремен-

ность-роды-лактация». Грудное молоко - «золотой стандарт» питания младенца.

Гипогалактия

Основная причина отказа от естественного вскармливания - гипогалактия, т.е. секреторная недостаточность молочных желёз. Выделяют первичную и вторичную гипогалактию.

Первичная гипогалактия развивается вследствие нейроэндокринных нарушений, её наблюдают у 5-8% женщин.

В подавляющем большинстве случаев гипогалактия бывает вторичной, развившейся из-за отрицательного воздействия на организм матери комплекса биологических, медицинских, социальных, психологических и экономических факторов. Ведущая роль принадлежит социальным факторам и причинам ятрогенного характера.

По данным ВОЗ, только 1% женщин не способны кормить детей грудью. В нашей стране более 10% матерей не кормят ребёнка грудью с рождения. К 6 мес на естественном вскармливании остаются менее трети детей, причём около 66% матерей начинают самостоятельно вводить докорм с 2 нед жизни ребёнка. Основные причины гипогалактии следующие.

Недостаточная мотивация кормления грудью у беременной.

Для активной пропаганды естественного вскармливания необходимо тесное сотрудничество акушерской и педиатрической служб. Следует воспитывать положительную мотивацию грудного вскармливания среди беременных. Родителям необходимо знать о преимуществах естественного вскармливания для ребёнка и благоприятном влиянии его на здоровье женщины. Не следует забывать и о контрацептивном эффекте грудного вскармливания, что связано с ингибирующим действием пролактина на овуляцию. При лактационной аменорее и исключительно грудном вскармливании риск забеременеть в первые 6 мес после родов составляет 2-5%. Контрацептивное действие грудного вскармливания уменьшается при более редком прикладывании ребёнка к груди.

Нередко у женщин возникают «лактационные кризы», обычная их периодичность - около 1,5 мес, длительность - 3-4 дня (реже 6-8 дней). В это время необходимо увеличить число кормлений. Недопустимо сразу же докармливать смесями.

Иногда даже при достаточном наполнении молочных желёз может возникнуть «голодное» беспокойство ребёнка из-за ступен- чатого увеличения его энергетической потребности в силу роста

двигательной активности. Это наиболее типично в 3, 6 нед, 3, 7, 11 и 12 мес. Как правило, в большинстве случаев повышенная сосательная активность ребёнка приводит к увеличению объёма лактации.

Даже в жаркую погоду не нужно поить ребёнка водой - грудное молоко на 80% состоит из воды и поэтому утолит его жажду. При допаивании у него возникает ложное чувство насыщения, что угнетает сосательный рефлекс.

Нарушение режима дня кормящей женщины (чрезмерная физическая и психическая нагрузка, недостаточный сон) снижают лактацию.

Прочие причины (нарушение режима питания, различные заболевания, возраст кормящей женщины) играют незначительную роль в развитии гипогалактии.

Питание кормящей матери больше влияет на качественный состав молока, чем на его количество.

Заболевания матери угнетают лактацию. Однако, если женщина ещё во время беременности была настроена на кормление гру- дью, лактация у неё нередко сохраняется на удовлетворительном уровне.

Во всех странах реже всего кормят грудью слишком молодые и пожилые матери. У пожилых это объясняют биологическими причинами, у молодых - социальными и психологическими (отсутствие планирования семьи, часто случайное зачатие, отсутствие настроя на кормление грудью во время беременности и т.д.).

Коррекция гипогалактии. Необходимо перевести ребёнка на более частое кормление. Для стимуляции лактации можно назначить матери специализированные продукты, никотиновую кислроту, витамин Е, УФО, УВЧ, ультразвук, иглоукалывание, компрессы из махровой ткани, смоченной горячей водой, на молочные железы. Эффективен массаж молочной железы перед кормлением (продольные движения от основания железы к соску). Также применяют фитотерапию. Следует, впрочем, учитывать, что ЛС оказывают меньший эффект, чем методы физиологической стимуляции лактации.

Расчёт необходимого объёма пищи

Расчёт проводят, как правило, только при искусственном вскармливании и введении прикорма. Наиболее простой способ подсчёта суточного количества молока, необходимого новорождённому в первые 9 дней жизни, следующий: его возраст (в днях) умножают на 70 (при массе тела менее 3200 г) или на 80 (при массе тела более 3200 г). С 10-го по 14-й день необходимый суточный объём молока остаётся неизменным (как для 9-дневного ребёнка).

С 2-недельного возраста необходимое количество молока вычисляют с учётом суточной потребности в энергии (в калориях) на килограмм массы тела или объёмным методом, когда необходимый объём пищи составляет определённую долю массы тела ребёнка.

Калорийный (энергетический) способ расчёта: в 1-ю и 2-ю четверти первого года жизни ребёнку необходимо 115 ккал/кг/сут, в 3-ю - 110 ккал/кг/сут, в 4-ю - 100 ккал/кг/сут. Зная возраст и массу тела ребёнка, рассчитывают количество молока, необходимого ребёнку в сутки (X). Например, ребёнок в возрасте 1 мес имеет массу тела 4 кг и, следовательно, нуждается в 460 ккал/сут; 1 л грудного молока и большинство смесей содержит около 700 ккал, следовательно:

X = (460 x 1000) + 700 = 660 мл

Эксперты ВОЗ считают, что в современных рекомендациях энергетическая потребность грудного ребёнка в энергии, возможно, завышена на 15-30%, особенно после 3 мес жизни. По их данным, в возрасте 4-10 мес потребление энергии на 1 кг массы тела должно составлять 95-100 ккал.

Объёмный способ расчёта (табл. 3-1) более прост, но менее точен. Например, ребёнку в возрасте 1 мес с массой тела 4 кг необходимо 600 мл грудного молока в сутки (1/5 от 4 кг), т.е. нет полного совпадения с расчётом по калорийности. Все варианты расчёта позволяют лишь приблизительно определить необходимый объём питания. Суточный объём пищи детей первого года жизни не должен превышать 1000-1100 мл (не учитывают соки и фруктовое пюре).

Качественный состав пищи

Соотношение между основными пищевыми ингредиентами (белками, жирами, углеводами) до введения прикорма должно составлять 1:3:6, после введения прикорма - 1:2:4. До 4-6 мес потребность в белках составляет 2-2,5 г/кг, жирах - 6,5 г/кг, углеводах - 13 г/кг, а после введения прикорма соответственно 3-3,5 г/кг, 6-6,5 г/кг и 13 г/кг.

Режим питания

Режим питания устанавливают в зависимости от возраста ребён- ка, его индивидуальных особенностей и количества молока у матери. В первые 3-4 мес жизни здоровых доношенных детей кормят 7 раз в сутки, т.е. каждые 3 ч с 6-часовым ночным перерывом (это правило касается преимущественно детей, находящихся на искусственном вскармливании). Если ребёнок выдерживает более длительные перерывы между кормлениями, его переводят на 6-разовое и 5-разовое кормление. С 4,5-5 мес большинство детей кормят 5 раз в сутки, пос- ле 9 мес - 4-5 раз в сутки.

Прикорм

К 4-6 мес жизни кормление только грудным молоком уже не может удовлетворить потребности организма ребёнка в питательных веществах, поэтому с этого возраста начинают вводить прикорм (табл. 3-2).

Таблица 3-2. Сроки введения и виды прикорма

Прикорм - введение новой пищи, более концентрированной, постепенно и последовательно заменяющей одно грудное кормление. Прикорм необходим:

Для покрытия возникающего к этому возрасту из-за бурного роста дефицита энергии, белков, жиров, микронутриентов;

Для введения в питание растительного белка, жирных кислот, растительных масел, различных углеводов, которых мало в молочных продуктах;

Для приёма более плотной пищи, необходимой для дальнейшего развития ЖКТ ребёнка.

К блюдам прикорма относят соки, фруктовое и овощное пюре, каши, творог, желток, мясное пюре, мясорастительные консервы, ке- фир, коровье молоко.

Главное правило прикорма - использовать блюда промышленного изготовления. Они гарантируют качество и безопасность для грудного ребёнка в условиях неблагоприятной экологической обстановки. Их достоинством является гомогенизация (приготовление под давлением 200 атм), что позволяет измельчить пищевые волокна и значительно

увеличить поверхность контакта пищевых частиц с ферментами и тем самым ускорить переваривание пищевых веществ, длительный срок хранения, обеспечение потребности детей в широком ассортименте различных продуктов в течение всего года независимо от сезона, быстрота приготовления, и, самое главное, они обогащены всеми необходимыми для бурно растущего организма ребёнка микронутриентами. Как правило, дети с аллергической настроенностью переносят их лучше, чем продукты домашнего изготовления.

В нашей стране традиционно рекомендуют начинать прикорм с яблочного сока после 3 мес. Остальные соки вводят позже, не ранее 4-6 мес (суточный объём сока - возраст в мес, умноженный на 10). Рекомендации по назначению соков и фруктовых пюре при достаточной лактации у матери, её полноценном питании (в первую очередь речь идёт о приёме ею витаминно-минерального комплекса), неустойчивом стуле ребёнка, его аллергической настроенности не должны быть излишне категоричными. Соки прежде всего в данном возрасте следует рассматривать не как поставщик питательных веществ, а как стимулятор деятельности ЖКТ. Вполне допустимо их более позднее введение. В начале введения прикорма грудное молоко остаётся главным источником не только энергии, пищевых веществ, но и жидкости. В этот период никакие другие жидкости не нужны. В некоторых странах педиатры рекомендуют вводить соки в то время, когда ребёнок начинает получать мясо (не ранее 6 мес). Если мать готовит соки самостоятельно, их лучше разводить водой в соотношении 1:1. Но соки домашнего изготовления покрывают всего несколько процентов потребности ребёнка в витаминах.

Фруктовое пюре назначают через 2-3 нед после введения соков (объём такой же, как и для соков). Соки и фруктовое пюре дают непосредственно до или после кормления, иногда в промежутках между ними.

С 4,5-6 мес вводят овощное пюре или кашу. Обычно начинают с овощного пюре. Для снижения риска аллергизации вначале ребён- ку дают пюре, приготовленное из одного вида овощей (кабачок, тыква, капуста цветная, брокколи, морковь, позднее - картофель, шпинат, зелёная фасоль, свёкла, зеленый горошек), с постепенным переходом к смеси овощей. Суточный объём - 100 г. При склонности к запорам, избыточной массе тела можно увеличить суточную дозу овощного пюре до 200 г (в один или два приёма). Овощные пюре промышленного изготовления в зависимости от степени измельчения бывают 1-й ступени - гомогенизированные (для детей до 5 мес); 2-й ступени - в виде пюре (для детей 6-

9 мес); 3-й ступени - крупноизмельчённые (для детей 9-12 мес). Через 3-4 недели назначают молочную кашу - гречневую, ку- курузную, рисовую на основе молочных адаптированных смесей. Для разведения безмолочных каш лучше использовать грудное молоко или адаптированную смесь, а не цельное коровье молоко. Суточный объём каши - приблизительно 200 г. Такие каши, как овсяная, ячменная, манная, вводят позже, поскольку в этих крупах содержится глютен, который не всегда хорошо переносится грудными детьми. Если у ребёнка недостаточная масса тела, неустойчивый стул, склонность к срыгиваниям, лучше начать не с овощного пюре, а с молочных каш.

Творог вводят детям с 6-7 мес в количестве 10-50 г. Вначале его смешивают с небольшим количеством грудного молока. Предпочтительнее использовать фруктовые или фруктово-овощные пюре с творогом.

Масло (растительное, сливочное, топлёное) добавляют в блюда прикорма домашнего приготовления с 5-6 мес по 3-6 г в день. К овощным пюре и кашам промышленного производства масло не добавляют.

Мясо рекомендуют вводить с 7 мес, вначале в виде мясорастительных консервов (содержание мяса - приблизительно 10%); позднее можно вводить чисто мясные консервы (пюре на разной основе - 100-200 г в день, чисто мясные пюре - 60-70 г). Мясные бульоны для питания детей грудного возраста не используют.

Рыбные консервы (с овощами, кашей) вводят с 8-9 мес 1-2 раза в неделю вместо мясного прикорма.

Детские сухарики, галеты, печенье, обогащённые микронутриентами, в меню ребёнка вводят с 8 мес.

В настоящее время не рекомендуют использовать для питания детей грудного возраста цельное коровье/козье молоко. Вместо него желательно использовать специальное детское молоко, обогащённое микронутриентами, или частично адаптированные молочные смеси («переходные» смеси), в которых уменьшено количество белка и оптимизирован состав жирных кислот.

Ошибки при естественном вскармливании

При естественном вскармливании наиболее распространены следующие ошибки.

Позднее первое прикладывание к груди.

Излишняя регламентация грудного вскармливания.

Прекращение грудного вскармливания при транзиторной лактазной недостаточности.

Прекращение грудного вскармливания из-за приёма матерью любых лекарственных средств.

Отказ от кормления из здоровой груди при мастите.

ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

Искусственным называют вскармливание детей грудного возраста заменителями грудного молока - специальными смесями, приготовленными чаще всего из коровьего молока.

В настоящее время при искусственном и смешанном вскармливании рекомендуется использование адаптированных молочных смесей, максимально приближенных по составу к грудному молоку. Предварительная обработка коровьего молока для получения адаптированных смесей направлена в первую очередь на снижение содержания в нём белка. В смесях по сравнению с необработанным коровьим молоком увеличено количество незаменимых жирных кислот, витаминов, микроэлементов. Пищевая ценность адаптированных смесей приближается к женскому молоку, поэтому правила вскармливания ими близки к таковым при кормлении грудью (тот же расчёт по энер- гетической ценности, то же количество кормлений в сутки, те же сроки введения прикорма).

Молочные смеси подразделяются на «начальные» или «стартовые», предназначенные для вскармливания детей первых 4-6 мес жизни и «последующие» - для детей 2-го полугодия жизни. Существуют также смеси, которые могут использоваться на протяжении всего 1-го года жизни ребёнка.

Лечебные смеси

В последние годы появились смеси для лечебного питания. Основа их может быть разной - молоко, соя, гидролизаты белка. Их условно можно разделить на профилактические, лечебно-профилактические и лечебные.

Профилактические смеси применяют при лёгких формах пищевой аллергии. К ним относят смеси на козьем молоке, которое в значи-

тельной степени сходно с коровьим, но отличается по антигенной структуре. При отсутствии эффекта от смесей на козьем молоке или при их недоступности используют адаптированные кисломолочные смеси, которыми рекомендуют заменять не более 50% суточного объёма пищи. Кисломолочные смеси обладают меньшим аллергизирующим действием (по сравнению с пресными смесями), кроме того, они оказывают антиинфекционное действие, нормализуют моторику кишечника и стул ребёнка. Тем не менее кисломолочные продукты раздражают слизистую ЖКТ, поэтому в первые дни жизни, особенно у недоношенных, они могут вызывать эзофагит и усиливать срыгивания. Если ребёнку с пищевой аллергией 50% суточного объёма пищи заменили адаптированными кисломолочными смесями, то оставшиеся 50% лучше давать в виде физиологических пресных молочных смесей. При недостаточном эффекте от такого вида вскармливания можно перевести ребёнка временно только на кисломолочные продукты. При использовании кисломолочных смесей происходит частичное удаление белка коровьего молока из рациона ребёнка. Однако при более выраженной пищевой аллергии этого недостаточно. В этих ситуациях применяют лечебно-профилактические смеси. К ним относят безмолочные смеси на основе соевого белка (соевые смеси), а также специальные продукты на основе гидролизата молочного белка с низкой (частичной) степенью гидролиза. Несмотря на то что соевые смеси используют более 60 лет и каких-либо неблагоприятных последствий от их применения не зарегистрировано, следует учитывать, что соевый белок - растительный. Между тем на долю белков животного происхождения у детей первого года жизни должно приходиться не менее 90% от их общего количества. В настоящее время соевые смеси назначают не ранее 5-6 мес. По всей видимости, при пищевой аллергии и отсутствии эффекта от кисломолочных смесей лучше сразу переходить к смесям на основе гидролизата белка со слабой степенью гидролиза. При приёме этих смесей положительная динамика при среднетяжёлых формах пищевой аллергии наступает у 90% детей уже через 2-3 нед от начала их применения. Нередко рекомендуют использовать эти смеси длительно, не менее 3-6, иногда до 9 мес, тем не менее с учётом низкого содержания в них цельного животного белка целесообразно постепенно, но как можно раньше переходить на кисломолочные, а в дальнейшем и пресные физиологические смеси. Смеси с частичным гидролизом белка можно применять также для профилактики пищевой аллергии при переводе на смешанное или искусственное вскармливание детей из группы высокого риска с отягощённым аллергическим анамнезом.

При тяжёлых формах пищевой аллергии и отсутствии эффекта от применения вышеназванных смесей следует использовать смеси на основе высокой степени гидролиза (т.е. полного расщепления) белка. Эффект от них наступает, как правило, очень быстро, так как они практически лишены аллергенных свойств. В то же время в этих смесях практически нет цельного белка, длительное отсутствие которого у грудного ребёнка может привести к запаздыванию развития нервной системы. Они имеют горьковатый вкус, и некоторые дети отказываются от их приёма. Кроме того, отсутствие аллергенов в смесях на основе высокой степени гидролиза белка препятствует формированию пищевой толерантности у ребёнка, что не способствует снижению сенсибилизации и в дальнейшем. Наконец, они очень дороги. Поэтому после исчезновения симптомов заболевания нужно постепенно переводить ребёнка на лечебно-профилактические, затем профилактические и, наконец, физиологические смеси.

Ошибки при искусственном вскармливании

Слишком частые изменения в пище (замена одной смеси на другую).

Перевод ребёнка на другую смесь при малейшем ухудшении стула.

Назначение кисломолочных смесей в большом количестве, особенно недоношенным в первые дни жизни.

Перевод на лечебные (соевые, на основе гидролизата белка) смеси при незначительных проявлениях аллергии.

СМЕШАННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

При недостаточности молока у матери вводят докорм теми же молочными смесями, что и при искусственном вскармливании. Сначала ребёнку дают грудь и только после полного её опорожнения докармливают смесью. С целью сохранения лактации ребёнка прикладывают к груди чаще. Чередование кормлений грудью и смесями нежелательно, так как это приводит к снижению лактации и затруднению переваривания продуктов коровьего молока. Вводить докорм рекомендуют через соску с небольшим отверстием, так как при свободном поступлении докорма из бутылочки ребёнок может отказаться от груди. Как и при искусственном вскармливании, потребность ребёнка в калориях, белках, жирах, углеводах, сроки введения прикорма зависят от вида молочных смесей, используемых при докорме.

Питание детей старше года

У детей после 1 года увеличивается ёмкость желудка, активно функционируют все слюнные железы, развивается жевательный аппарат.

К 2 годам появляются коренные зубы, что позволяет вводить в рацион ребёнка пищу, требующую пережёвывания. Процесс жевания сложен, и не все дети сразу привыкают к твёрдой пище кусочками и хоро- шо жуют, особенно те из них, кто на первом году длительно получал очень жидкую пищу. Для того чтобы приучить ребёнка к процессу жевания, следует постепенно и последовательно включать в его рацион всё более густые блюда. Дифференцировка тканей печени и поджелудочной железы в раннем возрасте ещё не закончена, что требует должного подбора продуктов и их соответствующей кулинарной обработки. В возрасте от 1 до 1,5 лет пищу готовят в протёртом виде, затем постепенно включают блюда с более густой консистенцией. Блюда промышленного изготовления предпочтительнее.

Потребность в белках с возрастом изменяется. Количество белков для детей в возрасте от 1 года до 3 лет должно составлять 3,5- 4 г/кг/сут, от 12 до 15 лет - 2-2,5 г/кг/сут. Отклонения в ту или иную сторону неблагоприятно отражаются на состоянии ребёнка. Недостаток белков в пище приводит к задержке физического и психического развития, снижению иммунитета, нарушению эритропоэза. Избыточное поступление белков с пищей приводит к напряжён- ной работе пищеварительного тракта, повышает интенсивность процессов обмена, увеличивает нагрузку на почки.

Дети нуждаются не только в оптимальном количестве, но и в качественной полноценности белков, поэтому в сбалансированных пищевых рационах необходимо использовать различный по аминокислотному составу белок животного и растительного происхождения. Количество животных белков в пище у детей от 1 до 3 лет должно составлять 75%, от 7 лет и старше - 50%. Широко используют мясо и мясные продукты, которые содержат полноценные белки и жиры, в основном те же сорта, что и у грудных детей (свинина, мясо птицы, кролика, конина). При отсутствии аллергических реакций - телятина, говядина. Детям до 3 лет рекомендуют нежирные сорта рыб - треска, хек, судак, морской окунь.

Жиры покрывают около 40-50% всей энергетической потребности, из них не менее 10-15% должно приходиться на долю растительных жиров, так как жиры, образующиеся в организме из углеводов и белков, как и животный жир, поступающий с пищей, состоят преимущественно из насыщенных жирных кислот. Полиненасыщенные жирные кислоты необходимы для созревания и функционирования центральной нервной системы, повышения иммунитета.

Углеводы выполняют в основном энергетические, в меньшей степени пластические функции. Ими обеспечивается около 55% энергетических затрат.

Для детского питания незаменимы молоко и молочные продукты. На втором году жизни вместо цельного коровьего молока целесооб- разно использовать частично адаптированные молочные смеси или специальное детское молоко, обогащённое витаминами и микроэлементами. Необходимое суточное количество молочных продуктов для детей 1-3 лет - 600 мл, в более старшем возрасте - 500 мл. К молочным продуктам с высоким содержанием белка относят творог и сыр. Детям до 1,5-2 лет сыр лучше давать в протёртом виде.

В набор продуктов для детского питания необходимо включать широкий ассортимент круп (гречневую, рисовую, кукурузную, овсяную, манную). Целесообразно сочетание гречневой крупы (ядрицы) с молоком, так как при этом аминокислотный состав оптимален.

Добавление сахара ко многим видам пищи улучшает её вкус. Сахар - источник углеводов. Однако избыток сахара вреден для детей. Из сладостей лучше рекомендовать варенье, мармелад, печенье, мёд.

Овощи, фрукты, зелень имеют особое значение в питании детей. Большинство плодов и овощей содержит мало белка и незаменимых аминокислот, но при их употреблении значительно лучше усваиваются белки других продуктов. Например, усвояемость белка мяса, хлеба, круп без овощей составляет 70%, а при использовании последних -

85%.

Потребность ребёнка в минеральных веществах и витаминах обычно бывает удовлетворена пищевыми продуктами, если их ассортимент достаточно разнообразен. Вегетарианство, особенно строгое, т.е. с исключением молочных продуктов, заметно ухудшает состав микроэлементов.

Режим питания детей старше года

До 1,5 лет ребёнок питается 4-5 раз в день, а после этого - 4 раза в день. Для сохранения аппетита и лучшего усвоения необходимо соблюдать определённые часы приёма пищи. В промежутках между ними ребёнка не следует подкармливать, особенно сладостями. Если он не может дождаться установленного времени кормления, можно дать несладкие сорта свежих фруктов и овощей. Детям с пониженным аппетитом за 10-15 мин до еды можно выпить 1/4-1/2 стакана простой воды комнатной температуры. Она обладает выраженным сокогонным эффектом.

Важно правильно распределить пищевой рацион по энергетической ценности, учитывая, с одной стороны, необходимую длительность насыщения, с другой - допустимую нагрузку на ЖКТ. В каждое корм-

ление необходимо включать энергетически ценные продукты (яйцо, творог, сыр или мясо), а также содержащие балластные вещества блюда из круп и овощей (табл. 3-3).

У детей дошкольного возраста завтрак должен содержать 25% суточной энергетической ценности и состоять из каши, сваренной на молоке, яйца или сыра, хлеба с маслом, чая или кофе с молоком. Такой завтрак обеспечивает необходимую длительность чувства насыщения, сравнительно лёгкое усвоение и появление аппетита ко времени следующего приёма пищи. На обед приходится 35% суточной энергетической потребности. Рекомендуют супы, мясо или рыбу с гарниром. На ужин и полдник (40% энергетической потребности) включают овощные блюда, творог, молоко, печёные изделия.

Таблица 3-3. Примерное меню для детей от 1 года до 3 лет

Для детей школьного возраста режим питания изменяют с учётом повышенной затраты энергии в первую половину дня. Именно у этих детей наиболее заметны нарушения пищевого статуса - дефицит животных белков, полиненасыщенных жирных кислот, большинства микроэлементов на фоне избыточного поступления животных жиров. Школьники едят мало свежих овощей, фруктов, молочных продуктов (менее 50% нормы). В это же время у детей и подростков в периоде

ускоренного роста и полового созревания повышается потребность организма в основных пищевых ингредиентах. Недостаток белков и микроэлементов приводит к снижению иммунитета, дефициту массы тела, низкорослости, отставанию в учёбе. Дети должны получать дополнительный горячий завтрак в школе. Энергетическую ценность их пищевого рациона в течение дня распределяют следующим образом: первый завтрак - 25%, второй - 20%, обед - 35%, ужин - 20%.

Важную роль в становлении лактации у родившей женщины играет время первого прикладывания ребенка к груди, которое в настоящее время рекомендуется осуществлять сразу же после рождения, непосредственно в родильном зале в первые 30-60 минут после родов с учетом состояния новорожденного и роженицы. Раннее прикладывание к груди положительно сказывается на состоянии и матери и ребенка, ускоряет начало выработки молока, увеличивает его продукцию. Важно подчеркнуть, что первые порции материнского молока (молозиво) содержат значительные количества иммуноглобулинов и других защитных факторов, в связи с чем их поступление в организм ребенка обеспечивает повышение устойчивости младенца к инфекциям и другим неблагоприятным внешним факторам, с которыми он сталкивается сразу же после рождения.

Другим ключевым фактором обеспечения полноценной лактации является режим свободного вскармливания новорожденного, при котором дети сами устанавливают интервалы между кормлениями, что может быть достигнуто при совместном пребывании матери и ребенка в одной палате.

В настоящее время следует признать существенно большую эффективность "свободного" вскармливания или, иначе, вскармливания по "требованию ребенка", под которым понимают прикладывание ребенка к груди столько раз и в такое время, в какое требует ребенок, включая ночные часы. Частота кормления зависит от активности рефлекса новорожденного и массы тела при рождении. Новорожденный ребенок может "требовать" от 8-10 до 12 и более прикладываний к груди за сутки. Длительность кормления может составлять 20 минут и более. К концу первого месяца жизни частота кормлений обычно снижается (до 7-8 раз), а длительность кормления уменьшается. Ночные кормления при свободном вскармливании новорожденных детей не исключаются: от ночных кормлений ребенок должен отказаться сам. Свободное грудное вскармливание способствует становлению оптимальной лактации и установлению тесного психоэмоционального контакта между матерью и ребенком, что очень важно для правильного эмоционального и нервно-психического развития младенца.

Важное значение имеет правильная техника кормления грудью. В первые дни после рождения можно кормить детей в одно кормление одной грудью. После "прихода" молока можно кормить ребенка каждое кормление из обеих грудей, так чтобы кормление заканчивалось из той груди, с которой начиналось кормление.

Кормить следует в удобной для матери позе, в спокойной обстановке. Наиболее удобное положение сидя так, чтобы ребенок находился в вертикальном положении (профилактика попадания воздуха в желудок малыша). В ночное время и при невозможности кормить малыша сидя, можно кормить лежа на боку. Желательно, чтобы при кормлении ребенок имел возможность максимально тесно контактировать с матерью (контакт "кожа к коже", "глаза в глаза"). При таком тесном контакте происходит не только формирование привязанности ребенка к матери, но и дополнительная гормональная стимуляция лактации, что особенно важно как при ее становлении в первые дни и недели после родов, так и при временном уменьшении лактации в связи с так называемыми лактационными кризами.

Естественное вскармливание - это такой вид вскармливания, при котором ребёнок до 6 месяцев получает только материнское молоко.

Различают 3 вида материнского молока.

1. Молозиво - это клейкая густая жидкость жёлтого цвета,
появляется после рождения ребёнка и выделяется до 4 - 5 дня.

2. Переходное молоко вырабатывается с 4 - 5 дня жизни и до 2 - 3
недель имеет промежуточный состав между молозивом и
зрелым молоком.

3. Зрелое молоко вырабатывается с 2 - 3 недели жизни ребёнка и
имеет полное биологическое сходство с организмом ребёнка.

Состав грудного молока (смотри 10 плюсов грудного молока).

Преимущества естественного вскармливания:

1. Грудное молоко содержит все необходимые ингредиенты в оптимальных соотношениях Б:Ж:У=1:3:6

2. В коровьем молоке больше белка, но он грубодисперсный (казеин), поэтому трудно расщепляется и усваивается, а белок грудного молока мелкодисперсный, практически не требует ферментов для расщепления и соответственно очень хорошо усваивается, поэтому значительно реже у грудничков развиваются аллергические реакции

3. Белки женского молока содержат все необходимые аминокислоты

4. Женское молоко содержит защитные антитела против различных инфекций

5. Содержит значительно больше ненасыщенных жирных кислот, повышающих сопротивляемость к инфекциям

6. Больше молочного сахара (лактозы), способствующего развитию мозга, нормализации микрофлоры кишечника

7. Меньше минеральных солей по сравнению с составом коровьего молока (соли перегружают почки, способствуют в дальнейшем развитию гипертонии)

8. Оптимальное количество витаминов, микроэлементов, ферментов

9. Грудное молоко стерильно (ниже риск развития кишечных инфекций)

10. Содержит лецитин, способствующий размножению клеток мозга

11. На искусственном вскармливании закрепляется повышенная потребность в пище – риск ожирения в более старшем возрасте.

12. Физическое (биологическое созревание и старение) и половое развитие быстрее у искусственников, а психическое наоборот (интеллект, дарование - для их реализации необходимо вскармливание грудью не менее 6 месяцев)

13. Ребенок накапливает (депонирует) в подкожно-жировой клетчатке лучше компоненты грудного молока и потом использует их в течение нескольких лет (для работы мозга)

14. Сосание способствует правильной артикуляции, правильному формированию челюстно-лицевого черепа. У грудничков реже нарушения речи.

До сих пор огромное количество нутриентов грудного молока не расшифровано (например, таурин нужен для развития мозга, формирования сетчатки глаза, в коровьем молоке его нет т.к. телятам не нужно ходить в школу).

Невозможно создать полноценного заменителя женского молока еще и потому, что в зависимости от возраста ребенка состав женского молока меняется, отражая изменяющиеся потребности растущего организма, и вскармливание донорским молоком все равно будет не естественным, а псевдоестественным.

Преимущества раннего, в течение первых 30 минут после рождения, прикладывания к груди:

Для матери:

1.Способствует быстрому сокращению матки, снижая риск кровотечения, и быстрому восстановлению сил;

2.Стимулирует длительную лактацию;

3.Снижает риск развития мастита

4.Ранний контакт стимулирует чувство материнства.

Для ребёнка:

1.Способствует формированию нормальной микрофлоры кишечника

2.Формируется надежная иммунологическая защита (на вторые сутки жизни ребенка число антител в молоке матери уменьшается в 2 раза)

3.Стимуляция сосательного рефлекса

4.Тесный психологический и эмоциональный контакт с матерью в первые часы после перенесенного стресса - рождения

Правила первого прикладывания к груди.

Первый раз ребёнка выкладывают на живот матери голеньким и накрывают стерильной простыней ещё до окончания пульсации пуповины (если позволяет состояние здоровья ребёнка и матери)

Малоэффективно прикладывание к груди или создание кожного контакта через 2 – 3 часа.

1. Правильный режим дня: сон не менее 8 часов в сутки, дневной сон 1,5 – 2 часа, прогулки на свежем воздухе, умеренные физические нагрузки, положительный эмоциональный настрой, избегание стрессовых ситуаций

2. Количество жидкости в рационе увеличивается примерно на 1 литр

3. Калорийность суточного рациона должна быть увеличена на 50% по сравнению с рационом некормящей женщины данного возраста. Ежедневно необходимы мясо и (или) рыба, молочные продукты (творог, сыр), витамины. Питание 4-5 раз в сутки (столько раз, сколько кормит ребенка), небольшими порциями, для стимуляции выработки молока за 10-15 минут до кормления выпить стакан чая с молоком и с сыром.

4. Воздерживаться от приема продуктов, изменяющих запах и вкус молока (свежий лук, чеснок)

5. Никаких лекарств до консультации с врачом

6. Не злоупотреблять газообразующими (огурцы, виноград), послабляющими (слива, свекла) и закрепляющими (орехи, груша), аллергизирующими (клубника, ананас, красная рыба, яйца, мед) и тонизирующими (крепкий чай, кофе, шоколад) продуктами

7. Длительность, полноценность лактации значительно зависят от анамнеза вскармливания самой женщины.

Правила кормления грудью:

1. Обмыть грудь под проточной водой, убрать длинные волосы

2. Принять удобное положение – сидя, лежа на боку

3. Проследить за тем, чтобы ребенок находился в комфортных условиях, и его ничто не отвлекало от процесса кормления (чистый, сухой, тепло одетый)

4. Убедиться, что носовое дыхание ребенка свободное (при необходимости удалить корочки из носа)

5. Следить, чтобы при сосании ребёнок захватывал не только сосок, но и околососковый кружок и чтобы он не упирался носом в молочную железу

6. При жадном сосании и (или) активном вытекании молока струей периодически держать ребенка вертикально несколько минут, а затем вновь прикладывать к груди

7. При вялом сосании, засыпании ребенка во время кормления будить его (гладить щечку, щекотать пяточки)

8. Продолжительность первых кормлений обычно составляет 30-40 минут (это период формирования лактации), затем в среднем занимает 20 минут (в первые 5 минут кормления ребенок высасывает 50% объема молока)

9. Если количества молока в одной молочной железе недостаточно для удовлетворения потребностей ребенка, то его прикладывают к другой, а в следующее кормление меняют последовательность

10. После кормление ребенка необходимо подержать 3-5 минут вертикально для профилактики срыгивания

11. Обмыть молочную железу

В настоящее время для новорожденного ребенка и детей первых месяцев жизни рекомендуется свободное кормление – ребенка прикладывают к груди по первому знаку или требованию (до 12-16 раз в сутки). Это делается потому, что в первые недели после рождения идет процесс приспособления организма кормящей матери к потребностям ребенка и частое прикладывание решает проблему голода ребенка и стимулирует лактацию у матери. До 3-4 суток жизни ребенка молочные железы выделяют крайне мало молока, но оно содержит большое количество белка и жира, чтобы хоть как-то удовлетворить потребности ребенка. Такое молоко называется молозиво. Затем постепенно лактация увеличивается и состав молока (переходное) приближается к составу зрелого: белка – около 2,5 г, жира – в среднем 3 г, углеводов – 7 г. Состав молока кормящей женщины очень индивидуален и вариабелен, зависит и от качества и кратности ее питания, эмоционального состояния, наследственных особенностей лактации. Никто не знает нормы молока. Для каждой пары «мать – ребёнок» она индивидуальна (в «конечном» молоке жира до 17%, поэтому невозможно подсчитать). Вся коррекция питания должна идти через материнское молоко (питание кормящей женщины)

Затруднения при вскармливании грудью:

Со стороны ребенка :

1. Ринит с нарушением носового дыхания (отсасывание секрета, удаление корочек из носа, использование сосудосуживающих капель перед кормлением)

2. Молочница (кандидозный стоматит) – обработка слизистой полости рта 2% раствором питьевой соды после каждого кормления

3. Отсутствие сосательного рефлекса (недоношенный ребенок) – кормление с ложечки или через зонд

Со стороны матери

1. Плоский, втянутый сосок (используются специальные накладки, чтобы облегчить ребенку захват)

2. Потертости и трещины соска (правильное прикладывание к груди, чтобы ребенок давил на ареолу, а не тянул сосок, специальные мази – бипантен)

3. Застой молока – правильное кормление и сцеживание молока, использование молокоотсоса

4. Гипогалактия

Гипогалактия – снижение лактации, очень частая в настоящее время проблема кормящих женщин.

Возможные признаки развития гипогалактии:

1. Ребенок стал беспокойным, плохо спит, не выдерживает интервал между кормлениями

2. Снизился суточный диурез (стал реже мочиться)

3. Низкие весовые прибавки, плоская весовая кривая

4. Субъективное ощущение «пустой» молочной железы у женщины

Диагностика гипогалактиии – проведение контрольного кормления, когда ребенок взвешивается до прикладывания к груди и после, разница в весе сравнивается с нормой питания, полученной для данного ребенка по формуле

Профилактика и лечение гипогалактии :

1. Пропаганда грудного вскармливание, психотерапия

2. Профилактика трещин и мастита

3. Соблюдение режима питания и режима дня, поддержка других членов семьи

4. Отвар крапивы (20 гр.сухих листьев на литр кипятка, настоять 45 минут и пить по 1 ст.л. 3 раза в день), плоды аниса, укропа, душицы, лактогонные сборы трав

5. Медикаментозые средства: витамины «Е», «А», «РР», «С», гендевит, аевит, пренатале, матерна, сухие пивные дрожжи, апилак, микродозы йода

6. Более частые прикладывания к груди, прикладывание к обеим грудям за одно кормление

Кварцевые облучения, УВЧ, массаж, иглорефлексотерапия

Смешанное вскармливание.

Смешанное вскармливание

Смешанное вскармливание - это такой вид вскармливания, при котором ребёнок получает грудное молоко и докорм в виде молочные смесей.

Эффективность смешанного вскармливания зависит от грудного молока в суточном рационе ребёнка:

Если количество материнского молока составляет половину суточного
рациона(2/3, 3/4) , то эффективность смешанного вскармливания
приближается к естественному;

Если количество материнского молока составляет менее половины
суточного рациона(1/3, 1/4), то эффективность смешанного
вскармливания приближается к искусственному;

Добавки.

Добавки - это дозированные блюда, которые включают в рацион как источники витаминов, минеральных веществ, микроэлементов и как дополнительные источники основных ингредиентов (белков, жиров, углеводов).

Различают такие витаминные и белковые добавки, как :

1. Фруктовые соки (пюре) - яблочный, из белой черешни, из белой смородины, абрикосовый, персиковый, грушевый, сливовый (даны в порядке предпочтения). Начинают вводить в рацион с капель, постепенно увеличивая количество до 40-60 мл. Желательно чтобы первые соки ребенка были натуральными и свежими (домашнего приготовления)

2. Творог (кальцинированный) так же желателен домашнего приготовления - на 200 мл молока в момент закипания добавляется 1-2 столовые ложки СаСl 2 , затем откидывается на марлю, или молочной кухни, специального детского питания. Начинают вводить в рацион с крупинок и доводят до 40 грамм в сутки

С 1992 г. в российскую практику естественного вскармливания внедряют десять принципов успешного естественного вскармливания, разработанные ВОЗ и ЦНИСЕФ.

1. Строго придерживаться установленных правил грудного вскармливании и регулярно доводить эти правила до сведения медперсонала и рожениц.

2. Обучать медицинский персонал необходимым навыкам профессионального консультирования по правилам грудного вскармливания.

3. Информировать всех беременных женщин о преимуществах и технике грудного вскармливания.

4. Помогать матерям начать грудное вскармливание в течение первого получаса после родов.

5. Показывать матерям, как кормить грудью и как сохранить лактацию, если матери временно отделены от своих детей.

6. Не давать новорожденным никакой другой пищи или питья, кроме грудного молока, за исключением случаев, обусловленных Медицинскими показаниями.

7. Обеспечить круглосуточное нахождение матери и новорожденного в одной палате.

8. Поощрять грудное вскармливание по требованию младенца, а не по расписанию.

9. Не давать новорожденным, находящимся на грудном вскармливании, никаких успокаивающих средств и устройств, имитирующих материнскую грудь (соски, пустышки).

10. Поощрять организацию групп поддержки грудного вскармливания и направлять матерей в эти группы после выписки из роддома.

Общепринятой является практика раннего прикладывания ребенка к груди. Не имея существенного питательного значения вследствие малой продукции молозива в это время, раннее прикладывание к груди обеспечивает становление иммунологической защиты новорожденного, снижение его заболеваемости. Это также обеспечивает стимуляцию у матери лактогенеза, его успешность, правильность течения послеродового периода, индуцирует психологические связи матери и ребенка.

В начале кормления грудью решающее значение для успешного кормления имеет положение ребенка у груди и полнота захвата ореолы соска. В первые дни после родов мать кормит ребенка в положении лежа на боку. Ребенка кладут так, чтобы ему было удобно захватить сосок. При этом мать помогает ему, слегка приподнимая грудь, придерживая ее между большим и остальными пальцами и направляя так, чтобы ребенок захватил не только сосок, но и часть ореолы. Верхняя часть груди отдавливается книзу, чтобы она не закрывала нос ребенка и не мешала ему дышать.

По мере улучшения состояния родильница может кормить ребенка сидя, поставив ногу на низкую скамейку.

Молочные железы при кормлении необходимо чередовать для того, чтобы они полностью опорожнялись. Остатки молока следует сцеживать. Только при недостаточном количестве молока в одной молочной железе кормят из обеих. При этом ко второй прикладывают только после полного опорожнения первой. В последующее кормление ребенка вначале прикладывают ко второй и, только если есть необходимость, к первой. Правила последовательного прикладывания необходимо соблюдать, так как первые порции молока высасываются легче, чем последующие. Ребенок быстро привыкает к недосасыванию , что вызывает застой молока и уменьшение лактации.

Частота прикладывания ребенка к молочной железе вначале может быть большой, так как это стимулирует лактацию. По мере увеличения продукции молока частоту прикладывания ребенка к молочной железе уменьшают и упорядочивают. Детей первых 3 месяцев жизни кормят через каждые 3 ч с 6-часовым перерывом. В период от 3 до 5 месяцев число кормлений - шесть раз в день, т. е. через каждые 3,5 ч с 6,5-часовым перерывом, а после 5 месяцев - пять раз через каждые 4 ч с 8-часовым ночным перерывом. Если ребенок не выдерживает ночной интервал, рекомендуется его кормление и ночью. У каждого ребенка вырабатывается свой график кормления, при котором возможны те или иные отклонения, заставляющие или увеличить, или уменьшить интервалы между кормлениями, сдвиг ночного интервала в ту или иную сторону. Но в целом следует придерживаться описанных рекомендаций, так как пищевой режим - основа формирования стойкого пищевого рефлекса, стимуляции деятельности желудочно-кишечного тракта. Беспорядочные кормления понижают аппетит ребенка, он мало высасывает молока.

Здоровый ребенок высасывает из груди за первые 5 мин около 50% необходимого молока. Поэтому каждое кормление составляет от 15 до 20 мин, а у новорожденного - до 30 мин.

Количество молока, необходимое ребенку, значительно колеблется. В практических целях используют ориентировочные методы подсчета. В одних формулах более или менее учитывают индивидуальные особенности ребенка, в других - не учитывают.

Для новорожденных детей в возрасте до 7-8 дней чаще используют следующие формулы расчета суточного количества молока.

Формула Зайцевой:

V (в мл) = 2% массы тела новорожденного ребенка * n, где n - число дней жизни ребенка;

Формула Финкильштейна:

V (мл/сут) = n * 70 (или 80),

где n - число дней жизни ребенка; 70 - множитель при массе новорожденного, равной или менее 3200 г; 80 - множитель при массе новорожденного более 3200 г.

В родильных домах часто используют более упрощенную формулу

V (объем одного кормления, мл) = 10n, где n - число дней жизни ребенка.

Для определения необходимого ребенку объема молока в сутки используют следующий расчет в зависимости от массы его тела:

в возрасте от 2 до 6 недель количество необходимого молока составляет 1/5 массы тела; от 6 недель до 4 месяцев - 1/6; от 4 до 6 месяцев - 1/7.

Физиологическая энергетическая потребность на 1 кг массы тела у детей до 1 года составляет, ккал в сутки:

в I четверть года - 115; во II четверть - 115; в III четверть - 110; в IV четверть - 100.

Исходя из физиологической энергетической потребности можно рассчитать объем молока (V), необходимый ребенку, по формуле:

V = (П*m*1000)/700,

где П - потребность в ккал на 1 кг; m - масса тела ребенка, кг; 1000 - объем молока, необходимый ребенку после 6 месяцев жизни, мл; 700 - калорийность 1 л женского молока, ккал.

Зная общий суточный объем женского молока и число кормлений, можно рассчитать потребность на одно кормление.

Противопоказания к естественному вскармливанию ребенка

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к естественному вскармливанию ребенка как со стороны матери, так и со стороны ребенка.

Абсолютными противопоказаниями к первому прикладыванию ребенка к груди являются тяжелые формы перинатального поражения ЦНС (нарушения мозгового кровообращения, кровоизлияния), синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром). Таких детей кормят сцеженным молоком. При гемолитической болезни новорожденных кормят сцеженным донорским молоком. Глубоко недоношенных детей при отсутствии глотательного и сосательного рефлексов кормят через зонд сцеженным молоком.

Абсолютными противопоказаниями к вскармливанию ребенка молоком являются врожденные заболевания : галактоземия, фенилкетонурия, болезнь «моча с запахом кленового сиропа».

Не рекомендуется кормить ребенка грудью, если мать страдает заболеванием в стадии декомпенсации (заболевания почек, сердца, крови, базедова болезнь и др.), злокачественными новообразованиями, острым психическим расстройством. В таких случаях рекомендуется кормить детей донорским молоком.

Многие заболевания матери являются относительными противопоказаниями к кормлению грудью, чаще всего они временные.

При острых формах туберкулеза с бацилловыделением у матери, при сифилисе с заражением матери на 6-7 месяце беременности, при особо опасных инфекциях (оспа, сибирская язва) ребенка не кормят молоком матери. При кори и ветряной оспе у матери ребенка можно кормить грудью при условии введения ему Y-глобулина.

При тифах, хроническом гепатите, дизентерии, сальмонеллезе, ВИЧ-инфекции ребенка кормят сцеженным стерилизованным материнским молоком. При ОРВИ, ангинах, бронхите, пневмонии естественное кормление ребенка прерывают лишь на время острого периода заболевания матери. В таком случае молоко сцеживают и дают ребенку. После улучшения состояния матери ребенка вновь начинают прикладывать к груди при ограничении времени контакта и использовании матерью маски.

Противопоказанием к кормлению ребенка грудным молоком является использование матерью лекарственных средств, выделяемых с молоком. Перечень таких препаратов весьма широк. Современная фармацевтическая промышленность обязательно указывает противопоказания к назначению того или иного препарата кормящим матерям.

Затруднения при естественном вскармливании

Основные затруднения при естественном вскармливании могут быть со стороны как матери, так и ребенка. Наиболее частое затруднение - замедленное появление молока. Срок появления адекватного лактопоэза (3-5-й день) может увеличиться до 15-20-го дня от родов. Такие состояния трудно дифференцировать с первичной гипогалактией и семейной алактией. На практике все случаи недостаточного образования молока относят к отсроченному галактопоэзу и принимают меры к его ускоренному формированию. Для этого применяют частое (до 12 раз) кормление ребенка с докормом донорским молоком. По мере увеличения молокоотдачи докорм уменьшают и нормализуют режим кормления.

Наоборот, при бурном нарастании лактопоэза возможно нагрубание молочных желез, развитие лактостаза, мастита. В этих случаях перед кормлением для ослабления напряжения молочных желез и лучшего захватывания ребенком соска рекомендуется сцедить некоторое количество молока и после кормления как можно полнее сцедить остатки молока.

При неправильной форме сосков (малые, инфантильные, плоские, втянутые) используют в начале кормления накладку, а затем ребенок сам приспосабливается сосать грудь.

Ссадины и трещины сосков появляются в первую неделю лактации, вызывают резкую болезненность у матери при кормлении ребенка; при их инфицировании может возникнуть мастит. Причины появления ссадин и трещин сосков различны: аномалии сосков, травматизация их при кормлении, несоблюдение гигиенических норм. В этих случаях ребенка кормят через насадку, применяют дезинфицирующие, способствующие эпителизации средства (мази с витамином А, сок каланхоэ или подорожника, растворы и мази с фурацилином, антибиотиками, анаболическими гормонами). Профилактика заключается в гигиеническом уходе за молочной железой, правильном прикладывании ребенка к груди, ненасильственном отнятии от груди.

При избыточном лактопоэзе, во-первых, рекомендуют прикладывать ребенка в одно кормление к обеим грудям до полного насыщения, во-вторых, производят неполное сцеживание оставшегося молока для сохранения остаточного молока. Последнее является естественным механизмом снижения молокопродукции.

Мастит - воспаление молочной железы - развивается обычно на фоне нагрубания молочных желез, например на фоне лактостаза, или в связи с инфицированием трещин и ссадин сосков. Мастит может быть асептическим и гнойным. Профилактика заключается прежде всего в соблюдении правил личной гигиены женщины при прикладывании ребенка к груди, предотвращении лактостаза, ссадин и трещин сосков.

Лечебные мероприятия заключаются в более частом прикладывании ребенка к груди и последующем полном сцеживании остатков молока. При признаках инфицирования назначают антибактериальную терапию. При признаках инфицированности самого молока (появление гноя, высев микроорганизмов) к груди ребенка не прикладывают, но кормят стерилизованным сцеженным молоком.

Галакторея - самопроизвольное выделение молока из груди во время кормления другой грудью или истечение молока из обеих грудей в перерывах между кормлениями.

В этих случаях применяют меры защиты кожи от постоянного раздражения выделяющимся молоком (повязки из впитывающего материала, частая их смена, лигнин и мази).

Частым затруднением при естественном вскармливании является гипогалактия - пониженная секреторная способность молочных желез. Ее надо отличать от замедленного появления молока, нарушений вскармливания (нарушения питания матери, «ленивые» сосуны), временных уменьшений молокоотдачи - лактазионные кризы. Существуют объективные признаки нехватки молока. Главным из них является динамика нарастания массы.

Различают первичную и вторичную гипогалактию. Первичная гипогалактия вызывается органическими причинами (незрелость молочных желез, нейроэндокринные нарушения, соматические заболевания матери). При вторичной гипогалактии имеют значение нарушения в организации техники естественного вскармливания (поздние первоприкладывания, излишне жестокий режим питания, «вялые» или «ленивые» сосуны, неопытность или необученность матери и др.), нерациональный режим и питание матери, психологические факторы, заболевания.

Для профилактики гипогалактии любой формы первостепенное значение имеет устранение причин, ее вызвавших. При вторичной форме гипогалактии важны первичное обучение матери правилам естественного вскармливания, санитарно-просветительская работа медицинского персонала.

Для налаживания достаточной выработки молока рекомендуют более частое прикладывание ребенка к груди (до 8-10 раз в сутки) с последующим сцеживанием остатков молока. Только когда уже исчерпаны все средства по восстановлению лактации, рекомендуют докорм ребенка донорским молоком или искусственной смесью, но не раньше 7-го дня от начала всех мероприятий.

Затруднения грудного вскармливания со стороны ребенка встречаются при таких аномалиях развития, как незаращение верхней губы и твердого неба, прогнатизм. Обычно эти дети приспосабливаются к сосанию груди либо их кормят с ложечки или через зонд. Временные затруднения при кормлении грудью могут быть связаны с молочницей, короткой уздечкой языка, насморком.

В некоторых случаях может наблюдаться временная лактазная недостаточность, при этом у ребенка, получающего материнское молоко, имеет место учащение стула жидкой консистенции при хорошей прибавке в массе тела. К 1 - 2 месяцам происходит созревание дисахаридазной активности и диспепсические симптомы исчезают.

При врожденной лактазной недостаточности приходится переводить детей на безлактозные смеси.

Затруднения при кормлении ребенка грудью могут быть связаны со слабой сосательной активностью детей («ленивые» сосуны). Это бывает прежде всего у недоношенных, «незрелых» детей, перенесших родовую травму. В некоторых родильных домах продолжают давать новорожденным 5%-й раствор глюкозы для питья. В последующем это может привести к затруднениям при естественном вскармливании.

Во всех этих случаях важно не допустить снижения лактопоэза. Ребенка докармливают сцеженным молоком или не дают засыпать при кормлении, продолжительность кормления не должна превышать 30 минут; ребенка прикладывают к обеим грудям. После кормления остатки молока сцеживают.

Коррекция питания при естественном вскармливании

При нормально протекающей беременности и рациональном питании кормящей женщины коррекция питания ребенка весьма дискутабельна.

При естественном вскармливании возможен недостаток витаминов К, D, кальция, железа и фтора. Дефицит витамина К в первые дни жизни возникает вследствие низкого его содержания в женском молоке или по причине малого потребления молока. Поэтому новорожденным детям, находящимся на естественном вскармливании, однократно парентерально вводят витамин К. В осенне-зимний период, когда уменьшена солнечная инсоляция, с целью профилактики рахита детям дают витамин Б в дозе 200- 400 МЕ в день. В весенне-летний период витамин Э не дают.

Часто у детей 1-го года жизни обнаруживают отрицательный баланс кальция. При ежедневной потребности в кальции 0,4-0,6 г ребенок усваивает из женского молока всего 0,2-0,25 г. Поэтому недостающее его количество рекомендуют вводить в виде глюконата или глицерофосфата кальция, начиная со 2-го месяца жизни.

В течение первого года жизни ребенок должен усвоить около 200 мг железа. В литре женского молока его содержится всего 0,25 мг. Внутриутробно депонированное железо утилизируется уже к 4-5 месяцам внеутробной жизни. Поэтому приблизительно с третьего месяца новорожденным детям, находящимся на естественном вскармливании, рекомендуют вводить препараты железа из расчета 10 мг восстановленного железа.

Рекомендации по ранней коррекции естественного вскармливания водорастворимыми витаминами и минеральными веществами или овощными и фруктовыми соками в настоящее время не находят широкой поддержки нутрициологов. Большинство из них рекомендуют такую коррекцию осуществлять через питание или лечение кормящей матери. Тем не менее, даже в последних руководствах по питанию рекомендуют вводить сок, но не ранее третьего месяца жизни, и постепенно. Общее количество сока рассчитывают в мл: 10*n, где n - возраст ребенка в месяцах. Овощные соки дают до еды, фруктовые - после еды. Начинают давать вначале осветленные соки, затем соки с мякотью, а с четвертого месяца - протертые фрукты, как свежеприготовленные, так и консервированные для детского питания. Не рекомендуют смешивать в один прием разные соки.

При правильно организованном естественном вскармливании дети, как правило, не нуждаются в белковой коррекции.

Прикорм при естественном вскармливании

Женское молоко обеспечивает правильное развитие ребенка до 5-6 месяцев (до срока удвоения массы тела при рождении). С 6 месяцев до 1-го года ребенок получает около 1000 мл молока, что не покрывает высокие энергетические и пластические нужды. Поэтому возникает необходимость дополнительно вводить в питание необходимые ингредиенты пищи, повышать ее энергетическую ценность. Этим требованиям удовлетворяет более густая, чем молоко, пища.

Кроме того, возраст 5-6 месяцев характеризуется определенной зрелостью ферментативного аппарата желудочно-кишечного тракта ребенка. У некоторых детей, получающих только грудное молоко, появляются признаки недостаточности питания в виде голодного беспокойства, вялости, замедления или уплощения «весовой кривости».

К этому времени ребенок нуждается в дополнительном введении минеральных веществ, витаминов, источниками которых являются продукты растительного происхождения.

С прикормом вводятся также балластные вещества в виде клетчатки, пептинов, которые необходимы для правильной работы желудочно-кишечного тракта.

Прикорм приучает ребенка к новым видам пищи и постепенно подготавливает его к отнятию от груди.

Прикорм вводят постепенно, начиная с малых количеств (3-5 чайных ложек) перед основным кормлением грудным молоком. В течение недели количество прикорма доводят до полного объема одного кормления. Вторая неделя отводится на адаптацию к этому виду пищи. Переход к новому виду прикорма начинают только после того, как ребенок привыкнет к предыдущему.

Консистенция прикорма вначале должна быть гомогенной, не вызывающей затруднения при глотании. Постепенно пища становится более густой и ее начинают давать с ложечки, приучая ребенка к жеванию.

Первым блюдом прикорма может быть овощное пюре или каши, но при всех равных условиях лучше начинать прикорм с овощного пюре. Во-первых, это связано с тем, что у большинства детей после приема сладкого блюда снижается аппетит; во-вторых, овощное пюре целесообразно давать детям с пограничными состояниями (недоношенность, экссудативный диатез, анемия, рахит и др.), так как оно в меньшей мере, чем каши, обладает аллергизирующими свойствами, содержит богатый набор витаминов и минеральных веществ.

При введении прикорма следят за стулом ребенка, поведением, состоянием кожных покровов. Овощное пюре вначале дают, в основном, картофельное. Постепенно доля картофеля в нем уменьшается до 1/3 за счет введения других овощей: моркови, капусты кочанной, цветной, кабачка, тыквы, зелени (петрушки, укропа, шпината и др.). Многие овощи и фрукты, содержащие каротин и каратиноиды, у некоторых детей вызывают появление пищевой аллергии в виде сыпей, поносов. Поэтому их ассортимент должен быть индивидуальным.

Каши, вначале 5%-е, готовят на овощном отваре пополам с молоком, затем переходят на 8-10%-е уже на цельном молоке. Начинают обычно с рисовой каши, затем включают гречневую и овсяную. Манная каша наименее ценная, так как, во-первых, содержит много глиадина, во-вторых, крахмал пшеницы (из которой делается манка) дети усваивают хуже по сравнению с вышеперечисленными.

На введение первого прикорма уходит 3-4 недели. Затем вводят второй прикорм (до полной замены им грудного молока). С 6-6,5 месяцев ребенок получает в сутки два кормления в виде прикорма и три раза молоко матери. Целесообразно постепенно формировать второй завтрак в виде кормления кашей. Пюре обычно дают в обед.

Начиная с 5-5,5 месяцев в прикорм добавляют 3-5 г сливочного масла или до 5 г в сутки растительного. В это же время (не раньше) целесообразно начинать вводить в прикорм желток яйца, начиная с малых доз и доводя до цельного к 6-6,5 месяцев 2-3 раза в неделю.

С 6,5-7 месяцев начинают приучать ребенка к мясному блюду прикорма, давая вначале мясной бульон (до 50 мл), а к 7-7,5 месяцев мясной фарш (до 30 г). Второй прикорм получается в виде обеда, состоящего из бульона, овощного пюре с мясным фаршем и фруктового пюре.

С 8 месяцев ребенку заменяют еще одно грудное кормление. Вместо него дают протертый творог (30-50 г) с молоком или кефиром.

Таким образом, с 9 до 12 месяцев ребенок получает три раза в сутки прикорм и два раза кормление молоком матери (утром и вечером).

С 9-10 месяцев кроме мясного прикорма 1-2 раза в неделю вводят рыбный прикорм, вначале в виде бульона, а затем фарша.

Блюда прикорма постоянно разнообразят. Мясной фарш с 10 месяцев заменяют фрикадельками, а с 12 месяцев - паровой котлетой. С 8-10 месяцев начинают давать сухари из белого хлеба, простое печенье, которые размачивают в молоке или бульоне. Основное требование к мясу - оно не должно быть жирным, а рыба не должна быть костлявой. Комбинация отдельных блюд прикорма должна способствовать их лучшему усвоению и опорожнению кишечника. Поэтому нерационально давать в одно кормление два плотных или два жидких основных блюда. Кашу дают не более одного раза в сутки как наиболее калорийное блюдо.

Существует большой ассортимент консервированных продуктов для детского питания, которые также можно с успехом использовать при различных видах прикорма. Здесь нужно прежде всего помнить о возрастном соответствии данного продукта. Всегда следует поверять органолептические свойства этого продукта или блюда.

При соблюдении правил введения прикорма отнятие от груди происходит постепенно и безболезненно. Общемировая тенденция в настоящее время дает установку на максимальную длительность сохранения естественного вскармливания, пока ребенок сам от него не откажется. Отечественные педиатры рекомендуют отлучать детей от груди к одному году.

Так как большинство детей к 10-11 месяцам отказываются от утреннего кормления, его заменяют цельным коровьим молоком. Затем и вечернее кормление заменяют цельным коровьим молоком с печеньем. Постепенная отмена кормления грудью ведет к угнетению эндокринной и секреторной деятельности молочной железы и спонтанному прекращению лактации. Для уменьшения лактации ограничивают прием жидкости, перевязывают молочные железы или носят стягивающий бандаж.